Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s dekubitom: Prevencia a manažment

Dekubitálne vredy, známe aj ako preležaniny, predstavujú závažný problém v zdravotníctve, najmä u imobilných, starších pacientov so zhoršeným zdravotným stavom. Sú to defekty kože a podkožných štruktúr, ktoré vznikajú v dôsledku trenia a priameho tlaku podložky na predisponované časti tela.

Najkritickejšími, tzv. predilekčnými lokalizáciami, kde tlak tela a protitlak podložky pôsobí nad kostnými prominenciami s tenkou podkožnou tukovou vrstvou, sú sakrálna oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochantermi a vonkajšie členky. Až 95 % dekubitov vzniká práve v týchto oblastiach. Okrem toho sa môžu objaviť aj v oblasti spánkových kostí, uší, lícnych kostí, sánky, nosa, ramena, malíčka a palca, a na ďalších miestach tela s malou tukovou vrstvou.

Vznik a štádiá dekubitov

Dekubity vznikajú v dôsledku pôsobenia patologického tlaku na predilekčné miesta v tkanivách. Pri nadmernom a dlhotrvajúcom tlaku v mieste kontaktu tela s podložkou dôjde ku spomaleniu až k zástave cirkulácie krvi v kapilárach, čo vedie k postupnému odumieraniu buniek v tkanivách. Vznik dekubitov ešte podporí chybná manipulácia s ležiacim pacientom pôsobením trenia a strižných síl.

Hojenie dekubitov (preležanín) často komplikuje prítomnosť nekrózy a bakteriálnej kolonizácie, ktorá sa môže rozvinúť do infekcie. Mortalita u pacientov s dekubitálnym vredom je štyrikrát vyššia než u rovnakej skupiny pacientov bez vredu.

Štádiá dekubitov:

• 1. stupeň: Ostro ohraničené sčervenanie (prekrvenie) kože, ktoré pri vitropresii pretrváva. Prvým príznakom, ktorý netreba podceňovať, je erytém - začervenanie pokožky. Pacient si môže sťažovať na bolestivosť miesta, pálenie alebo mravenčenie.
• 2. stupeň: Pľuzgiere, po ich prasknutí vidieť spodné vrstvy pokožky, utváranie ložiskovej nekrózy.
• 3. stupeň: Nekrotické ložiská sa začínajú ohraničovať - tmavofialové až čierne. V najťažších štádiách preležanín môže dekubit zasahovať aj kĺbové spojenie, telové dutiny alebo kosti. Pri dekubitoch 3. a 4. stupňa vzniká nebezpečenstvo septických komplikácií.
• 4. stupeň: Pokračujúce prehlbovanie dekubitu s postihnutím svalov, šliach, kostí a kĺbov.

Faktory ovplyvňujúce tvorbu dekubitov

Tvorbu dekubitov ovplyvňuje 6 kľúčových faktorov:

1. Vlhkosť: Zvyšuje maceráciu kože a náchylnosť na poškodenie.
2. Hygiena: Nedostatočná hygiena prispieva k podráždeniu kože a rozvoju infekcií.
3. Výživa: Nedostatok bielkovín, vitamínov a minerálov znižuje regeneračnú schopnosť kože a jej odolnosť. Výživa pomáha pri udržiavaní vláčnej pokožky, zabezpečuje vyváženosť živín, vitamínov, minerálov a stopových prvkov. Strava má byť zdravá a rozmanitá. Rovnako pomáha imunite bojovať proti infekcii a skracuje dobu potrebnú na vyliečenie vzniknutých rán.
4. Telesná teplota: Zvýšená teplota môže zhoršiť prekrvenie tkanív.
5. Anémia: Znížený prísun kyslíka do tkanív v dôsledku anémie zvyšuje riziko ischemických zmien.
6. Mobilita: Imobilita je hlavným rizikovým faktorom, pretože obmedzuje prirodzené zmeny polohy, ktoré znižujú tlak na kožu.

Na základe týchto údajov možno identifikovať vysoko rizikových pacientov a zamerať sa najmä na prevenciu, ktorá je podstatne menej náročná ako liečba už vzniknutého dekubitu.

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť

Ošetrovateľstvo je multidisciplinárny vedný odbor, v ktorého centre je pacient. Sestra sa snaží o prinavrátenie zdravia poskytovaním kvalitnej, efektívnej a bezpečnej ošetrovateľskej starostlivosti a svojimi intervenciami pomáha predchádzať zhoršeniu zdravotného stavu. Keďže pracuje ako člen tímu, často sa jej kompetencie prelínajú s inými odbormi.

