Komplexná rehabilitácia po úraze kolena: Cesta k plnému zotaveniu

Kolenný kĺb je jedným z najdôležitejších a najzložitejších kĺbov v tele, a preto je dôležité venovať mu osobitnú pozornosť. Mať v poriadku kolenný kĺb je jedna z najdôležitejších priorít, ak ide o napĺňanie svojho pohybového potenciálu. Kolenný kĺb patrí medzi najkomplexnejšie a zároveň najčastejšie poranené kĺby. Skladá sa zo štyroch kostí: stehenná kosť sa spája s píšťalou a ihlicou pomocou kĺbového puzdra a väziva. Jabĺčko sa nachádza v prednej časti kolena a v stehennom záreze kĺže pri ohýbaní. Hlavnou oporou kolena sú kosti, zdrojom pohybu sú svaly a väzivá slúžia na stabilizáciu kolena. Jeho povrch pokrýva chrupavka. Medzi stehennou kosťou a píšťalou sa nachádzajú po oboch stranách kolena špeciálne tvarované chrupavky, ktoré sa nazývajú menisky. Tie majú za úlohu tlmiť nárazy pri skokoch, dopadaní na koleno a vyrovnávať nerovnakosť tvaru kosti.

Pri bolesti kolena spôsobenej zranením, úrazom, chirurgickým zákrokom, artritídou, artrózou alebo deformáciou je rehabilitácia kľúčová. Po úraze alebo operácii nám cvičebný program pomôže vrátiť sa ku každodenným aktivitám a užiť si aktívnejší a zdravší životný štýl. Absencia pohybu v kolene spôsobuje stuhnutie, nerovnováhu, čo zhoršuje bolesť a sťažuje vykonávanie každodenných aktivít.

Anatómia a funkcia kolenného kĺbu

Koleno obklopujú štvorhlavý sval stehna, hamstringy a ovplyvňujú lýtkové svaly. Mnohé symptómy kolena sú výsledkom problémov, ktoré majú svoj pôvod v jadre a panve, a nie iba v problémoch v kolennom kĺbe (zameriavame sa aj na abduktory bedrového kĺbu, flexory bedra a gluteálne svaly).

Kľúčové štruktúry kolenného kĺbu:

• Ligamentum cruciatum anterius (predný skrížený väz)
• Ligamentum cruciatum posterius (zadný skrížený väz)
• Ligamentum collaterale fibulae (ihlicový pobočný väz)
• Ligamentum collaterale tibiale (píšťalový pobočný väz)
• Meniscus lateralis (vonkajší meniskus)
• Meniscus medialis (vnútorný meniskus)
• Patella (jabĺčko)
• M. quadriceps femoris (štvorhlavý sval stehna)
• Šľacha m. quadriceps femoris
• Ligamentum patellae (väz jabĺčka)

Definícia zdravého kolena a dôležitosť pohybu

V každom veku alebo v každom športovom odvetví by definícia zdravého kolena znela inak. V bežnej praxi sa za zdravé koleno považuje také, ktoré má plnú hybnosť (ohnutie aj vystretie v plnej miere) bez obmedzenia. Rozšírenou definíciou zdravého kolena by mohla byť jeho funkcionalita: vzhľadom na aký cieľ alebo v porovnaní s nejakým štandardom. Ak ste rekreačný športovec, ktorí si občas chodieva zaplávať, zabicyklovať, zabehať, na vaše koleno sa kladú iné požiadavky ako na koleno osoby, ktorá je vrcholovým športovcom, akrobat, alebo iný osoba, ktorá extrémnejším spôsobom namáha svoje kolenné kĺby. A naopak, ak ste človek s nadváhou, aj pre vás bude definícia „zdravého“ kolena úplne inak. Ale to nie je všetko. Kolenný kĺb nefunguje izolovane a to znamená, že v svalovom reťazci spolu s ním sa zapájajú aj svaly a kĺby okolo panvy, členkov, klenby.

Z nášho pohľadu čím v lepšej fyzickej kondícii je váš kolenný kĺb spolu s celým svalovým reťazcom od palca na nohe, cez klenby, členky, koleno až po panvu (šľachy, úpony, svaly), tým vyšší je váš pohybový potenciál a možnosť sa pohybovo realizovať.

