Slovenský systém zdravotnej starostlivosti prechádza neustálymi zmenami, ktoré sa dotýkajú tak poskytovateľov, ako aj pacientov. Medzi najnovšie patrí zmena v posudzovaní a ukončovaní práceneschopnosti (PN) a úpravy v dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. Tieto zmeny majú za cieľ zefektívniť systém, obmedziť jeho zneužívanie a zabezpečiť spravodlivejšie prerozdeľovanie zdrojov.
Od 1. januára 2025 došlo k významnej zmene v procese ukončovania dočasnej pracovnej neschopnosti (DPN), ktorá sa priamo dotýka nielen poistencov, ale aj ošetrujúcich lekárov. Právna úprava, ktorá túto zmenu priniesla, nadobudla účinnosť 1. januára 2025. Ide o zákon č. 360/2024 Z. z., ktorým sa okrem iného mení aj zákon o zdravotnej starostlivosti (zákon č. 576/2004 Z. z.).
Dôvodom prijatia tejto legislatívnej zmeny bola snaha posilniť kontrolné mechanizmy v oblasti dočasnej pracovnej neschopnosti. Zmena bola zavedená ako ochranný nástroj na zabezpečenie správnosti a oprávnenosti DPN. Súčasne má táto zmena prispieť k ochrane verejných finančných zdrojov, ktoré by inak boli zbytočne vynakladané na nemocenské dávky.
Ukončovanie PN posudkovými lekármi: Nová kompetencia a kontroverzie
Od začiatku tohto roka dostali posudkoví lekári Sociálnej poisťovne novú kompetenciu. Po novom môžu ukončiť neodôvodnenú práceneschopnosť (PN) v takzvaných prípadoch hodných zreteľa. Dovtedy mali posudkoví lekári len možnosť navrhnúť ošetrujúcemu lekárovi ukončenie péenky. Či to lekár nakoniec aj urobil, bolo len v jeho právomoci. Podľa novej legislatívnej úpravy môže posudkový lekár priamo ukončiť dočasnú PN.
Postavenie posudkového lekára
Postavenie posudkového lekára sa touto zmenou zásadne posilňuje. Kým doteraz mohol posudkový lekár Sociálnej poisťovne vykonávať len kontrolnú činnosť a na prípadné neoprávnené pokračovanie PN upozorňovať, od 1. januára 2025 môže ukončiť DPN. Zákon navyše jednoznačne stanovuje, že posudkový lekár môže pristúpiť k ukončeniu DPN len v prípadoch hodných osobitného zreteľa. Typicky ide o situácie, keď vznikne dôvodné podozrenie, že pracovná neschopnosť bola vystavená neoprávnene, napríklad „na požiadanie pacienta“, alebo ak jej trvanie nie je v súlade so skutočným zdravotným stavom poistenca.
Podľa vyjadrení Sociálnej poisťovne sa neočakáva, že by táto právomoc mala byť uplatňovaná plošne. V prvom rade musí posudkový lekár na základe výkonu svojej posudkovej činnosti vyhodnotiť zdravotný stav poistenca a dospieť k záveru, že ďalšie trvanie PN nie je opodstatnené. Hovorca Sociálnej poisťovne Martin Kontúr hovorí, že od začiatku roka posudkoví lekári ukončili už desiatky péeniek. „Za prvý kvartál tohto roku evidujeme 203 dočasných pracovných neschopností, ktoré boli ukončené posudkovým lekárom. Neočakávame však plošné využívanie tohto oprávnenia spôsobom, že by nahrádzali kompetencie ošetrujúcich lekárov, ktorí môžu ukončovať PN naďalej. V mnohých prípadoch lekár ukončí po konzultácii PN dobrovoľne a nie je potrebné aktívne využiť oprávnenie ukončiť ju posudkovým lekárom,“ vysvetľuje M. Kontúr.
