V dnešnom svete, kde sa neustále stretávame s rôznymi formami zdravotnej starostlivosti, je dôležité vedieť, ako postupovať pri žiadosti o príspevok od nezmluvného partnera. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na túto problematiku, pričom zohľadňuje rôzne aspekty a situácie, s ktorými sa môžete stretnúť.
Prečo navštíviť nezmluvného lekára?
Hoci majú zdravotné poisťovne zazmluvnených viac ako 90 % lekárov, môže sa stať, že niektorý v zozname chýba. V takýchto prípadoch sa môže stať, že potrebujete navštíviť lekára, ktorý s vašou poisťovňou nemá zmluvu. Aby ste sa vyhli dlhej čakacej dobe alebo v situácii, keď vo vašom regióne nie je dostupný zmluvný lekár, môžu poisťovne v niektorých prípadoch preplatiť ošetrenie u nezmluvného lekára. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napríklad keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.
Výška príspevku a na čo si ho môžete uplatniť
Zdravotné poisťovne vám vedia vrátiť až 80 % z obvyklej ceny za ošetrenie u nezmluvného lekára. Táto suma zodpovedá cene, ktorú by poisťovňa zaplatila zmluvnému lekárovi za dané vyšetrenie. Príspevok môže dosiahnuť maximálne sumu, ktorú ste u lekára skutočne zaplatili.
Najčastejšie poisťovne preplácajú nasledovné výkony:
- Operácia s implantáciou očných šošoviek pri sivom zákale
- Odstránenie znamienok na koži štandardnou chirurgickou metódou
- Výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti zo zdravotných dôvodov
- Operácia očných viečok zo zdravotných dôvodov
- Vyšetrenie na očnej ambulancii
Existujú však aj výkony, na ktoré príspevok nie je možné uplatniť:
- Liečba onychomykózy (pleseň nechtov) laserom
- Estetické výkony
- Liečba rázovou vlnou na rehabilitácii alebo fyzioterapii
- Zdravotná starostlivosť, ktorá nie je povolená pre danú odbornosť ambulancie
- Podológia (komplexná starostlivosť o nohy)
Špecifické podmienky a postupy poisťovní
Každá zdravotná poisťovňa má svoje vlastné kritériá a postupy pre poskytovanie príspevkov. Je dôležité oboznámiť sa s podmienkami tej vašej.
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.
Dôvera poskytne príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Tieto kritériá sa vzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa v odbore stomatológia/zubné lekárstvo, v špecializačných odboroch čeľustná ortopédia alebo maxilofaciálna chirurgia (+ jednodňová ambulantná zdravotná starostlivosť). Dôvera udeľuje predchádzajúci súhlas s poskytnutím príspevku na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, ak sú splnené všetky podmienky.
Dôvera neposkytne príspevok napríklad v prípade, ak poskytovateľ odmietol uzavrieť zmluvu s Dôverou, alebo ak s poskytovateľom, ktorý zdravotnú starostlivosť poskytol, bol ukončený zmluvný vzťah. Ďalej sa príspevok neposkytne, ak má poistenec trvalý pobyt v okrese, v ktorom má Dôvera naplnenú verejnú minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Aby Dôvera poskytla príspevok, musia byť splnené viaceré podmienky: poskytovateľ musí mať oprávnenie a pridelený číselný kód od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS); poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere, nesmie byť v zozname dlžníkov a musí si plniť oznamovacie povinnosti. Príspevok sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ. Žiadosť musí byť na plánovanú zdravotnú starostlivosť indikovanú zo zdravotných dôvodov, ktorá patrí do rozsahu úhrady z verejného zdravotného poistenia.
Poistenec je povinný podať žiadosť spolu s dokladmi o zaplatení do 30 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Doklad o zaplatení musí obsahovať údaj o poskytnutom zdravotnom výkone a lokalitu (napr. číslo ošetreného zuba). Ak tieto údaje doklad neobsahuje, je potrebné doplniť lekársku správu alebo výmenný lístok. V prípade úhrady na účet je potrebné predložiť faktúru a potvrdenie úhrady bankovým prevodom. Dôvera akceptuje iba pokladničný doklad s QR kódom.