Pre akékoľvek problémy s kolenom (operovaného, zraneného, nemobilného, disfunkčného) potrebujete účinnú stratégiu. Tou stratégiou je POHYB, nie operácia. Vaše kroky by mali smerovať k takým pohybom, ktoré budú váš celý svalovo/šliachový reťazec na čele s kolenným kĺbom primerane preťažovať a sfunkčňovať. Vaše svaly i šľachy potrebujú podnety, ktoré budú primerané a postupne sa bude ich náročnosť zvyšovať. Zároveň by ste mali mať nejaké cieľové pozície (cviky), ku ktorým keď sa jedného dňa prepracujete, budete mať istotu, že váš svalový reťazec je dostatočne silný.

Typy poranení a ochorení kolena

Medzi najčastejšie problémy s kolenom patrí potreba výmeny kolenného kĺbu, roztrhnutý predný skrížený väz a poškodený meniskus.

Gonartróza (artróza kolena)

Gonartróza je degeneratívne ochorenie kolenného kĺbu, pri ktorom dochádza k postupnej degradácii chrupavky kolenného kĺbu, až k jej úplnej strate. Na rozdiel od bedrového kĺbu pri poškodení kolena už aj skoršie štádiá ochorenia môžu spôsobovať výraznú bolestivosť a s ňou spojenú poruchu funkcie. Okrem samotných kĺbových plôch sa na správnom pohybe podieľajú aj ďalšie štruktúry.

V počiatočných štádiách gonartrózy kolena môže byť prínosom zmena životného štýlu, redukcia hmotnosti, aplikácia viskosuplementácie, farmakologické ovplyvnenie bolesti či užívanie takzvaných chondroprotektív. V koncových štádiách gonartrózy kolena je kolenný kĺb zhrubnutý, dochádza k zmene osového postavenia a postupne aj obmedzeniu pohyblivosti. To vedie k poruche chôdze, skráteniu prejdenej vzdialenosti, až po koncové štádiá, kedy je pacient pripútaný na lôžko či vozík. Východiskom pri takejto situácii, keď kolenný kĺb neslúži svojej funkcii je operačná výmena poškodeného kĺbu za umelý / totálnu endoprotézu.

Roztrhnutý predný skrížený väz (ACL)

Mali ste úraz kolena a máte pocit jeho prílišnej voľnosti v pohybe do strán? S najväčšou pravdepodobnosťou máte roztrhnutý predný skrížený väz / ACL, ktorý zabezpečuje stabilitu kolenného kĺbu. Najčastejšie k úrazu kolena dochádza pri dynamických a rotačných pohyboch typických pre futbal, hokej, lyžovanie, basketbal, volejbal či squash. Pri takýchto úrazoch dochádza k abnormálnej polohe a rotácii kolenného kĺbu, následkom čoho sa poškodí jedno alebo viaceré väzivá (ACL) v kolene. Avšak, vo väčšine prípadov dochádza k poškodeniu väzu bez kontaktu kolena s iným predmetom. Takéto bezkontaktné úrazy vznikajú po dopade, doskoku na vystretú končatinu alebo pri náhlej zmene smeru. Najčastejšie pri basketbale, futbale a volejbale. Poškodenie predného skríženého väzu je často spojené s počuteľným „prasknutím“ v kolene pri úraze. Následná bolesť a vznik opuchu kolena po niekoľkých hodinách je typickým prejavom ruptúry ACL. Obmedzenie hybnosti a opuch trvá niekoľko dní.

