Komplexná rehabilitácia po plastike predného skríženého väzu (ACL)

Stúpajúca tendencia výkonu vo vrcholovom športe má za následok stále sa zvyšujúci počet zranení. Poranenia kolenného kĺbu patria k tým, ktoré najčastejšie vedú k absencii na tréningu. Koleno ako váhonosný kĺb je zaťažovaný dynamickou aj statickou silou. Ľahká zraniteľnosť kolenného kĺbu vyplýva z jeho neustáleho preťažovania, z možnosti porušenia statickej a dynamickej stabilizácie, rovnako aj z jeho zložitej anatómie (veľký počet povrchov kĺbových plôch).

K najčastejším poraneniam patria poškodenia väzivových štruktúr a ostatných štruktúr kolenného kĺbu najmä pri športových aktivitách a kontaktných športoch, kde vznikajú trhlinky (lézie) a/alebo pretrhnutie (ruptúry) väzov. Najčastejšou príčinou pretrhnutia predného skríženého väzu (ACL) je pôsobenie vonkajších a vnútorných síl v extrémnom rozsahu, čo zahŕňa nadmerné pohyby mediálnym alebo laterálnym smerom, rotácie, hyperextenzie a predno-zadné posuny. V týchto prípadoch hovoríme o tzv. bezkontaktných poraneniach.

Poranenie ACL môže vzniknúť aj priamym nárazom do kolena (napr. pri futbale, hádzanej, alebo pádom pri lyžovaní). Po poranení sa v prípade krvácania do kĺbovej dutiny kolena zvyšuje riziko poškodenia stabilizačného systému kĺbu, ale najmä riziko poškodenia chrupavky. V prípade poškodenia stabilizátorov kolenného kĺbu, napr. v dôsledku poranenia a následnej operácie, sa stretávame s mnohými obmedzeniami pohybu.

Základné postavenie kĺbu je plná extenzia, z ktorej môžeme vykonať približne 5º hyperextenziu. Pri zvýšenej voľnosti väzov môže byť hyperextenčný pohyb aj 15º. Tento stav znamená zvýšené riziko poranenia väzov, avšak po operačnom zákroku títo pacienti často dosahujú plnú extenziu skôr, čo je pozitívne pre odstránenie krívania. Každá zmena odstupu a úponu týchto väzov, či zmena ich dĺžky, mení biomechanické pomery kĺbu. Práve k takýmto zmenám po rekonštrukcii ACL dochádza, a v tréningovom procese je potrebné mať ich na zreteli.

Po úspešnej operácii ACL je nevyhnutná dlhodobá rehabilitácia pre znovunadobudnutie plnej hybnosti a sily dynamických stabilizátorov kolenného kĺbu. Posilňovanie svalov umožňuje návrat do športových aktivít najskôr s podpornou ortézou, neskôr bez nej, v závislosti od úrovne dynamickej a statickej stabilizácie kolena.

Prečo je nutná plastika predného skríženého väzu (ACL)?

Pacient má pomerne závažné poškodenie kolena a okolitých svalov. Koleno bolí pri chôdzi, zasahuje do postavenia nôh, panvy, chrbtice, menisky a chrupavky sú nestabilné. ACL sa poraní priamym nárazom do kolena najčastejšie pri futbale, hokeji, basketbale alebo lyžovaní. Kĺb sa dostane do neobvyklej polohy, objavuje sa rotácia kolenného kĺbu, pri ktorej sa zraní jeden, prípadne viac väzov v dôsledku podvrtnutia, po doskoku či dopade.

Príznaky poranenia ACL

Pacient má pocit, že mu koleno vyskočilo (giving way). Niekedy si môže myslieť, že mu praskol kĺb. Zranenie je bolestivé, rovnako ako chôdza, pohyb je veľmi obmedzený a koleno je opuchnuté vďaka krvnému výronu. Bolesť zosilňuje a najviac je citeľná druhý deň po úraze. Je potrebné navštíviť ortopéda a podstúpiť zobrazovacie metódy pre stanovenie presnej diagnózy.

Operácia ACL

Lekári operáciu (artroskopiu) ACL veľmi zvažujú. Faktory, ktoré ovplyvňujú, či pristúpiť k chirurgickému výkonu alebo nie, patrí životný štýl pacienta. Špecialisti odporúčajú operáciu mladým športovcom, ktorí majú nestabilné koleno a chcú pokračovať v športovej kariére. U rekreačných športovcov je odporučená skôr konzervatívna liečba. Cieľom je, aby sa plne obnovila stabilita kĺbu aj rozsah pohybu, sila, funkcie a spoľahlivosť kĺbu.

