Prehľad narok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti na Slovensku

Slovenské zdravotníctvo prechádza významnými zmenami s cieľom zabezpečiť kvalitnejšiu, modernejšiu, dostupnejšiu a efektívnejšiu zdravotnú starostlivosť pre všetkých občanov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o právach pacientov, dostupnosti zdravotnej starostlivosti, pripravovaných reformách a dôležitých kontaktoch.

Úvod do právneho rámca a aktuálnych zmien

Po 15 rokoch čakania na reformy prichádza nový zákon, ktorý má za cieľ zlepšiť zdravotnú starostlivosť v ambulanciách a nemocniciach na Slovensku. Cieľom je reagovať na súčasné výzvy, ako je nedostatok lekárov a starnutie lekárskeho personálu, a zabezpečiť udržateľnosť a posilnenie primárnej starostlivosti.

Predmetom Ústavou SR garantovaného práva na ochranu zdravia je zdravie jednotlivca - fyzickej osoby. Aj v oblasti realizácie ústavného práva na ochranu zdravia sa aplikuje ústavná zásada rovnosti, na ktorú nadväzuje ústavný zákaz diskriminácie. Zdravotná starostlivosť na Slovensku je spoplatnená služba. Vo všeobecnosti platí, že každý, kto nemá zdravotné poistenie, si musí za poskytnuté služby platiť.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti, jej organizáciu, práva a povinnosti fyzických a právnických osôb pri zabezpečovaní tejto starostlivosti po vzniku Slovenskej republiky pôvodne upravoval zákon č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v z. n. p., ktorý bol účinný do 31. 12. 2004. Nová právna úprava - zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“) je účinná od 1. 1. 2005.

Nedostatok lekárov a reforma primárnej starostlivosti

Podľa analýz Ministerstva zdravotníctva SR chýba na Slovensku 451 všeobecných ambulantných lekárov pre dospelých a pediatrov. Priemerný vek všeobecných lekárov pre dospelých je 59 rokov a priemerný vek pediatrov je 61 rokov. Nový zákon má za cieľ riešiť tento problém prostredníctvom:

• Kvalifikácie potrieb: Zriadenie ambulancií všeobecných lekárov bude posudzované na základe geografickej dostupnosti, vekovej štruktúry lekárov v okrese a vekovej štruktúry poistencov.
• Finančnej podpory: Finančné príspevky budú poskytované novým lekárom, ktorí prídu do oblastí s nedostatkom primárnej ambulantnej starostlivosti, ako aj existujúcim poskytovateľom, ktorí vytvoria nové pracovné miesta v týchto oblastiach.

Základným cieľom zákona, ktorý je od 10. augusta 2021 v medzirezortnom pripomienkovom konaní, je zabezpečiť dostatok lekárov pre udržateľnosť a posilnenie primárnej starostlivosti. Nástrojmi na splnenie týchto cieľov bude základná definícia okresov s nedostatkom primárnej ambulantnej starostlivosti, finančný príspevok ako podpora príchodu nových lekárov, ale aj pre existujúcich poskytovateľov, ktorí vytvoria v nedostatkovom okrese nové pracovné miesto.

Modernizácia nemocničnej siete a regulácia ziskov poisťovní

Ministerstvo zdravotníctva pripravuje projekt modernej a kvalitnej nemocničnej siete. Jeho cieľom je efektívne manažovať pacientov v zdravotnom systéme a poskytovať im kvalitnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť. Všetky nemocnice zostanú v sieti a dostanú jasne zadefinovanú štruktúry zdravotnej starostlivosti. Cieľom je, aby pacienti nemuseli blúdiť po Slovensku a lekári vedeli, kam ich poslať. Pacienti sa majú v nemocnici liečiť a nie ležať. Nemocnice budú rozdelené do piatich kategórií, čo je súčasťou procesu zvyšovania kvality zdravotnej starostlivosti.

Súčasťou zákona je aj regulácia zisku zdravotných poisťovní, na ktorej sa zhodli všetci koaliční partneri. Cieľom je použitie verejných prostriedkov zdravotného poistenia predovšetkým na úhradu zdravotnej starostlivosti, teda na prevenciu a liečbu pacientov. V súčasnosti platná legislatíva reguluje príjmy poisťovní, ich prevádzkovú činnosť a sčasti aj nimi hradenú zdravotnú starostlivosť, ale nie ich zisky či vyplácanie dividend.

Po novom by bola pre zdravotné poisťovne definovaná minimálna percentuálna miera príjmov, ktorá bude určená na zdravotnú starostlivosť. Navrhovaný výpočet vzorca je 95,1 % z predpísaného poistného plus koeficient definovaný počtom poistencov. Je určený aj vzorec na výpočet primeraného zisku. Na tomto zákone spolupracovalo Ministerstvo zdravotníctva niekoľko mesiacov s predstaviteľmi medicínskych združení naprieč ambulantnou aj nemocničnou sférou, lekármi, odborníkmi, zdravotnými poisťovňami a samosprávnymi krajmi.

Práva pacientov a dostupné služby

Ako prijímateľ zdravotnej starostlivosti je pacient nositeľom nielen určitých práv, ale aj povinností. Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania, zakazuje sa diskriminácia.