Poškodený meniskus

Bolesti kolena, opuch, zlá hybnosť. Za týmito ťažkosťami sa môže skrývať veľmi častý problém profesionálnych športovcov, aktívnych ľudí, ale aj staršej populácie - poškodený meniskus. Väčšina poranení menisku najmä pri chronických ťažkostiach je indikovaná na operačné riešenie. Tento operačný výkon sa nazýva parciálna menisektómia. Jedná sa o artroskopický operačný výkon, pri ktorom sa odstraňuje len poškodená časť menisku a zdravá časť sa ponecháva v kolene. Niektoré typy poškodeného menisku, lukovitá lézia, sa dajú ošetriť zošitím - sutúrou. Meniskus je kľúčovou súčasťou kolenného kĺbu, ktorý hrá dôležitú úlohu v jeho funkčnosti a zdraví. Je to kúsok chrupavky umiestnený medzi stehennou kosťou a holennou kosťou. Trhliny menisku patria medzi najčastejšie zranenia kolena. Degeneratívne zmeny: U starších dospelých môže meniskus oslabiť a byť náchylnejší na trhliny pri drobných pohyboch alebo zraneniach. Degenerácia menisku je bežná s pribúdajúcim vekom a často je spojená s osteoartrózou.

Ďalšie zranenia a ochorenia kolenného kĺbu:

• Pomliaždené koleno
• Vykĺbené koleno (najčastejšie vykĺbenie jabĺčka)
• Natiahnuté šľachy kolena (napríklad patelárna šľacha)
• Natrhnuté svaly alebo šľachy
• Zranenie zadného skríženého väzu
• Zranenie laterálneho väzu a súvisiace posterolaterálne rohové poranenia kolena
• Syndróm iliotibiálneho pásma
• Zranenia svalov a šliach m. gracilis
• Zablokované koleno
• Krvný výron alebo voda v kolene
• Slabá mobilita kolena
• Nestabilné koleno
• Komplikácie spôsobené vytvorením zrastov

Akútna fáza po úraze alebo operácii kolena

Akútna fáza po úraze alebo operácii kolena je obdobím, keď je telo oslabené, citlivé a najviac ohrozené komplikáciami. V týchto prvých dňoch (tzv. nultý až tretí alebo štvrtý pooperačný deň) je typická strata funkcie, bolesť, opuch a často aj hematóm. V akútnej pooperačnej alebo poúrazovej fáze je dôležité čo najskôr podporiť odtok opuchu, zmierniť bolesť a obnoviť funkciu kĺbu. Na takto ošetrené miesto je ideálne aplikovať chlad vo forme gélového chladiaceho sáčku. Pred použitím by mal byť minimálne 2 hodiny v mrazničke alebo dlhšie uchovávaný v chladničke. Tento typ sáčku je možné využiť aj ako teplú terapiu pre preťažené svaly (zahriatie vo vode s teplotou približne 80 °C), no v akútnej fáze je prioritou chladenie. Správne vykonané tejpovanie v kombinácii s chladovou terapiou výrazne pomáha zmierniť opuch, bolesť a urýchliť regeneráciu. Nebojte sa začať už v prvých hodinách po úraze alebo operácii.

Chirurgické riešenia a ich rehabilitácia

To, v ktorých prípadoch je vhodná operácia a kedy „iba“ rehabilitácia, je na diskusiu. Existujú dlhodobé záznamy aj siahodlhé odborné diskusie o tom, ktoré typy operácií sú vhodné, či vôbec sú vhodné, v porovnaní s čím a vzhľadom na čo. Existujú aj dôkazy o tom, že dokonca aj po ruptúre (odtrhnutí) predných skrížených väzov sa táto časť tela prirodzene zahojila.

Typy operácií kolena:

• Plastika predného skríženého väzu (ACL): Cieľom je odstrániť nestabilitu kolena pri rotačnom pohybe alebo iný predo-zadný posun v kolene pri náročnejších pohyboch (futbal, lyžovanie, hádzaná, volejbal, akrobacia, dopadové športy, iné). Nie každý odtrhnutý predný skrížený väz potrebuje operáciu. Podstatné je, či pociťujete nestabilitu a bolesť.
  • BTB technika (bone-tendom-bone): Metóda vhodnejšia pre športovcov, štep s kosťou sa berie zo šliach pod jabĺčkom, ktorá má veľmi pevné mechanické vlastnosti.
  • STGR technika (hamstring): Najčastejšia volená metóda pre bežných ľudí, štep sa berie zo šliach hamstringov (zadný stehenný sval).
• Parciálna menisektómia alebo sutúra menisku: Odstránenie poškodenej časti menisku alebo zošitie lukovitej lézie.
• Totálna endoprotéza (TEP) kolenného kĺbu: Operačná výmena poškodeného kĺbu za umelý. Dôvodov na operáciu môže byť veľa a lekár sa nerozhoduje len na základe jedného röntgenového snímku, ale posudzuje prípad komplexne.