Prvým krokom liečby je posúdenie zdravotného stavu pacienta s dôrazom na výskyt nežiaducich zmien na koži. Ďalej je snahou eliminovať patologický tlak až do úplného zhojenia tkaniva. Samotné liečenie rany potom zahŕňa chirurgické ošetrenie, vlhkú terapiu a boj proti infekcii.

Prevencia dekubitov

Prevencia dekubitov a polohovanie - cieľom prevencie je zníženie tlaku, ktorým zabránime pôsobeniu vonkajších mechanických vplyvov (trenie). Dôležitá je tiež hygiena a normalizácia celkového stavu pacienta.

• Polohovanie: Rizikových pacientov je nutné polohovať po dvoch hodinách (chrbát - pravý bok - chrbát - ľavý bok). Moderné metódy polohovania využívajú možnosti odľahčovania pomocou uhla 30 °. Pre väčší komfort aj pocit bezpečia je vhodné používať polohovacie pomôcky. Nevyhnutnou súčasťou liečby je redukcia pôsobenia tlaku správnym a pravidelným polohovaním. Pri polohovaní je vhodné venovať zvláštnu pozornosť eliminácii záťaže piet pri ľahu na chrbte a členkov a vnútorných strán kolien pri ľahu na boku.
• Antidekubitné pomôcky: Vhodné je použitie podložiek zo studených pien a pasívnych či aktívnych (predovšetkým u ťažších prípadov) antidekubitných matracov. Na prevenciu do postelí aj invalidného vozíka či kresla sa používajú antidekubitárne matrace a sedacie vankúše.
• Hygiena a starostlivosť o kožu: Dôležitá je čistá koža, masírovanie tela, aby sa zlepšilo prekrvenie. Zdravotnícky personál by mal pri manipulácii s pacientom používať podložku určenú k posunu na lôžku, aby sa vyhol strižným silám a treniu. Savý vankúšik rýchlo a spoľahlivo čistí rany.
• Výživa: Ku zlepšeniu stavu pacienta významne prispieva podávanie vhodných nutričných doplnkov, a to predovšetkým v prípadoch, kedy pacient nekonzumuje dostatočné množstvo potravy, alebo je v jeho strave nutné zvýšiť hladinu bielkovín a albumínu.

Polohovanie patrí k základným a veľmi účinným preventívnym opatreniam proti vzniku preležanín.

Rehabilitačné ošetrovateľstvo

Jednou z kompetencií sestry je zabezpečiť mobilizáciu osoby a ošetrovateľskú rehabilitáciu a podieľať sa na prevencii porúch z imobility. V rehabilitačnom ošetrovateľstve ide o aktívne ošetrovanie chorých, keď sestra všetkými možnými prostriedkami v rámci svojich kompetencií bráni vzniku sekundárnych zmien, komplikácií a pomáha skráteniu pacientovho návratu do samostatného života. Vykonáva preventívne opatrenia a tým predchádza zhoršeniu zdravotného stavu.

Základným rysom je úzka spolupráca s fyzioterapeutom alebo ergoterapeutom a účelná deľba práce. K dosahovaniu čo najoptimálnejších výsledkov je práca sestry a fyzioterapeuta nadväzujúca a vzájomne doplňujúca. Fyzioterapeut cielene pracuje na zlepšení mobility, sebaobsluhy a funkčných schopností pacienta. Sestra tieto dosiahnuté schopnosti v rámci rehabilitačného ošetrovania udržuje až k celkovému zlepšeniu pacientovho stavu.

Sestra poskytuje základnú ošetrovateľskú rehabilitačnú starostlivosť, na ktorú potom nadväzuje fyzioterapeut so svojou odbornou špecializovanou starostlivosťou. Tento typ ošetrovateľstva sa uplatňuje najmä v dlhodobej starostlivosti o chorých, v ADOS a hospicoch. Rehabilitačné ošetrovateľstvo si vyžaduje aktívny typ sestry ochotnej spolupracovať s celým tímom, ale hlavne s pacientom s cieľom mu polepšiť. Vhodne zvolená komunikácia a trpezlivosť zvyšuje šance na získanie pacientovej spolupráce. Výhodou sestry je, že je k dispozícii 24 hodín v rámci jedného oddelenia a vie sa pacientovi v tomto čase naplno venovať.