Druhy zdravotného poistenia

• Bez zdravotného poistenia: Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si služby zdravotnej starostlivosti platiť v plnej výške. Existujú však niektoré výnimky.
• Povinné verejné zdravotné poistenie: Ide o štátom zriadený systém. Na základe tohto poistenia budete mať nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.
• Komerčné zdravotné poistenie: Komerčné poistenie je vhodná možnosť, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe budete mať nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj taká zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu. Lekári ani pohotovostné ambulancie nesmú odmietnuť pacienta, ktorý potrebuje poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Ak nemáte žiadne zdravotné poistenie, musíte za zdravotnícke služby platiť v plnej výške.

Príklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti:

• Pohotovosť
• Ošetrenie zranení
• Vyšetrenie pri podozrení na ochorenie COVID-19
• Akútne ošetrenie zubov a prípadná extrakcia zubu
• Neodkladná preprava do zdravotníckeho zariadenia
• Gynekologické vyšetrenie v akútnych prípadoch
• Pôrod

Zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu

Na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu majú nárok iba tí ľudia, ktorí sú zapojení do systému povinného verejného zdravotného poistenia. Ide o takú zdravotnú starostlivosť, na akú majú nárok zdravotne poistení občania Slovenska.

Príklad zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu:

• Komplexné vyšetrenia u všeobecného lekára
• Zriadenie zdravotnej dokumentácie a liečebný plán
• Preventívne prehliadky u všeobecného lekára a špecialistu
• Preventívne stomatologické prehliadky
• Očkovania
• Ošetrenie a liečba chronických ochorení
• Bezplatné alebo čiastočne spoplatnené lieky a zdravotnícke pomôcky
• Kúpeľné pobyty na odporúčanie lekára

Povinné verejné zdravotné poistenie

Každý, kto je povinne verejne zdravotne poistený, má nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu. Nezáleží na tom, akú mesačnú sumu poistného platíte. Poistné na povinné verejné zdravotné poistenie sa platí každý mesiac. Aj keď budete poistení, môže sa stať, že poistné nebudete musieť platiť.

Podmienky pre cudzincov na zaradenie do systému verejného zdravotného poistenia:

• Vek do 18 rokov vrátane (výnimka udelená iba občanom Ukrajiny).
• Štúdium na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy.
• Udelený azyl na Slovensku.
• Legálne zamestnanie na Slovensku s minimálnou mzdou.
• Oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území Slovenska.
• Dieťa do 18 rokov s povolením na pobyt a aspoň jedným zákonným zástupcom s platným zdravotným poistením v SR.

Ak nastane niektorá z vyššie uvedených skutočností, do 8 dní podajte prihlášku do vami vybranej zdravotnej poisťovne (Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera, Union). Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti je zo zákona rovnaký bez ohľadu na poisťovňu, ktorú si zvolíte.

Dôsledky neplatenia odvodov a obmedzená zdravotná starostlivosť

Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do problémov. Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec alebo platiteľ poistného, u ktorého zdravotná poisťovňa eviduje pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Ak je pohľadávka vyššia ako 10 eur za tri mesiace, poistenec sa dostáva do zoznamu dlžníkov s nárokom len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Postihy a sankcie pre dlžníkov

• Obmedzená zdravotná starostlivosť: U lekára vás môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Dlžníci nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovanú hospitalizáciu. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie.
• Pokuty: Od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou môže dlžník dostať pokutu až do výšky 3319 eur.
• Exekúcia: Ak dlžník nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu. Exekútor môže dať príkaz na sťahovanie dlhu z platu dlžníka.

Čo hradí a nehradí poisťovňa pri neodkladnej starostlivosti (v prípade dlhu)

• Hradí: Výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť" a preventívne prehliadky tehotných žien.
• Nehradí: Ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľuje plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Ako sa vyhnúť problémom s neplatením

• Pravidelne plaťte odvody.
• Pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou.
• Do ôsmich dní nahláste zdravotnej poisťovni dôležité zmeny (nezamestnanosť, začiatok podnikania, štúdium, atď.).
• Ak dlhujete zdravotnej poisťovni viac ako 10 eur, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať.
• Nepreberanie poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne vám nepomôže, od januára platí úprava v zákone o zdravotnom poistení, ktorá tento postup znemožňuje.

Postup pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

Poskytnutú zdravotnú starostlivosť (ZS) vykazuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) zúčtovacími dokladmi. PZS je povinný v dávke vykazovať zdravotné výkony v štruktúre určenej metodickým usmernením Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ".

Zoznamy dlžníkov a vplyv na zamestnancov

Všetky tri zdravotné poisťovne majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Ak príde platba po dvadsiatom dni v mesiaci, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie. V prípade chybného zaradenia do zoznamu dlžníkov (napríklad kvôli zámene údajov pri platbe) je potrebné kontaktovať kontaktné miesto zdravotnej poisťovne.

Ak preddavky na poistné do zdravotnej poisťovne neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ, zamestnanec sa nemusí obávať. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec.

Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)

EPZP vám vystavia v lehote do 30 dní odo dňa podania žiadosti s obvyklou platnosťou 10 rokov. Vďaka EPZP získate vo všetkých členských štátoch EÚ prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti. Nárok nie je obmedzený na choroby vyskytujúce sa u poistenca po prvý raz pri pobyte v inom ČŠ, vzťahuje sa aj na chronické ochorenia. Ak trpí osoba chronickým ochorením, vyžadujúcim pravidelnú starostlivosť napr. dialýza, je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

tags: #narok #na #poskytnutie #zdravotnej #starostlivosti