Rehabilitácia po operácii kolena

Liečba po operácii kolena pokračuje bezprostrednou rehabilitáciou, ktorá je prísne individuálna podľa celkového pooperačného stavu pacienta a lokálneho nálezu po operácii. V prvej fáze pooperačnej starostlivosti je dôležité vykonávať izometrické napínanie svalov, pričom sa koleno vedome zatláča k podložke. Dôležité sú pohyby v členkovom kĺbe, nácvik ohybnosti s rehabilitačnou sestrou a nácvik chôdze s barlami aj bez nich. Počas druhej fyzioterapeutickej fázy sa zvyšuje rozsah pohybu, cvičí sa s vlastnou váhou pomocou izometrických cvikov a tiež sa využíva elektrogymnastika pre obnovu motorických jednotiek. Tretia tréningová fáza je rovnako dôležitá, ako predchádzajúce dve. Podstatné je dosiahnuť potrebný rozsah pohybu. Kritériom je tiež schopnosť stáť na operovanej končatine. Na začiatku sa nadobúda svalová sila, neskôr vytrvalosť a nakoniec dynamika. V týchto fázach integrácie je odporúčané používať ortézy.

Osobitnou kapitolou v rehabilitácii kolena po operácii kolena sú komplikácie spôsobené vytvorením zrastov, na ktorých sa môže podieľať zápalový proces po operácii, krvácanie do kĺbu (hemartros), nedostatočná rehabilitácia/obmedzený pohyb po operácii, infekcia v kĺbe alebo v okolí rany, predchádzajúce operácie alebo úrazy kolena, individuálne faktory pacienta (genetická predispozícia k silnej tvorbe väziva).

Fázy rehabilitácie kolena

Rehabilitácia kolena je komplexný proces, ktorý sa delí do niekoľkých fáz:

1-3 mesiac: Mobilita

Mobilita alebo pohyblivosť kĺbu v jeho plnom rozsahu, nad ktorým máme ešte plnú svalovú kontrolu. Cvičí sa hlavne ohyb kolena (flexia) a vystretie kolena (extenzia). Využíva sa otvorený aj uzatvorený kinematický reťazec: chôdza, ľahké cviky, izometrické cvičenia, cvičenie s pomôckami. Príklad cvičenia: Ohýbanie kolena (flexia) v ľahu na chrbte - pritiahnuť koleno k bruchu.

4-6 mesiac: Sila a mobilita

Po rozhýbaní kolenného kĺbu sa následne cvičí len uzatvorený kinematický reťazec silovo-nápravnými cvikmi, pákovými a izometrickými cvičeniami. Príklad cvičenia: Unožovanie v ľahu na chrbte. Položte sa na chrbát a posúvajte natiahnutú dolnú končatinu po podložke do strany (unoženie) a späť (prinoženie). Pohyb sa deje z bedrového kĺbu. Špička chodidla smeruje celý čas hore, končatinu nevytáčajte do strán. Orientujte sa buď podľa špičky alebo podľa jabĺčka, ktoré smerujú hore. Toto cvičenie aktivuje odťahovače (abduktory), konkrétne stredný sedací sval (musculus glutaeus medius), ktoré stabilizujú panvu pri chôdzi a v stoji.

7-12 mesiac: Sila a dynamika

Pokračujeme v cvičení len uzatvoreného kinematického reťazca silovo-nápravnými cvikmi, dynamickými a izometrickými cvičeniami. Príklad cvičenia: Kľaknite si na kolená, ak by vás podlaha tlačila podložte si pod kolená deku, alebo vankúš. Ramenám sú nad bedrovými kĺbmi a veľmi mierne podsadíme panvu.