Prostriedky rehabilitačného ošetrovateľstva:

• Polohovanie: Polohovanie je súbor polôh, ktoré majú preventívny, liečebný a úľavový význam. Pacient musí byť v posteli uložený tak, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobej nehybnosti (prevencia imobilizačného syndrómu, preležaniny, stuhnutie kĺbov, skrátenie svalov a šliach, atrofie svalstva...). Polohovanie zmierňuje bolesť, umožňuje odľahčenie určitých častí tela od tlaku, trenia, zabraňuje sekundárnym zmenám na koži. Každá zmena polohy sa zapíše do polohovacieho plánu.
• Pasívne pohyby: Realizuje sestra počas manipulácie s imobilným pacientom počas polohovania a najmä hygieny. Pasívne pohyby môže vykonávať aj prístroj, napr. motodlaha.
• Mobilizácia a vertikalizácia: K aktívnym ošetrovateľským kompetenciám patrí mobilizácia a vertikalizácia pacienta, alebo ako ho dostať z postele, čo najskôr ale efektívne a bezpečne. Na začiatok imobilného pacienta posadzujeme na chvíľu zopárkrát v priebehu dňa podľa stavu pacienta. Je potrebné si uvedomiť, že ak pacient dlhodobo ležal, môže dôjsť k tlakovej dekompenzácií a k mdlobám. Pre ležiaceho pacienta je posadzovanie intenzívny zážitok a treba zvoliť vhodnú komunikáciu a ak už pride k dekompenzácii, tak pacienta uložiť späť na posteľ a počkať kým sa stav upraví. Keď je zvládnutá posadzovacia fáza, staviame pacienta pomaly na nohy, nacvičujeme presuny z postele na vozík a späť. Po nabratí sily a odvahy v stoji sa môžu realizovať prvé kroky.
• Nácvik sebaobslužných činností: Nácvik sebaobslužných činností alebo aktivít denného života ako hygiena, obliekanie, vyzliekanie, stolovanie, jednoduchá toaleta na posteli pomáha pacientovi v získavaní nezávislosti od ošetrujúceho personálu. Sestra sa podieľa najmä vhodnou komunikáciou, trpezlivým prístupom a voľbou vhodných pomôcok.
• Dychová gymnastika: Realizuje hlavne fyzioterapeut, tzv. respiračná fyzioterapia.
• Ďalšie metódy: V rámci oddelenia sestry zapínajú motodlahy pre pacientov po náhradách kolenných a bedrových kĺbov, podávajú kryoterapiu a podávajú plynové injekcie a bioptron. Špecializovaná sestra sa venuje amputovaným pacientom, učí ich, ako sa starať o kýpeť a tvarovať ho do protézy, poskytuje im psychologickú oporu a samozrejme ich učí cvičenia, ktoré by mali opakovať následne doma. Rieši s nimi aj celú nasledujúcu starostlivosť na oddelení.

Dlhodobá ošetrovateľská starostlivosť a meranie kvality

V slovenských zariadeniach dlhodobej starostlivosti (LTC) sú čoraz častejšie umiestnené osoby s významným rizikom zhoršenia zdravotného stavu - rizikoví seniori s ranami, dekubitmi, podvyživení, ohrození infekciou, rozvojom kontraktúr atď. Dôvodom je stúpajúci vek, demografický vývoj, pribúdanie seniorov vo fáze imobility, nesebestačnosti, s početnými vážnymi ochoreniami.

Približne 30 % seniorov je indikovaných pre dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť. Ide o krehkých a úplne závislých seniorov. Medzi faktory krehkosti patrí veľmi vysoký vek, pokles mobility, dizabilita, slabé fyzické zdravie, multisystémové zhoršenie, či pokles kognitívnych funkcií. Úplne závislý senior potrebuje celodennú starostlivosť, pomoc rodiny a opatrovateľa.

Stabilizácia a zlepšenie kvality života rizikových seniorov predpokladá realizáciu celého radu aktivít, v prvom rade k zvládnutiu akútnych, život ohrozujúcich rizík, liečby rán, zlepšenia stavu nutrície. Tieto a mnohé ďalšie intervencie je potrebné dennodenne plánovať, realizovať, hodnotiť ich efekt. Ošetrovateľstvo je zamerané predovšetkým na zdravie a plní funkciu prevencie vzniku chorôb a ochrany zdravia. Sestry sa svojou činnosťou, konkrétnymi ošetrovateľskými intervenciami podieľajú na prevencii na všetkých jej úrovniach: primárnej, sekundárnej a terciárnej.