Proces ukončenia PN posudkovým lekárom
Posudkový lekár nemá oprávnenie priamo zaznamenať ukončenie DPN do elektronickej zdravotnej knižky. Z tohto dôvodu zákon výslovne ukladá, že posudkový lekár musí ošetrujúceho lekára požiadať o vytvorenie elektronického záznamu. Táto žiadosť musí mať písomnú formu - iba vtedy vzniká ošetrujúcemu lekárovi povinnosť jej vyhovieť. Dôležité je tiež zdôrazniť, že táto povinnosť sa týka výlučne všeobecných lekárov, ktorí sú oprávnení uznávať a ukončovať dočasnú pracovnú neschopnosť.
Ak je péenka ukončená posudkovým lekárom, zaznamená sa to v informačnom systéme Sociálnej poisťovne. Avšak záznam o ukončení v elektronickej zdravotnej knižke musí urobiť ošetrujúci lekár daného pacienta. Lekár by ho o tom mal informovať ešte predtým, ako péenku oficiálne ukončí. To, že je péenka ukončená na základe objektívnych dôvodov, podľa M. Kontúra garantuje odbornosť lekárov Sociálnej poisťovne. „Odborný dohľad posudkových lekárov poskytuje garanciu, že dočasná pracovná neschopnosť bude uznávaná a ukončovaná na základe objektívnych a odborných kritérií, čo prispieva k celkovej efektivite a spravodlivosti systému. Náš zámer je eliminovať prípady neodôvodneného trvania dočasných pracovných neschopností a tým docieliť účelnejšie vynakladanie prostriedkov nemocenského poistenia.“
Obavy a kritika
Prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov Mária Lévyová upozorňuje, že posudkoví lekári by mali dávať pozor na to, aby diagnózy pacientov nepodceňovali a v prípade potreby sa poradili so špecialistom. Obáva sa, že pacient môže byť predčasne poslaný do práce bez dokončenia potrebných vyšetrení. Riaditeľ inštitútu INEKO Daniel Zachar zdôrazňuje, že by mal nastať proces v prospech pacienta, aby sa vedel domôcť svojich práv a aby neprišlo k podliečovaniu, ale aj k preliečovaniu a neefektívnemu vynakladaniu peňazí.
Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský kritizoval nové pravidlá ešte pred ich zavedením, pričom tvrdil, že systém pri ukončovaní dočasnej práceneschopnosti zlyháva a pacient sa nevie domôcť spravodlivosti, ak s rozhodnutím lekára nesúhlasí. Keď raz lekár rozhodne o ukončení PN, tak občan podľa R. Dobrovodského nemá odvolaciu inštitúciu, ktorá by to posúdila.
Ak poistenec nesúhlasí s rozhodnutím posudkového lekára o ukončení DPN, má možnosť podať odvolanie na Sociálnu poisťovňu. Toto odvolanie sa posudzuje ako odvolanie proti rozhodnutiu o zániku nároku na nemocenské.
Ministerstvo práce argumentovalo tým, že priemerná dĺžka PN na Slovensku je výrazne vyššia ako v Českej republike (46 dní vs. 30 dní) a existujú veľké rozdiely medzi okresmi na Slovensku (napr. Rožňava 28 dní vs. Kežmarok a Poprad 68 dní). Minister práce Erik Tomáš (Hlas-SD) uviedol: „O toľko chorejší ako Česi určite nie sme.“
Dôsledky a štatistiky
Podľa Sociálnej poisťovne novinka zabezpečuje spravodlivosť a integritu systému dočasnej PN, chráni verejné zdroje a zvyšuje dôveru v zdravotnícky systém. Za január a február klesol počet PN-iek medziročne o 11 až 15-tisíc, čo pripisujú legislatívnej zmene a kontrolnej činnosti posudkových lekárov.