Operácie sú vykonávané pomocou šliach hamstringov, alebo pomocou patelárnej šľachy (BTB). Voľba štepu sa vyberá podľa veku a typu pacienta. Záleží na športovom zaťažení, od rozsahu nálezu na šľachách a kolennom kĺbe. Štep sa fixuje vstrebateľnými skrutkami, prípadne ďalším vstrebateľným materiálom. Pacient potrebuje barle približne až do piateho dňa od operácie, teda do doby, kedy ustúpi opuch. V nemocnici zostáva až dva týždne po operácii, stehy sa odstraňujú 10 až 12 dní po výkone, ak sa neobjaví komplikácia.

Prestavba štepu trvá približne jeden rok po plastike ACL. Väz by sa preto nemal príliš zaťažovať. Výkonové aktivity, ťažká práca a zdvíhanie bremien nie sú vhodné. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxicita kĺbu.

Rehabilitácia po operácii ACL

Rehabilitácia po operácii predného skríženého väzu (ACL) je dlhodobý proces, ktorý je nevyhnutný pre plné obnovenie funkcie kolena. Zvyčajne trvá 9-12 mesiacov, kým sa pacient vráti k plnej záťaži pri športe. Rehabilitácia zahŕňa fázy zamerané na zmiernenie opuchu, obnovu rozsahu pohybu a sily, a nakoniec návrat k aktivitám. Celková dĺžka pracovnej neschopnosti sa odvíja od typu vykonávanej práce. Všeobecne platí, že na administratívnu pozíciu sa môžete vrátiť okolo 2 až 3 týždňov po operácii. Fyzickú záťaž by ste mali vykonávať 2 až 3 mesiace po výkone, vrcholoví športovci sa k plnej záťaži vracajú po pol roku. Časové údaje sú individuálne a vždy záleží na konkrétnom pacientovi.

Predoperačná fáza

Predoperačná fáza je veľmi dôležitá a podstatná. Práve v tejto fáze prebehol v posledných rokoch najväčší vývoj. Začína od okamihu, keď došlo k poraneniu LCA a končí dňom operácie. Táto fáza je rozdelená do 2 častí:

1. RHB zraneného kolena.
2. Informácia pacienta ohľadom operácie a dôležitosti RHB programu, vysvetlenie princípu rekonštrukcie.

Pooperačná starostlivosť a prvé fázy rehabilitácie

1. Akútna fáza (hneď po operácii, cca 2 týždne)

Po prepustení z nemocnice je veľmi dôležité kontrolovať opuch. Vyhýbajte sa dlhému sedeniu s nohou vo visiacej polohe, pretože to môže zvýšiť opuch kolena a dolnej končatiny. V tomto období sa zamerajte na osvojenie chôdze s barlami.

Cieľom je znížiť bolesť a opuch, obnoviť základný rozsah pohybu (ohýbanie a vystieranie kolena) a zlepšiť silu svalov okolo kolena.

• Starostlivosť o jazvu, aktivácia a posilnenie svalov stehna.
• Zníženie bolesti a opuchu (využívame gélové perličky, chladenie).
• Pokrčenie kolena do 90°.
• Plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu.
• Bezproblémová chôdza s francúzskymi palicami.

Cviky opakujeme 8-12 krát, 3krát denne. Pri cvičení sa riaďte svojimi pocitmi, ako je bolesť. Pokiaľ koleno po cvičení opuchne, ale do druhého dňa opuch ustúpi, pokračujte v nastavenej intenzite. V prípade, že opuch zostáva aj druhý deň ráno, intenzitu znížte a so zvýšenou obtiažnosťou cvikov ešte pár dní počkajte. Po každom cvičení aplikujeme chladivé vrecko cez uterák na operované koleno po dobu max. 10 minút. Na konci tejto fázy by ste mali byť schopní koleno pokrčiť do 90° a ideálne ho plne prepnúť. Pacienti musia používať barle, kým nebudú môcť chodiť symetricky.

Po operácii koleno zafixujte ortézou, ktorá ho ochráni proti poškodeniu. Vyhnete sa možnému zraneniu kolena pri chôdzi, napríklad podvrtnutie. Koleno môžete fixovať aj v spánku. Odporúča sa používať ortézu 4 až 6 týždňov po operácii.