Manažment kvality a riadenie rizika destabilizácie

V niektorých zariadeniach je zavedený systém manažérstva kvality podľa ISO 9001:2006 a pracoviská pracujú v súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality (TQM), konkrétne modelu výnimočnosti EFQM. Jedným z kľúčových procesov je Komplexná zdravotná a sociálna starostlivosť. Cieľovým ukazovateľom výkonnosti procesu je zvládnutie rizika destabilizácie, s kritériom maximálne 20 prípadov zhoršenia zdravotného stavu za 6 mesiacov, ktoré ústi do hospitalizácie alebo smrti, a maximálne 2 prípady zhoršenia za týždeň.

Pri nedodržaní kritéria v prvej fáze prebieha doposúdenie, teda krížová kontrola sesterským pracoviskom. Prostredníctvom čeklistu sa spätne posúdi komplexná starostlivosť o zdravie pred zhoršením zdravotného stavu. Informácie zo spätnej analýzy výrazne prispievajú ku kontinuálnemu vývoju prístupov v rámci celého systému riadenia vo všetkých organizáciách. Na základe tejto analýzy vznikli a ďalej sa vyvíjajú desiatky inovácií v starostlivosti s dôrazom na prevenciu. K tomuto kritériu sa zároveň viaže návrh na tvorbu koncepcie posudzovania kvality poskytovateľov v prepojení na úspech v predchádzaní fatálnej destabilizácii.

Metodika hodnotenia kvality poskytovateľa v riadení ošetrovateľského rizika (NQRM)

Destabilizácie sa merajú od roku 2015 a v tomto čase sa tiež začala vyvíjať metodika k destabilizácii, ktorá sa postupne vyvíja a v súčasnosti obsahuje celý rad opatrení, ktoré odďaľujú predčasné úmrtie. Interná metodika podchytáva tie najproblémovejšie oblasti starostlivosti, slabé miesta, ktoré často v minulosti spôsobili destabilizáciu, pretože v praxi sa na ne zvyklo zabúdať, no zároveň definuje nové mechanizmy, ktoré pomáhajú účinne kompenzovať nedostatky celého systému zdravotnej starostlivosti. Ide predovšetkým o prácu sestier, ktoré dokážu zodpovednou, perfektne organizovanou starostlivosťou nezabudnúť na žiaden kľúčový aspekt starostlivosti 24 hodín denne.

Tabuľka: Metodika hodnotenia kvality poskytovateľa v riadení ošetrovateľského rizika NQRM

V súlade s PDCA cyklom bola metodika hodnotenia riadenia rizika prehodnotená a aktualizovaná. V novom meraní sa hodnotia iba fatálne destabilizácie, teda také zhoršenia, ktoré vyústia do smrti pacienta. Na druhej strane sa hodnotenia rozšírili o sledovanie počtu dní hospitalizácií v nemocnici a výskyt Lazarovského syndrómu. Tieto tri výsledky, hodnotené vždy vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie, môžu pomôcť merať a objektivizovať skutočný potenciál poskytovateľa poskytovať kvalitné služby bez podcenenia kľúčových aspektov starostlivosti.

Cieľom bolo objektivizovať merania tak, aby riadenie rizika destabilizácie bolo hodnotené vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie. Ktorákoľvek z týchto škál pacienta môže indikovať do skupiny rizikových z hľadiska fatálnej destabilizácie. Pacienti s najvyšším stupňom rizika tvoria v hodnotení osobitnú skupinu. Zvládnutie rizika destabilizácie je vždy hodnotené vo vzťahu k prítomnému riziku, platí priama úmera - vyššie riziko destabilizácie (rizikové skóre) pri rovnakej kvalite poskytovateľa predpokladá vyšší počet destabilizácií! Riziko destabilizácie sa u konkrétneho poskytovateľa ráta ako percento/pomer vysoko rizikových pacientov oproti celkovému počtu pacientov.