Sociálna poisťovňa už dlhší čas na dávkach a najmä dôchodkoch vypláca výrazne viac, než koľko peňazí získa z odvodov. Rozdiel jej dopláca štát. Napríklad vlani štát do Sociálnej poisťovne poslal 2,75 miliardy eur. Poisťovňa chce deficit znížiť aj prijímaním opatrení, ktoré budú smerovať k znižovaniu výdavkov. Ako príklad ešte v marci tohto roka M. Kontúr pre Finsider spomenul nedávno prijatú legislatívnu zmenu, ktorá umožňuje posudkovým lekárom ukončovanie fiktívnych PN. Deficit Sociálnej poisťovne by sa mal skutočne v najbližších rokoch mierne znížiť. Jej rozpočet na roky 2025 až 2027 bol schválený koncom minulého roku. V tomto roku by mala zo štátneho rozpočtu dostať dodatočných 2,75 miliardy eur, v budúcom roku 2,7 miliardy eur a v roku 2027 to má byť 2,35 miliardy eur. Avšak poisťovňa tvrdí, že podľa prvého návrhu rozpočtu poisťovne na rok 2026 a rozpočtového výhľadu pre roky 2027 až 2028, o ktorom aktuálne rokuje s ministerstvom financií, bude dotovanie zo štátneho rozpočtu nižšie.
Dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a práva pacientov
Asociácia na ochranu práv pacientov pripomína, že ak má niekto pocit, že lekár zanedbal zdravotnú starostlivosť, má sa obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
Kompetencie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti a dodržiavaním práv pacientov. Verejný ochranca práv však tvrdí, že ÚDZS sa odmieta zaoberať podnetmi v oblasti predčasného ukončenia práceneschopnosti, pretože podľa neho vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti nie je liečebný ani diagnostický postup, ale administratívny úkon. Tieto prípady nemôže riešiť ani Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Podnet na prešetrenie je možné úradu zaslať prostredníctvom verejného portálu so zaručeným elektronickým podpisom alebo písomne na adresu pobočky úradu podľa miesta poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Na spísanie podnetu na prešetrenie je možné využiť aj PORTÁL PODNETOV ÚDZS. Úrad na základe podnetu vykoná dohľad u dotknutého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zistí, či postupoval v súlade s právnymi predpismi, či pacientovi poskytol všetky diagnostické a terapeutické výkony a zároveň, či počas dohliadaného obdobia správne viedol zdravotnú dokumentáciu. Pri vybavovaní podnetov sa úrad riadi zákonom č. 581/2004 Z. z. O výsledku dohľadu a so zistenými skutočnosťami je podávateľ podnetu písomne informovaný. Zároveň je podávateľ podnetu bezodkladne informovaný aj o samotnom začatí výkonu dohľadu, prípadnom odmietnutí podnetu alebo o zastavení výkonu dohľadu. Na prešetrenie podnetu, ktorý bol úradu doručený po 01.05.2021 má úrad zákonom stanovenú lehotu 9 mesiacov. Túto lehotu môže predseda úradu v prípadoch hodných osobitného zreteľa predĺžiť, avšak najviac o 3 mesiace. Lehota na ukončenie výkonu dohľadu začatého od 01.01.2023 neplynie v časovom intervale odo dňa vydania poverenia pre prizvanú osobu až do doručenia znaleckého posudku či odborného stanoviska vo veci. Každý prípad je osobitý a náročný na posúdenie, preto aj trvanie dohľadov je rôzne. Podnet občana - správnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti (formulár) nájdete v časti Formuláre, tlačivá alebo na Ústrednom portáli verejnej správy.
Elektronická práceneschopnosť (ePN)
Elektronická práceneschopnosť (ePN) priniesla revolúciu do systému potvrdzovania práceneschopnosti, no niekedy je potrebné riešiť aj situácie, kedy je potrebné už vystavené nemocenské dávky stornovať. Elektronická PN predstavuje moderný prístup k potvrdzovaniu práceneschopnosti, ktorý nahrádza pôvodné papierové tlačivá. Ak ochoriete, lekár vám vystaví ePN a informáciu o vašej práceneschopnosti odošle do Národného zdravotníckeho informačného systému (NZIS).
Výhody ePN
- Úspora času a byrokracie
- Automatizácia procesu
- Online kontrola
Povinnosti pacienta pri ePN
- Kontrola údajov v ePN
- Nahlásenie úrazu
- Nahlásenie zmeny adresy alebo čísla účtu
Dôvody pre stornovanie nemocenských dávok
- Neoprávnené poberanie dávky
- Porušenie liečebného režimu
- Ukončenie PN posudkovým lekárom
- Chyba v registrácii
Ako postupovať pri stornovaní nemocenských dávok?
