Zlomenina distálneho rádia: Možné poškodenie nervov a komplexná liečba

Zlomeniny sú bežné zranenia, ktoré postihujú ľudí všetkých vekových kategórií. Typicky sa prejavujú ostrou, narastajúcou bolesťou po úraze, sprevádzanou opuchom, mravčením, deformáciou alebo dokonca krvácaním. Zlomenina, odborne nazývaná aj fraktúra, predstavuje porušenie celistvosti kosti, či už úplné alebo čiastočné. Najčastejšie postihuje kosti končatín, ale môže sa vyskytnúť aj v iných častiach tela, ako je chrbtica, panva alebo rameno. V tomto článku sa zameriame na špecifický typ zlomeniny - zlomeninu distálneho rádia, s dôrazom na možné komplikácie spojené s poškodením nervov.

Veľmi častá, najmä u seniorov, je zlomenina distálneho rádia. Ide o typ zlomeniny kosti, ktorá sa nachádza v dolnej časti predlaktia a pripája sa ku kosti zápästia. Môže sa vyskytnúť v dôsledku úrazu, ako je napríklad pád na zápästie. Predlaktie tvoria dve kosti: ulna (lakťová kosť) a radius (vretenná kosť). Ulna je dominantná pre pohyb v lakťovom kĺbe, zatiaľ čo radius je dominantný pre pohyb v zápästí. Radius sa s ulnou spája prostredníctvom proximálnej a distálnej radioulnárnej junkcie, pričom obe kosti spája interoseálna membrána. Toto spojenie umožňuje rotačný pohyb rádia okolo ulny, čo je nevyhnutné pre komplexné pohyby zápästia.

Epidemiológia a rizikové faktory

Zlomeniny distálneho rádia predstavujú najčastejší typ poranenia skeletu horných končatín. Poranenie je typické pre starších pacientov s prevahou žien. Vznikajú ako následok pádov na extendovanú končatinu, často v teréne osteoporózy. Druhú významnú skupinu tvoria muži. Collesova zlomenina je zlomenina distálneho rádia pomenovaná podľa Abrahama Collesa, ktorý ju prvýkrát opísal v roku 1814. Mechanizmus poranenia je pád na vystretú ruku (FOOSH) a často sa vyskytuje na oddelení urgentného príjmu. Collesove zlomeniny sa vyskytujú všeobecne u 2 skupín ľudí. U mladej aktívnej alebo športovej populácie sa často spája s vysokoenergetickým úrazom. Staršia populácia si tento typ zlomeniny najčastejšie spôsobí pádom z výšky s nízkou energiou, čiastočne aj osteoporózou. Výskyt Collesových zlomenín je takmer 20 % u ľudí starších ako 65 rokov. V mladej populácii sa zlomeniny najčastejšie vyskytujú u detí okolo puberty, a to aj preto, že v tomto období je mineralizácia ich kostí relatívne nízka. Vo vekovej skupine ľudí od 19 do 49 rokov je výskyt nízky. U mužov sa toto riziko v priebehu rokov zvyšuje len mierne, zatiaľ čo u žien sa výskyt zvyšuje dramaticky. Podľa nedávnych štatistík až 17 % populácie nad 60 rokov trpí týmto typom poranenia, pričom jeho vekové rozloženie bolo dobre opísané.

Trojstĺpcová teória zlomenín zápästia

Zlomeniny distálneho rádia sú súčasťou zlomenín zápästia. 'Trojstĺpcová teória' dokáže lepšie vysvetliť patologický mechanizmus zlomenín zápästia, pri ktorých je radiálny stĺpik, pozostávajúci z radiálnej tuberosity a navicular fossa, dôležitý pre udržanie stability zápästného kĺbu. Všetky zlomeniny distálneho rádia, s výnimkou avulzných zlomenín dorzálneho okraja rádia, sú v skutočnosti spôsobené nadmernou extenziou. Ruka je pri pôsobení vonkajších síl inak umiestnená a účinky vonkajších síl sú rôzne.

1. Násilie spôsobené ohybom môže mať za následok dorzálne posunuté intra- alebo extraartikulárne zlomeniny pri nízkoenergetických poraneniach, ako sú pády.
2. Šmykové napätie môže viesť k čiastočnému posunutiu kĺbových povrchov na palmárnej strane, čo vedie k nestabilite.
3. Pri vysokoenergetických poraneniach prevláda tlaková sila a nadmerné axiálne zaťaženie vedie k stlačeniu kĺbovej povrchovej kosti.
4. Primárnym mechanizmom dislokácie zlomeniny je avulzné poranenie, kde vyvretá kostná hmota je zvyčajne kostným pripojovacím bodom väzu.

