Doplatky za lieky, najmä u chronických pacientov, môžu predstavovať značnú záťaž pre rodinný rozpočet. Je dôležité poznať svoje práva a možnosti, ako ušetriť na liekoch a na koho sa obrátiť v prípade potreby. Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky, ak prekročia stanovený limit spoluúčasti.
Čo je limit spoluúčasti?
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. V praxi to znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku tento limit, poistenec spĺňa podmienky na vrátenie doplatkov za lieky.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Vzťahuje sa len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
Zmeny v legislatíve
Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol dôležité zmeny. Systém, ktorý od 1. januára 2022 oslobodil vybrané skupiny poistencov od doplatkov za lieky, pokračuje aj v roku 2026. Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur. Takémuto poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
Kto má nárok na nulový limit spoluúčasti?
Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Pre mnohých seniorov a osoby so zdravotným postihnutím to znamená, že v lekárni už nemusia platiť ani euro.
Aby mal senior nárok na nulový doplatok, jeho mesačný dôchodok nesmie presiahnuť hranicu 60 % priemernej mesačnej mzdy spred dvoch rokov. Ak celkový štvrťročný príjem poistenca presiahne určitú hranicu (pre rok 2026 je to 2 743,20 eura za štvrťrok), poistenec stráca nárok na nulový doplatok. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) upozorňuje, že „nulový limit spoluúčasti“ sa uplatňuje okamžite priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny. Podľa vyjadrení VšZP sa nulový doplatok vzťahuje len na najlacnejší náhradný liek (generikum). „Ak poistenec prestane spĺňať podmienky (napríklad sa zamestná), je zo zoznamu s nulovým limitom vyradený.“
Postup pri uplatňovaní limitu spoluúčasti
Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.
Bezpečné lieky online
Vrátenie doplatkov
Ak zaplatíte v jednom kalendárnom štvrťroku za lieky viac ako je váš limit spoluúčasti, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov za lieky. Zdravotná poisťovňa vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu.
Pozor, nie vždy platí, že zdravotná poisťovňa preplatí pacientovi doplatky za lieky v plnej výške. Zákon totiž ustanovuje, že vrátená suma môže byť len vo výške najlacnejšieho lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na vaše ochorenie. Teda nie vo výške celého doplatku za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Príklad: Ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur. V mesiacoch apríl až jún ste však na doplatkoch za svoje lieky nechali v lekárni 50 eur. V tomto prípade máte nárok na vrátenie sumy, ktorá prekročila váš limit, avšak len do výšky najlacnejšieho lieku.
Doplatky pre poistencov z iných členských štátov
Limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú vo VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nakoľko pri ostatných osobách s registrovaným bydliskovým formulárom s označením EU VšZP neeviduje všetky údaje potrebné k vyhodnoteniu nároku na limit spoluúčasti, osoby, ktorých splnenie nároku v zmysle zákona nie je zrejmé, musia VšZP predložiť hodnoverný doklad, preukazujúci skutočnosť, na základe ktorého by mali byť zaradené medzi osoby s nárokom na limit spoluúčasti.
Benefity a preplácanie doplatkov nad rámec zákona
Niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom aj preplácanie doplatkov za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti.
Dôvera zdravotná poisťovňa
Dôvera zdravotná poisťovňa je jednou z dvoch zdravotných poisťovní, ktoré ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti. Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Dôvera preplatí Doplatky v celkovej výške maximálne 300,- € (do 31.03.2026) a od 1.4.2026 zvýšenú o 100,- € na všetkých poistencov (dieťa, matka, otec) bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny.
Kritériá pre preplatenie doplatkov v Dôvere:
- Nárok má poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa), matka Dieťaťa a otec Dieťaťa, verejne zdravotne poistení v Dôvere.
- Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis.
- Lieky musia byť predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike a vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky.
- Poistenec musí podať žiadosť o úhradu Doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie Doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
- Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.
- Poistenec musí byť poistený v Dôvere aj v čase podania Žiadosti.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmú byť vedení v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk.
- Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmú mať obdobie bez platiteľa poistného.
- Poistenec musí absolvovať preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca.
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky.
Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti. Žiadosť je možné podať prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie. Poistenec môže požiadať o preplatenie Doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- €. Preplatenie Doplatkov sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad.
Union zdravotná poisťovňa
Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu. Od 01. januára 2026 preplatí Union všetkým dospelým poistencom doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis až do sumy 300 eur. Benefit je potrebné jednorazovo aktivovať v mobilnej aplikácii alebo Online pobočke a poistencom, ktorí budú spĺňať podmienky, sa už budú doplatky za lieky automaticky napočítavať. Podmienkou je absolvovanie preventívnych prehliadok u všeobecného lekára, zubára, gynekológa v prípade žien od 18 rokov a urológa v prípade mužov nad 50 rokov. Lieky a dietetické potraviny musia byť predpísané zmluvným lekárom a čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Platiť za lieky je možné len v lekárni na území Slovenska.
Všeobecná zdravotná poisťovňa
Všeobecná zdravotná poisťovňa vám prostredníctvom online kalkulačky uľahčí výpočet vašich doplatkov za lieky. Informácie sú dostupné aj na stránke o doplatkoch za lieky.
Ako sa vyhnúť vysokým doplatkom za lieky?
Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.