- Kontaktovanie Sociálnej poisťovne
- Predloženie relevantných dokumentov
- Vyplnenie žiadosti
- Spolupráca so Sociálnou poisťovňou
Nemocenské dávky: Kto má nárok a ako sa vypočítavajú?
Nároky na nemocenské dávky sa líšia v závislosti od toho, či je pacient zamestnanec, SZČO, dobrovoľne poistená osoba alebo osoba v ochrannej lehote. Hlavným účelom dávky nemocenské je totiž náhrada príjmu v období, kedy poistenec nie je schopný pracovať. Nárok na dávku majú podnikatelia či zamestnanci bez ohľadu na to, ako dlho platia odvody. Jej výška je zhruba vo výške polovice hrubého zárobku či vymeriavacieho základu.
Výpočet nemocenského
Výška nemocenského sa vypočíta z vymeriavacieho základu. Nižšie uvádzame prehľad výpočtu pre rôzne skupiny poistencov:
| Kategória poistenca | Prvé 3 dni PN | 4. až 10. deň PN | Od 11. dňa PN |
|---|---|---|---|
| Zamestnanec | 25 % z vymeriavacieho základu (náhrada príjmu od zamestnávateľa) | 55 % z vymeriavacieho základu (náhrada príjmu od zamestnávateľa) | 55 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) |
| SZČO a dobrovoľne poistená osoba | 25 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) | 55 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) | 55 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) |
| Osoba v ochrannej lehote | 25 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) | 55 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) | 55 % z vymeriavacieho základu (nemocenské zo Sociálnej poisťovne) |
Liečebný režim počas PN a kontrola
Počas dočasnej pracovnej neschopnosti je nevyhnutné dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom a zdržiavať sa na adrese uvedenej v potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti. Lekár môže povoliť vychádzky, spravidla v rozsahu štyroch hodín denne.
Dodržiavanie liečebného režimu patrí medzi základné povinnosti zamestnanca. Kontrolu dodržiavania liečebného režimu môže vykonávať zamestnávateľ alebo poverený zamestnanec Sociálnej poisťovne v súčinnosti s posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne. Zamestnávateľ je oprávnený skontrolovať, či sa dočasne práceneschopný zamestnanec zdržiava na mieste určenom počas dočasnej pracovnej neschopnosti.
Sociálna poisťovňa má právo kontrolovať dodržiavanie liečebného režimu. Ak kontrolór pacienta nezastihne doma, mal by sa najneskôr do troch pracovných dní dostaviť na pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a dôvod neprítomnosti vysvetliť.
Oznamovacia povinnosť zamestnávateľov
Zamestnávatelia majú oznamovaciu povinnosť voči zdravotnej poisťovni pri zmene platiteľa poistného u svojich zamestnancov. Oznamovacia povinnosť zamestnávateľov v zmysle Metodického usmernenia ÚDZS č. 12/13/2014. Toto usmernenie sa týka spôsobu oznamovania zmien platiteľa poistného na verejné zdravotné poistenie. Zamestnávateľ je povinný elektronicky oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni zmenu platiteľa poistného najneskôr do ôsmich pracovných dní. Existujú však výnimky, kedy zamestnávateľ nemusí oznamovať zmenu platiteľa poistného, napríklad pri poberaní rodičovského príspevku, ošetrovného, materského alebo nemocenského vyplácaného Sociálnou poisťovňou.
Ak zamestnancovi vznikne nárok na nemocenské, zamestnávateľ musí Sociálnej poisťovni oznámiť číslo účtu, na ktoré vypláca zamestnancovi mzdu, a dátum posledného dňa výkonu práce pred vznikom ePN. Ak zamestnávateľ vypláca mzdu v hotovosti, oznámi to Sociálnej poisťovni. Na nahlásenie týchto údajov má 3 dni od sprístupnenia informácie o vzniku ePN Sociálnou poisťovňou.