Diagnostika zlomenín distálneho rádia

Pri podozrení na zlomeninu zápästia možno použiť Caradenizovo pravidlo pre zápästie na určenie potreby röntgenového vyšetrenia. Integrita neurovaskulárnych štruktúr by sa mala posúdiť posúdením pulzu, citlivosti a motorickej funkcie ruky a zápästia. Tu môže byť užitočný Allanov test. Diagnostika zvyčajne zahŕňa:

• Fyzikálne vyšetrenie: Lekár posúdi oblasť zlomeniny, hľadá deformácie, opuch, citlivosť a obmedzenie pohybu. Dorzálna deformita alebo antalgická poloha môžu byť prítomné. Vyšetrenie odhalí pohybové a funkčné obmedzenia v rámci aktívneho funkčného hodnotenia a pasívneho hodnotenia. Sila zápästia a ruky môže byť oslabená.
• Röntgenové vyšetrenie: Röntgenové snímky sú nevyhnutné na potvrdenie diagnózy zlomeniny, určenie jej typu a rozsahu dislokácie. Na röntgenových snímkach sa zlomenina distálneho rádia môže prejaviť ako:
• Extraartikulárna zlomenina s typickou dislokáciou metafýzy dorzálne a radiálne.
• Extraartikulárna zlomenina s typickou dislokáciou (anguláciou) volárne.
• CT vyšetrenie: CT vyšetrenie je indikované pri intraartikulárnych zlomeninách a poslúži k doplneniu informácie potrebné pre rozhodnutí o ďalšom spôsobe liečby.

Možnosti liečby zlomeniny distálneho rádia

Liečba zlomeniny distálneho rádia závisí od viacerých faktorov, vrátane typu zlomeniny, stupňa dislokácie, veku pacienta a jeho celkového zdravotného stavu. Neexistujú žiadne definitívne štandardy alebo usmernenia, ktoré by usmerňovali liečbu, a plány liečby sa robia s prihliadnutím na veľké množstvo faktorov, vrátane počiatočných charakteristík poranenia, kalibrácie po zmene polohy, veku pacienta, kvality kostí, požiadaviek pacienta a požadovaných výsledkov. Princípom liečby je repozícia a retencia fragmentov s obnovou dĺžky rádia, volárneho sklonu a intraartikulárneho povrchu. Prijateľná repozícia predstavuje skrátenie rádia do 2 mm oproti ulne, volárny sklon väčší ako 0° a intraartikulárny schod do 1 mm. Medzi možnosti liečby patria:

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba zahŕňa repozíciu (nastavenie) zlomeniny a následnú fixáciu pomocou sadrovej dlahy alebo ortézy. Dĺžka fixácie sa zvyčajne pohybuje medzi 4-6 týždňami. Väčšina zlomenín distálneho rádia sa lieči brzdením po uzavretej repozícii. Pri uzavretej repozícii zlomenín s podozrením na stabilitu sa odporúča dôkladné sledovanie. Je dôležité poznamenať, že ak séria röntgenových snímok po redukcii naznačuje nestabilitu alebo posun, potom môže byť potrebná zmena liečby. Ak je zlomenina potenciálne nestabilná, mali by sa urobiť röntgenové snímky a vyhodnotiť ich, kým sa zlomenina nezahojí a nestabilizuje. Stabilné zlomeniny sa dajú úspešne uzavrieť-posunúť a liečiť brzdením, spočiatku dlahovaním a neskôr tubulárnou sadrou, s týždennými röntgenovými snímkami až do 3 týždňov. U krehkých a málo náročných pacientov je často vhodná uzavretá liečba, aj keď je indikovaná operácia. Uzavretá repozícia nasledovaná perkutánnym prichytením a fixáciou je užitočná pri zlomeninách distálneho rádia s nestabilitou metafýzy alebo jednoduchých intraartikulárnych zlomeninách. Prvým krokom je anatomická repozícia, následne je zabezpečená stabilizácia gramovými kolíkmi. Zvyčajne prvý kolík prechádza z radiálneho styloidu do radiálnej metafýzy mediálne k diafýze. Používajú sa minimálne 2 kolíky, aby sa zabezpečilo primerané stabilné premiestnenie v ortogonálnej a laterálnej polohe a lunátová fazeta sa môže pripnúť, ak je to potrebné. Intrafraktúrne prichytenie (technika Kapanji) poskytuje chrbtovú podporu. Pooperačná imobilizácia v dlahe sa aplikuje na 2 týždne na kontrolu rotácie a minimalizáciu podráždenia čapu, potom môže byť nahradená mäkkou sadrou predlaktia. Externé fixačné ortézy sú užitočné na počiatočnú alebo doplnkovú liečbu špecifických zlomenín distálneho rádia. Vonkajší fixátor neutralizuje axiálne napätia pôsobiace na distálny rádius pri kontrakcii svalových skupín predlaktia. Fixácia môže alebo nemusí byť cez zápästie, prípadne sa môže pridať dodatočná fixácia. Paralelná trakcia úplne neobnoví dlaňový sklon, ale neutrálna poloha je prijateľná. Pooperačne sa zápästie vystužuje v tubulárnej sadre v rotovanej zadnej polohe na 10 dní, kým bolesť a edém neustúpia.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je indikována v prípade krátenia rádia o viac ako 2 mm v porovnaní s ulnou, pri dorzálnom sklone kĺbovej plochy > 5°, pri volárnom sklone kĺbovej plochy > 10° alebo pri intraartikulárnom schodíku väčšom ako 1 mm. Používajú sa rôzne metódy osteosyntézy, ako napríklad dlahy, skrutky, drôty alebo vonkajší fixátor. Stabilizácia vonkajším fixátorom - pri otvorených zlomeninách II. a III. typ zlomeniny určuje spôsob osteosyntézy! Pri zlomeninách oboch kostí predlaktia sa začína výkonom na ulne! Je prístupnejšia a pre predlaktie nosná. Od roku 2007 je prevládajúcou metódou chirurgie otvorená repozícia a osteosyntéza pomocou LCP dlahy z volárneho FCR prístupu.