Príklady rehabilitačných cvikov

Pravidelné, krátke a jemné dupanie na pätu (údery pätou) majú pozitívny vplyv na prekrvenie kolena, tvorbu kĺbového mazu (synoviálnej tekutiny), výživu chrupaviek cez synoviálnu tekutinu. Popri mozgu a mieche, periférnych nervoch, zmyslových vstupoch atď. je zdravé koleno nevyhnutné pre bežný pohyb a fyziologickú chôdzu - lokomóciu. Na jeho podporu môžeme využiť v liečebnej rehabilitácii automasáž chodidla (reflexnú masáž).

Cviky na spevnenie kolenného kĺbu (napríklad po implantácii totálnej endoprotézy):

1. Zdvíhanie natiahnutej nohy v ľahu: Položte sa na chrbát s natiahnutými nohami. Natiahnutú nohu zdvihnite asi 15 cm nad podložku a držte ju v tejto polohe 10 sekúnd. Týmto cvikom posilňujeme štvorhlavý stehenný sval (musculus quadriceps femoris), ktorý je nevyhnutný pre pohyb v kolene - zabezpečuje extenziu, vystretie kolena a koleno stabilizuje.
2. Precvičovanie členka (fajfky): V ľahu na chrbáte s natiahnutými kolenami striedavo naťahujte špičky nôh smerom k brade (tzv. „fajfky“) a odtláčajte od seba k podložke (prepínajte špičky za plôškou). Cvičenie pomáha navracať krv späť k srdcu, čo zmierňuje opuchy a znižuje riziko vzniku žilovej trombózy.
3. Zatínanie svalov prednej časti stehna: V ľahu na chrbáte zatnite štvorhlavý stehenný sval, prepnite koleno a tlačte podkolennú jamku dole do podložky. Podržte tak nohu 5 sekúnd a potom uvoľnite. Cvičenie zmierňuje opuch kolena a posilňuje spodnú časť štvorhlavého stehenného svalu.
4. Unoženie a prinoženie v ľahu: V ľahu na chrbáte pohybom v bedrovom kĺbe posúvajte natiahnutú dolnú končatinu po podložke do strany (unoženie) a späť (prinoženie). Cvičenie pomáha aktivovať odťahovače (abduktory), konkrétne stredný sedací sval (musculus glutaeus medius).
5. Ohýbanie kolena v sede na stoličke: Posaďte sa na stabilnú stoličku a ohnite dolnú končatinu pod seba. Snažte sa koleno ohnúť čo najviac. Vydržte päť sekúnd a potom sa vráťte do základnej oddychovej pozície. Cieľom tohto cvičenia je zvýšiť rozsah pohybu (flexia-ohnutie) v kolennom kĺbe.
6. Ohýbanie kolena na výdrž: Postupne si v predošlom cviku vybudujte výdrž a budete si môcť pri dobrej tolerancii predĺžiť výdrž až na 1 minútu a opakovať aj viackrát za deň. Je to dôležité pre náročnejšie pohybové činnosti, ako je vstávanie z nízkej stoličky, chodenie po schodoch alebo šoférovanie automobilu.
7. Ohýbanie kolena posuvom chodidla po podložke: Položte sa na chrbát s natiahnutými dolnými končatinami. Pätu opretú o podložku posúvajte smerom k sedacím svalom, končatina sa pritom ohýba v kolene a bedrovom kĺbe. Potom posúvajte pätu a chodidlo späť do východiskovej pozície. Cvičenie je zamerané na posilňovanie hamstringov (zadná skupina svalov stehna) a zlepšenie rozsahu aktívnej flexie (ohnutia) v kolene.
8. Výkop v ľahu: Ľahnite si na chrbát na podlahu alebo posteľ s vystretými nohami a pod koleno si položte zrolovanú deku. Následne nohu vystrite, podkolenná jamka tlačí do deky a bedrá spočívajú na podložke. Vydržte tak 5 sekúnd. Následne uvoľnite. Toto cvičenie pomáha posilniť štvorhlavý stehenný sval.
9. Pasívny strečing hamstringov: Položte sa na chrbát s natiahnutými dolnými končatinami. Pätu operovanej končatiny si podoprite vankúšmi tak, aby bola v kolene voľne prevesená. V tejto pozícii ponechajte koleno pokojne aj 10 minút. Tento cvik je jedným z najdôležitejších cvikov na začiatku rehabilitácie po operácii kolena, lebo vás učí dosiahnuť plnú extenziu vystretie kolenného kĺbu, čo je úplne zásadné pre chôdzu.
10. Zdvíhanie sa na špičky: V stoji sa rozkročíme širšie, ako sú boky. Pohľad smeruje rovno dopredu. Pomaly sa zdvíhame na špičky, ale nie do plného rozsahu kĺbov prstov, ale len asi do polovice, aby svaly vnútornej klenby chodidla zostali aktívne a od nich sa aktivovala aj celá vnútorná línia nôh. V prípade, že strácate rovnováhu, postavte sa k stene a jednou rukou, alebo pokojne aj oboma sa pridržte steny. Päty následne veľmi pomaly vráťte naspäť s pocitom, že sa priťahujete. Zopakujte 5-10x.