Po operácii zefektívnite rehabilitáciu vďaka motodlahe. Motorovú dlahu môžu používať všetci pacienti po operácii ACL. Motodlaha podporí zahojenie chrupaviek a väziva, lepšie sa vstrebú opuchy, zlepší sa cievna a lymfatická cirkulácia mäkkých tkanív v kolennom kĺbe. Pacienti potrebujú prístroj približne dva až tri týždne.

2. Fáza posilňovania (3. týždeň až koniec 6. týždňa)

Po odstránení stehov začne ambulantná fyzikálna terapia. V tomto období je kľúčové dosiahnuť plnú extenziu kolena a rozvíjať svalovú kontrolu. Fyzioterapeut vám pomôže dosiahnuť 90-100 stupňov flexie. Na konci 3. týždňa by ste už mali chodiť prirodzenou chôdzou od päty k špičke. Terapeut vás začne oboznamovať s pokročilejšími cvikmi na posilnenie bedrových svalov. V tejto fáze sú cvičenia zamerané na zlepšenie rovnováhy a posilnenie kvadricepsov a gluteálnych svalov. Na konci 6. týždňa už nebude potrebné ľadovanie. Pokračujte v posilňovacích cvičeniach zo 6. týždňa. Táto fáza sa zameriava na obnovu sily a stability kolenného kĺbu. Cviky sú zamerané na svaly stehna (kvadriceps a hamstringy), svaly lýtka a bokov.

• Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe.
• Plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu.
• Jazda na rotopede.
• Chôdza bez francúzskych palíc.
• Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine.

Cviky opakujeme 8-12 krát, 1-3 krát denne. Pri cvičení platí to isté ako vyššie označené zelenou farbou + pre zvýšenie obtiažností cvikov používajte zmienené závažie a posilňovacie gumy. Na konci tejto fázy by ste mali byť schopní koleno plne pokrčiť, prepnúť a zvládať chôdzu bez barlí a hlavne bez krívania. K takémuto kroku, ako je plná záťaž na operovanú dolnú končatinu a chôdzu bez barlí, je nutné mať schválenie a odporučenie od svojho operatéra.

V tejto počiatočnej fáze sú povolené izometrické, koncentrické a excentrické cvičenia v uzavretom reťazci. Pri cvičeniach s otvoreným reťazcom buďte opatrní. Po štyroch týždňoch sa môžu pohybovať v malom rozsahu 90-45 stupňov. Každý týždeň môžete pridať 10 stupňov extenzie, takže po 5 týždňoch môžete robiť extenzie nôh z 90 na 35 stupňov a o týždeň neskôr na 25 stupňov atď. Ak sa rekonštrukcia vykonala pomocou patelárno-kostno-patelárneho štepu, vonkajšia rezistencia je povolená po štyroch týždňoch. Pri rekonštrukcii hamstringového štepu je však odpor povolený až po 12 týždňoch. Tieto obmedzenia sa opisujú z dôvodu, že v počiatočnom štádiu nechcete nový štep príliš namáhať. V bežnom každodennom živote dochádza k neškodnému namáhaniu štepu už pri sedení a vstávaní zo stoličky a pri chôdzi po schodoch. Počas tréningu v prvých 3-4 týždňoch je najbezpečnejšie trénovať v rozsahu 0-60 stupňov flexie pri cvičení drepu a/alebo leg pressu.

3. Fáza návratu k športu (7. týždeň až koniec 12. týždňa)

Táto fáza plní minimálne rovnako dôležitú úlohu ako predchádzajúce. Začína sa dosiahnutím potrebného rozsahu pohybu (100-110° a viac), a rehabilitáciou na stacionárnom bicykli. Takisto sa pokladá za minimálne kritérium schopnosť stáť na operovanej končatine z hľadiska posilňovania proti odporu a s vlastnou váhou. Postupuje sa nadobúdaním základnej svalovej sily, postupne cez silovú vytrvalosť až po dynamickú silu.

Pokračuje sa v posilňovacích cvičeniach, behu a postupne sa pridávajú dynamickejšie pohyby. Ak nepociťujete bolesť, v 8. týždni môžete začať s bežeckým programom, ktorý bude postupne prechádzať do ľahkého behu. Dôležité je neprekračovať svoje možnosti. Postupne sa zvyšuje záťaž a dynamika cvičení. Zahŕňa cvičenia, ktoré simulujú športové aktivity, aby sa pacient mohol vrátiť k bežeckým aktivitám, skákaniu a zmenám smeru.

• Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe.
• Plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu.
• Jazda na bicykli.
• Plávanie - kraul, znak. Technika prsia pre nohy nie je vhodná.
• Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine.
• Zvyšovanie záťaže pomocou posilňovacích gúm a viac proprioceptívneho cvičenia pomocou nestabilných plošín.
• Posilnenie svalov celej dolnej končatiny.

Každý cvik opakujeme 8-12 krát, 3-5 krát týždenne. Platí to isté ako vyššie označené zelenou farbou + pre zvýšenie obtiažnosti cvikov používajte zmienené posilňovacie gumy a nestabilné plošiny. Táto fáza je už špecifická pre konkrétny šport a jeho tréning, ktorý vykonávate, alebo sa naň chcete v budúcnosti zamerať.

V týchto fázach integrácie športovca odporúčame používanie podporných ortéz - športových bandáží, ktoré plnia viacero funkcií:

1. V požadovanom smere a rozsahu obmedzujú, alebo skôr tlmia rozsah pohybu a zabraňujú tak spomínaným mechanizmom poranenia.
2. Podporujú dynamickú stabilizáciu kolenného kĺbu dráždením kožných receptorov v extrémnych polohách.
3. V neposlednom rade tvoria aj „psychologickú bandáž“ a podporu, pretože športovec má pocit vyššej pevnosti kolenného kĺbu a okolitých svalov. Zvýšené sebavedomie (ak nie je prehnané) je žiadané. Športovec prestáva nad poranenou končatinou premýšľať a tak napomáhame k odstráneniu narušených pohybových stereotypov z dôvodu podvedomého šetrenia poraneného kolena.

Na tomto mieste je však rovnako dôležité pripomenúť, že je nežiadúce, aby si športovec na podpornú ortézu dlhodobo navykol. Pri nadmernom používaní môže naopak dôjsť k poklesu aktivizácie statických aj dynamických stabilizátorov. Preto sú podporné ortézy žiadané iba v prvých dvoch, maximálne troch mesiacoch od začiatku plného zaťažovania v športe. Na druhej strane pri rekreačnom športe plnia do značnej miery preventívnu funkciu. Ak človek nie je výkonnostný športovec a vracia sa k športovým činnostiam nepravidelne, doporučuje sa chrániť si oslabené časti tela, aby sa neobnovilo zranenie.

Dôležité faktory pri rehabilitácii

• Individuálny prístup: Dĺžka rehabilitácie a intenzita cvičení sa líši pre každého pacienta, preto je dôležité riadiť sa pokynmi fyzioterapeuta.
• Správna technika: Pri cvičeniach je dôležité dbať na správnu techniku, aby sa predišlo ďalším zraneniam.
• Poslúchanie tela: Pacient by mal sledovať signály tela, ako je bolesť a opuch. Ak sa po cvičení objaví bolesť, je potrebné znížiť intenzitu a s cvikmi počkať, kým bolesť ustúpi.
• Motodlaha: V niektorých prípadoch sa používa motodlaha na pasívne cvičenie kolena a obnovu rozsahu pohybu.
• Chladenie: Aplikácia chladu (ľadový obklad) po cvičení pomáha znižovať opuch a bolesť.

Kedy sa vrátiť k športu?

Ako fyzioterapeut však vnímam najčastejšiu a najväčšiu chybu, keď je rehabilitácia podcenená a často uponáhľaná. Pacienti začnú behať priskoro, so zámerom - chcem sa čo najrýchlejšie dostať naspäť na ihrisko. Tým pádom nemajú priestor na adaptáciu náhradného väzu na záťaž a končia často na replastikách. V prvom rade je to u každého individuálne. Existujú však všeobecné kritériá, ktoré by mali byť splnené predtým, než sa pustíme do behu.

1. Trofika svalstva a plná mobilita: Tieto dva faktory sú nevyhnutné k tomu, aby sme vôbec mohli pomýšľať na činnosť akou je beh. Rozdiel objemu operovanej a zdravej končatiny by mal byť nanajvýš 1cm. Na druhej strane mobilita kolena takúto rezervu nemá, a pre beh potrebujeme plné vystretie kolenného kĺbu a minimálne 120 stupňov v ohybe.
2. Stabilita kĺbu a svalová sila: Stabilita a polohocit kĺbu v priestore sú ďalšími nevyhnutnými kritériami k tomu, aby sme sa mohli pustiť do dynamických činností. Rovnako tak aj svalová sila našich dynamických stabilizátorov kolena, teda kvadricepsu a hamstringov.
3. Positive shin angle: Tretie a posledné kritérium, ktoré by malo byť splnené je „positive shin angle“, teda schopnosť aktívne zaťažiť kvadriceps pri cvikoch ako sú výpad alebo jednonožný drep. Tento mechanizmus býva často kompenzovaný pacientmi odkláňaním sa od operovanej nohy alebo prenášaním záťaže do oblasti bedier.