Chirurgické prístupy:

1. Pozdĺž šľachy radiálneho karpálneho flexora sa urobí pozdĺžny rez, pričom šľacha ohýbača zápästia sa nachádza na hlbokom povrchu šľachy radiálneho karpálneho flexora, ktorý sa ulnárne stiahne, aby sa obnažil predný rotátorový sval, a predný rotátorový sval sa odreže na začiatku radiálnej strany a odtiahne sa od radiálneho konca smerom k exponovaniu.
2. Tretí 2 cm dorzálny rez sa urobí v Listerovom uzle, aby sa odhalila šľacha extensor hallucis longus. Z distálnej incízie sa trakčná dlaha zasunie proximálne pozdĺž roviny medzi šľachu extenzora (štvrtý dorzálny oddiel), kĺbové puzdro a periost. Šľachu extenzora je možné v prípade potreby posunúť.
3. Pozdĺž Listerovho uzla sa vedie rovný rez, pričom distálny koniec pretína radiálnu líniu zápästného kĺbu a končí 1 cm proximálne od základne druhého zápästného kĺbu zápästia. Proximálny koniec sa rozprestiera pozdĺž radiálneho drieku o 3 až 4 cm, čím odhaľuje stredný stĺpec cez základňu tretieho intervalu extenzora.

Poškodenie nervov pri zlomenine distálneho rádia

Poškodenie nervov je jednou z možných komplikácií zlomenín, vrátane zlomenín distálneho rádia. Nervy môžu byť poškodené pri samotnom úraze, počas repozície zlomeniny alebo počas chirurgického zákroku. Je dôležité vyšetriť perifériu končatiny k vylúčeniu pridružených nervovo-cievnych poranení. V tesnom susedstve kosti prebiehajú nervovo-cievne zväzky. Medzi najčastejšie postihnuté nervy patria:

• Nervus medianus: Poškodenie tohto nervu môže viesť k syndrómu karpálneho tunela, ktorý sa prejavuje bolesťou, mravčením a necitlivosťou v palci, ukazováku, prostredníku a časti prstenníka.
• Nervus ulnaris: Poškodenie tohto nervu môže spôsobiť slabosť a necitlivosť v malíčku a časti prstenníka, ako aj problémy s koordináciou prstov.
• Nervus radialis: Poškodenie tohto nervu môže viesť k oslabeniu extenzie zápästia a prstov, čo sa prejavuje "ovisnutou rukou".

Príznaky poškodenia nervov

Príznaky poškodenia nervov sa môžu líšiť v závislosti od toho, ktorý nerv je postihnutý a od závažnosti poškodenia. Môžu zahŕňať:

• Bolesť
• Mravčenie
• Necitlivosť
• Slabosť
• Porucha citlivosti
• Problémy s koordináciou

Diagnostika a liečba poškodenia nervov

Diagnostika poškodenia nervov zvyčajne zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, elektromyografiu (EMG) a štúdie nervovej vodivosti. Liečba poškodenia nervov závisí od príčiny a závažnosti poškodenia. Medzi možnosti liečby patria:

• Konzervatívna liečba: Môže zahŕňať lieky proti bolesti, protizápalové lieky, fyzioterapiu a ergoterapiu. Cieľom je zmierniť bolesť, znížiť zápal, zlepšiť funkciu a zabrániť ďalšiemu poškodeniu.
• Chirurgická liečba: Chirurgická liečba môže byť potrebná na uvoľnenie tlaku na nerv, opravu poškodeného nervu alebo transplantáciu nervu.