Rozšírenie kontextu hodnotenia a zameranie na kľúčové ciele

V rámci kritického posudzovania kvality starostlivosti je potrebné rozšíriť kontext hodnotenia a sústrediť sa na ciele, ktoré sú kľúčové. Navrhujeme v omnoho väčšej miere orientovať sa na ukazovateľ súvisiaci s úspešným oddialením predčasnej smrti. Na jednej strane, fatálnu destabilizáciu nemožno nepriznať, čo v prípade dekubitov býva nezriedkavý jav. Druhé dôležité východisko je to, že pacienti nemusia predčasne umierať iba v súvislosti s výskytom dekubitov.

Analýza všetkých faktorov zhoršenia poukazuje na celý rad možných príčinných súvislostí. Mnohé z nich priamo súvisia s nedostatočne nastavenými procesmi, podcenením dobrej organizácie všetkých činností, za ďalšími sa skrývajú defekty v komunikácii, informačných tokoch medzi jednotlivými prvkami v rámci komplexného zabezpečenia starostlivosti - fenomén chýbajúcej integrity starostlivosti o zdravie, javy presúvania zodpovednosti, nízka úroveň kontroly komplexnosti starostlivosti o zdravie, chýbanie zastrešujúceho prvku, ktorý zodpovedne zastreší celý zložitý komplex úkonov v prospech zdravia pacienta. Podceňujú sa aj psychosociálne riziká. To je len niekoľko z príčinných faktorov zbytočnej fatálnej destabilizácie. Prax dokazuje, že tieto faktory možno významne ovplyvniť bez výrazného navýšenia zdrojov.

Objektívne hodnotenie kvality

Včasné a kontinuálne poskytnutie zdravotnej starostlivosti v potrebnom rozsahu a forme môže mať priamy vplyv na kvalitu a dĺžku života dlhodobého pacienta. Praktické skúsenosti s meraním destabilizácie, vývojom prístupov na jej prevenciu, respektíve včasné podchytenie, v prevádzkovaných zariadeniach očakávane viedli k výraznému zníženiu počtu destabilizácií. S odstupom dvoch rokov sa pokúšame o ďalší rozvoj hodnotení s cieľom objektivizovať hodnotenie riadenia rizika destabilizácie.

Pôvodné počítanie destabilizácií bez ohľadu na skutočné spektrum rizikovosti ošetrovaných pacientov v zariadení po prehodnotení rozširujeme o vstupné individuálne hodnotenie rizika u každého pacienta/klienta a následnému prepočítavame objektívnu úspešnosť vo vzťahu k reálnemu riziku destabilizácie. Pri nastavovaní NQRM kritéria je potrebné byť realistický, no zároveň primerane kritický. Skúsenosť hovorí, že výnimočné je pod 5 %, výborné po 10 % z vysoko rizikových pacientov. Zvládnutie rizika destabilizácie, teda minimalizácia prípadov fatálnej destabilizácie/mortality a minimalizácia počtu dní hospitalizácií v nemocnici môžu byť kľúčovými ukazovateľmi kvality dlhodobej starostlivosti u poskytovateľov LTC.

Všeobecne uznávanou zásadou úspešného manažmentu je meranie oblastí, ktoré chceme zlepšovať, vyvíjať. Predpokladáme, že každé ambiciózne LTC pracovisko, ktoré bude meranie úspešnosti vyjadrené NQRM skóre realizovať, bude zároveň cieľavedome hľadať také spôsoby v organizácii práce, ktoré budú viesť k dosahovaniu výborných čísel. Vyhodnocovanie oddialenia predčasného úmrtia a počtu dní hospitalizácie, a tiež syndrómu Lazara, prináša v konečnom dôsledku profit všetkým zainteresovaným stranám. Kľúčovým úspechom je pacient v stabilizovanom stave, ktorý je pod trvalou kontrolou pozorného ošetrujúceho personálu. Ďalším žiaducim efektom je už spomínaný tlak na analýzy, kritické sebahodnotenie, rozvoj inovácií vnútri každej zapojenej organizácie.

V súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality sa zameriavame predovšetkým na výsledky, nie na procesy, činnosti ako také. Tu je veľký rozdiel oproti doterajšiemu vnímaniu kvality. Sme presvedčení, že štandardy kvality budú naďalej účinným nástrojom dosiahnutia vysokého stupňa kvality, orientácia na výsledky, však bude viesť každú organizáciu k motivácii štandardy korigovať, tvorivo prehodnocovať a v konečnom dôsledku prísne sledovať ich dodržiavanie v praxi, no zároveň vytvárať podmienky na ich používanie.

tags: #komplexna #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s