Ďalšie kritériá, ktoré sa považujú za dôležité, je obnova správneho stereotypu chôdze, silová symetria pri silových cvičeniach (výpad, drep, legpress, predkopávanie) a v neposlednom rade sila svalstva nad kolenom a pod kolenom, teda svaly bedra, predkolenia a členku. Cieľom v prvej fáze rehabilitácie je obnovenie normálnej funkcie kĺbu a mali by ste sa zamerať na zníženie opuchu, dosiahnutie plnej extenzie, dosiahnutie normálneho pohybu patelárno-femorálneho kĺbu, selektívnu kontrolu kvadricepsu a normálnu chôdzu. Môžete začať s pohybovými cvičeniami, ako je posúvanie pätiek a predlžovanie kolien s uterákom pod zadnou stranou kolena. V prípade potreby môžete manuálne mobilizovať extenziu kolena alebo patelárno-femorálny kĺb. Jazda na bicykli na ergometri je povolená. Hlavnou funkciou cyklistiky v tejto fáze je zahriatie a/alebo mobilizácia.

ACL nemá len mechanickú funkciu. 2,5 % väziva tvoria mechanoreceptory, preto má neuromuskulárnu funkciu aj v kolennom kĺbe. Tieto receptory sú zodpovedné za detekciu zmien polohy v kĺbe, napríklad v koncových polohách, kde uľahčujú ochranné reflexy. Po poranení ACL nedochádza k novému vrastaniu mechanoreceptorov.

Príznaky, ktoré je dôležité sledovať

• Zvýšený opuch kolena.
• Pretrvávajúca bolesť.
• Obmedzený rozsah pohybu.
• Slabá stabilita kolena.

Tabuľka časového plánu rehabilitácie

Kúpeľná liečba po plastike kolena

Kedy môžem nastúpiť do kúpeľov?

Po plastike kolena je nástup do kúpeľov možný najskôr 3 mesiace po operácii, keď sú ukončené základné fázy rehabilitácie a pacient už zvláda bežný samostatný pohyb. Dôležitými faktormi sú celkový stav kolena a rozsah pohybu, stav jazvy a opuchov a tiež svalová sila a koordinácia.

Ako dlho trvá liečebný pobyt?

Štandardná dĺžka pobytu trvá zvyčajne 2 až 3 týždne. Vždy to závisí od zdravotného stavu a potrieb pacienta. Kúpeľný program je vedený tak, aby ste si osvojili správne pohybové a stravovacie návyky, v ktorých môžete ďalej pokračovať aj doma po prepustení.

Preplatí mi kúpele poisťovňa?

Odporúčanie na kúpeľnú liečbu vydáva ortopéd alebo rehabilitačný lekár. Návrh následne schvaľuje poisťovňa. Ak spadáte do indikačnej skupiny, váš pobyt bude preplatený zdravotnou poisťovňou. Kúpeľnú starostlivosť oceníte najmä v prípade, že pociťujete zníženú pohyblivosť v kolene, oslabené svaly stehna či poruchu stereotypu chôdze.

Samoplatcovský pobyt ponúka väčšiu flexibilitu, čo sa týka výberu termínu, dĺžky pobytu aj doplnkových služieb. V cene sú zahrnuté nielen kúpeľné procedúry, ale aj neobmedzené vstupy do hotelového wellness, sauny a fitnescentra (podľa vybavenosti hotela).

Čo ma čaká v kúpeľoch?

Najskôr absolvujete vstupnú lekársku konzultáciu s vyšetrením, po ktorom lekár pre vás vypracuje liečebný plán na mieru. Dostanete rozpis kúpeľných procedúr a tiež odporúčania ohľadom fyzickej aktivity vhodnej pri vašej diagnóze. Súčasťou liečby môže byť aj pitná kúra a individuálny výživový plán. Budete mať aj dostatok času na odpočinok.

tags: #rehabilitacia #po #plastike #lca #clanok #z