Rehabilitácia po zlomenine distálneho rádia

Rehabilitácia po zlomenine distálneho rádia je dôležitá pre obnovenie plnej funkcie ruky a zápästia. Pooperačná rehabilitácia je potrebná od prvého dňa operácie v zmysle mobilizácie ramena, lakťa a prstov. Pri konzervatívnej terapii je nutné začať s rehabilitáciou 6 až 8 týždňov od vzniku zlomeniny, resp. ihneď po odstránení sádry. Po liečbe zvyčajne nasleduje fyzioterapia. Cieľom rehabilitácie je plne obnoviť pohyblivosť a hybnosť. Konkrétne cviky a typ fyzikálnej terapie odporučí fyzioterapeut. Dĺžka rehabilitácie závisí od typu zlomeniny i veku pacienta. Väčšina funkčných zlepšení sa prejavuje po 6 mesiacoch. V období od 6 mesiacov do 4 rokov sa pozoruje len malé zlepšenie, čo poukazuje na dôležitosť včasnej funkčnej rehabilitácie. CRPS môže skomplikovať proces zotavovania a odhaduje sa, že sa vyskytuje u 25 až 37 % pacientov po zlomenine distálneho rádia. Program rehabilitácie zvyčajne zahŕňa:

• Cvičenia na zlepšenie rozsahu pohybu: Tieto cvičenia pomáhajú obnoviť flexibilitu a pohyblivosť zápästia a prstov.
• Cvičenia na posilnenie svalov: Tieto cvičenia pomáhajú posilniť svaly predlaktia a ruky, čo zlepšuje silu a vytrvalosť.
• Ergoterapia: Ergoterapeut môže pomôcť pacientovi naučiť sa nové spôsoby vykonávania každodenných činností, aby sa minimalizovala bolesť a zlepšila funkcia.

Komplikácie a prognóza

Prognóza Collesových zlomenín je vo všeobecnosti dobrá, najmä pri vhodnej liečbe a rehabilitácii. Môžu sa však vyskytnúť komplikácie, ako je stuhnutosť, strata pohyblivosti alebo chronická bolesť, najmä u starších dospelých alebo u osôb so závažnými zlomeninami. V štúdii o osteoporotických zlomeninách sa zistilo, že u žien so zlomeninou zápästia je o 50 % vyššia pravdepodobnosť klinicky významného funkčného postihnutia v porovnaní so ženami bez zlomeniny. Pokles bol charakterizovaný zníženou schopnosťou pripravovať jedlo, vykonávať ťažké domáce práce, chodiť po schodoch, nakupovať a vystupovať z auta. Centrá pre kontrolu chorôb a Národný index úmrtnosti zaznamenali výrazne vyššiu úmrtnosť u pacientov so zlomeninami distálneho rádia v porovnaní so zodpovedajúcou kontrolnou skupinou v Spojených štátoch.

Prevencia zlomenín

Ako predchádzať zlomeninám? Podporte kvalitu kostí a svalovú hmotu pravidelnou fyzickou aktivitou. Vytvorte si bezpečné domáce prostredie, aby ste minimalizovali riziko pádu. Táto rada je zvlášť dôležitá pre seniorov. Liečbu zlomenín je možné podporiť vyváženou stravou bohatou na vápnik, bielkoviny a vitamín D. Rizikovým faktorom je osteoporóza (rednutie kostí). Týka sa hlavne osôb starších ako 50 rokov a žien v období menopauzy. Pravidelná kontrola hustoty kostného tkaniva pomocou denzitometrie ukáže mieru rizika. Podľa výsledkov vyšetrenia môže lekár odporučiť vhodnú liečbu. Keďže osteoporóza je hlavným rizikovým faktorom a Collesove zlomeniny sa často považujú za predstupeň neskorších veľkých osteoporotických zlomenín, liečba by sa mala zamerať aj na optimálne zdravie kostí a prevenciu pádov. Krehkí ľudia môžu mať najväčší úžitok z multidisciplinárnej liečby. Všeobecný lekár by mal vyšetriť prítomnosť osteopénie alebo osteoporózy a podľa toho ju liečiť. Dietológovia môžu pomôcť v prípade, že podvýživa alebo nevhodná strava majú vplyv na zdravie kostí.

tags: #pri #zlomnine #distalneho #radia #ktory #nerv