Union zdravotná poisťovňa, a. s.
UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti. Poskytne príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom na území Slovenskej republiky, len ak má poskytovateľ vydané oprávnenie a pridelený číselný kód z ÚDZS. Neschváli žiadosť, ak poskytovateľ vykazuje netransparentné správanie alebo ak s ním UNION ZP ukončila zmluvný vzťah.
Nárok na príspevok má poistenec s platným poistným vzťahom v UNION ZP, ktorý nie je evidovaný v zozname dlžníkov. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ. Príspevok sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť indikovanú zo zdravotných dôvodov, ktorá patrí do rozsahu úhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi danej odbornej špecializácie.
Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť, maximálne však do sumy uhradenej poistencom. V prípade ústavnej starostlivosti alebo pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti je maximálna suma príspevku 800,00 € za kalendárny rok. Pri jednodňovej zdravotnej starostlivosti je maximálna suma príspevku 400,00 € za kalendárny rok.
Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti. Po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti je povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní. Doklad o zaplatení musí obsahovať názov výkonu. UNION ZP akceptuje iba pokladničný doklad s QR kódom alebo faktúru s potvrdením úhrady bankovým prevodom.
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje príspevky v špecifických prípadoch. V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva žiadosť na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PZS). Povinnými prílohami sú originál faktúry, potvrdenie o úhrade, podrobné údaje o oprave a záručné podmienky. Nárok na príspevok nevzniká na spotrebný materiál (batérie), opravu mechanického poškodenia alebo ak je prístroj v záručnej dobe. Žiadať je možné najneskôr do konca prvého kvartálu nasledujúceho kalendárneho roka.
VšZP tiež umožňuje úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, pričom celková suma spoluúčasti alebo doplatku za lieky na jeden mesiac alebo za rok pre jedného poistenca je maximálne 200 eur. Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov alebo jeho zákonný zástupca predkladá namiesto žiadosti len potvrdenie o úhrade s výkazom výkonov potvrdeným lekárom.
Potrebné doklady k žiadosti
Pre úspešné vybavenie žiadosti o príspevok je nevyhnutné predložiť kompletnú a správnu dokumentáciu. Medzi základné doklady patria:
- Doklad o zaplatení s uvedením kódu výkonu a počtu realizovaných výkonov. Pokladničný doklad musí obsahovať QR kód.
- Výmenný lístok od obvodného lekára s odporúčaním daného vyšetrenia (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, kožné vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).
- Kópia lekárskej správy.
- Kópia lekárskeho predpisu (pri predpise liekov) alebo lekárskeho poukazu (pri predpise zdravotnej pomôcky).
- V prípade úhrady prevodom na bankový účet je potrebná faktúra a potvrdenie úhrady bankovým prevodom.
Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu, vrátane názvu zdravotného výkonu. Ak doklad neobsahuje dostatočné údaje, je potrebné ho doplniť lekárskou správou alebo výmenným lístkom.
Proces podania žiadosti a vyplatenie príspevku
Žiadosť o príspevok je potrebné doručiť poisťovni najneskôr do 10 pracovných dní pred plánovaným termínom zákroku alebo ošetrenia. V prípade Dôvery je lehota na podanie žiadosti s dokladmi o zaplatení 30 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia.
Po doručení kompletnej dokumentácie poisťovňa žiadosť posúdi. Ak budú splnené všetky podmienky, peniaze vám budú zaslané najneskôr do 30 pracovných dní od získania kompletnej dokumentácie (v prípade Dôvery do 35 pracovných dní, v prípade Union ZP do 30 pracovných dní od doloženia dokladu o úhrade a kompletnej dokumentácie). V prípade neúplnej žiadosti vás poisťovňa vyzve na doplnenie údajov, čím sa predĺži lehota na spracovanie.
Dôležité je si uvedomiť, že doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení.
V prípade, ak Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku neudelí, poistenec nájde informáciu o dôvodoch v Elektronickej pobočke.