Zdravotná starostlivosť v zahraničí: Ako postupovať pri žiadosti o ošetrenie a preplatenie nákladov

Cestovanie do zahraničia, či už na dovolenku, služobnú cestu alebo študijný pobyt, prináša so sebou aj potrebu informovať sa o pravidlách zdravotnej starostlivosti v cieľovej krajine. V prípade potreby lekárskeho ošetrenia v inom členskom štáte Európskej únie máte nárok na zdravotnú starostlivosť stanovenú miestnym právom, ktorá zahŕňa akútnu (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť, ktorú vzhľadom na váš zdravotný stav musíte absolvovať na mieste, nie až po návrate domov.

V prípade potreby lekárskeho ošetrenia počas pobytu v krajinách EÚ sa môžete preukázať u lekára Európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP). Tento preukaz vám vydá vaša zdravotná poisťovňa a slúži ako doklad o vašom nároku na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia. V prípade úrazu či náhlych zdravotných komplikácií vyhľadajte lekára a preukážte sa u neho EPZP.

Náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť by mal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vyfakturovať zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo. V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.

V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadajte si potrebné doklady. Po návrate domov môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Je však dôležité si uvedomiť, že vaša zdravotná poisťovňa vám preplatí náklady vo výške, akú by hradila za rovnaké ošetrenie na Slovensku. Spoluúčasť pacienta sa však preplácať nebude.

Postup pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v EÚ

Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia (Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1), náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo.

Formuláre ako E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E 112SK, E 123SK, resp. prenosný dokument A1 - zamestnávateľ, vyslaní zamestnanci a SZČO musia spĺňať presne stanovené podmienky a disponovať prenosným dokumentom A1 vydaným Sociálnou poisťovňou SR.

Pred cestou do EÚ sa odporúča uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemusí v niektorých prípadoch (napr. pri nadštandardných službách) kryť plné náklady.

Preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť v zahraničí

Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Na príslušnej pobočke Vašej zdravotnej poisťovne (napr. VšZP) vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu.

Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, Vaša zdravotná poisťovňa žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií, sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch.

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.

Ošetrenie mimo EÚ

Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom Vašej zdravotnej poisťovne. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady.

Podľa § 9a zákona č. 580/2004 Z. z. žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Dôležité informácie a legislatíva

Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) - jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1.

V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu (§ 7 ods. 1 zákona), postupuje sa pri preplatení nákladov podľa pravidiel platných pre predchádzajúci kalendárny rok.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (napr. VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 232/2014 Z. z. Podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov.

Príklady spoluúčasti v niektorých krajinách EÚ

Spoluúčasť pacienta, teda poplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť, je daná zákonom v každej krajine. Tu sú niektoré príklady:

Belgicko

Pri prevoze pacient dostane faktúru, ktorú uhradí na mieste. Následne mu belgická zdravotná poisťovňa preplatí 50 % vynaložených nákladov.

Bulharsko

Výnimky zo spoluúčasti v Bulharsku tvoria deti, tehotné ženy a ženy v šestonedelí, zdravotne postihnutí a pacienti s ťažkým chronickým ochorením.

Cyprus

Na Cypre sú oslobodení od poplatkov dôchodcovia nad 65 rokov, poberatelia dávok v hmotnej núdzi a rodiny s troma a viac deťmi.

tags: #predkladanie #ziadosti #o #zdravotnu #liecebnu #starostlivost