Cviky pre pokročilú rehabilitáciu a rovnováhu:

• Odľahčené rovnovážne cviky: V systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie sú v ponuke rôzne formy odľahčených rovnovážnych cvikov na trampolínke, BOSU či balančnej doske.
• Prenášanie hmotnosti na trampolínke/BOSU: Môžeme stáť spočiatku na trampolínke alebo BOSU a prenášať hmotnosť tela z jednej končatiny na druhú, čo sa prejaví vlnovitým pohybom tela vo vertikále. Striedaním chôdze na trampolínke a na BOSU zaťažujeme priťahovače a odťahovače dolných končatín, čím prispievame k rozvoju ich rovnováhy.
• Štvrťdrepy, drepy vo vise na hrazde/multipresse, na BOSU, pomocou popruhov TRX: Tieto patria do pestrého zásobníka cvikov.
• Extenzia jednonožne v sede na stroji: Zaťažujeme lokalitu okolo kolena. Využívame polohu opierky podušky ramena stroja - pokiaľ opierku predĺžime až na hornú časť chodidla, zaťažujeme aj ohýbače chodidla (prechod do tzv. fajky). Môžeme meniť trajektóriu - plný rozsah pohybu, skrátené verzie alebo výdrže v stanovených polohách.
• Externé a interné rotácie bedrového kĺbu v stoji jednonožne na rotačnom disku: Rotačné cvičenia prinášajú do liečebnej rehabilitácie špecifickú komplexnosť účinkov na organizmus.
• Modifikované rotácie bedrového kĺbu: Poloha na chrbte s 90° flexiou bedrového kĺbu a kolena, poloha v sede, poloha na bruchu s 90° flexiou kolena, poloha na chrbte s 0° extenziou bedrového kĺbu a 90° flexiou kolena. Cviky na internú a externú rotáciu majú významný vplyv na stabilitu kolenného (nepriamo) aj bedrového kĺbu: lepšia kontrola pohybu panvy a trupu.

Kinezioterapia a fyzikálna terapia

V rámci systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie aplikujeme unilaterálne cviky lokálne aj celostne (lýtka, stehná, sedacie svaly ...). Trakčnú kinezioterapiu kolenného kĺbu kombinujeme elektroliečbou. Súčasťou rehabilitácie kolena býva elektrostimulácia (TENS proti bolesti a EMS na svalovú stimuláciu).

Dôležitosť správnej diagnostiky a vedenia odborníkom

Všetky hore uvedené prípady problémov s kolenom patria do rúk fyzioterapeuta, ideálne lekára (traumatológa / ortopéda / športového lekára). Nie do rúk trénera, alebo inej osoby, ktorá len ojedinele zvláda diagnostiku pacienta a jeho kolena. V prípade, že máte poranené koleno, východzí bod porovnania bude vaše druhé zdravé koleno. Zároveň pripomenieme, že kolenný kĺb funguje v rámci širšieho celku, reťazca, v ktorom je koleno prepojené s panvou a členkom. V mnohých prípadoch je bolesť kolena kulmináciou nedostatočnej funkcionality v bedrovom alebo členkovom kĺbe, dokonca v strede tela či chrbtici.

tags: #rehabilitacia #po #uraze #kolena