Komplexný prehľad postihnutí hornej končatiny: Príčiny, diagnostika a liečba

Horná končatina je najpohyblivejšia časť ľudského tela, pričom jej koncová časť - ruka - pohyb finalizuje. Najdôležitejšou funkciou ruky človeka je úchop. Postihnutie hornej končatiny môže mať rôzne príčiny, od kompresívnych syndrómov až po ischemické ochorenia. Včasná diagnostika a správna liečba sú kľúčové pre minimalizáciu dlhodobých následkov a zlepšenie kvality života pacienta.

S ochoreniami pohybového aparátu sa dnes v medicínskej praxi stretávame čoraz častejšie. Prejavujú sa subjektívnymi ťažkosťami a objektívnymi zmenami nielen v oblasti trupu, ale aj na končatinách.

Anatómia a funkcia hornej končatiny

Pod hornou končatinou rozumieme časť ľudského tela od pleca po končeky prstov. K trupu sa pripája plecovým kĺbom. Je to najpohyblivejší kĺb tela, ktorý umožňuje veľký pohybový rozsah celej hornej končatiny. K plecovému kĺbu funkčne patrí aj lopatka. Jeho ideálnu pohyblivosť zabezpečuje aj spojenie a pohyblivosť kľúčnej kosti s lopatkou a s hrudnou kosťou. Toto množstvo pohybových spojov plecového kĺbu predurčuje veľké nároky na svalový korzet pletenca, a tým dochádza k jeho preťaženiu.

Pohybom v lakti dokážeme meniť funkčnú dĺžku hornej končatiny. Lakťový kĺb na rozdiel od plecového kĺbu dĺžku hornej končatiny skracuje a predmety približuje. Ruka je funkčná jednotka, ku ktorej patrí zápästný kĺb, záprstie a prsty s palcom. Pre jej mobilitu je dôležitý rotačný, pronačno-supinačný pohyb predlaktia. Ide o pohyb distálneho rádia okolo ulny, ktorá zostáva v pokoji. Obmedzenie tohto pohybu nastáva často po zle zhojených zlomeninách v oblasti zápästia. Následne je negatívne ovplyvnená funkčnosť samotnej ruky a kompenzačné pohyby preťažujú nielen celú hornú končatinu, ale aj oblasť šije.

Spojenie zápästných a záprstných kostí je málo pohyblivé. Funkčne významné je však toto spojenie v oblasti palca. Kombináciou pohybov v ňom je umožnený pohyb palca do opozície proti ostatným prstom. Tento kĺb je anatomicky sedlový, a ten nie je uspôsobený na rotačný pohyb, bez ktorého k opozícii palca nemôže dôjsť.

Úchop je najdôležitejšou funkciou ruky. Pri guľovitom úchope všetky prsty zvierajú guľatý predmet, pričom ruka v zápästí je v miernej dorzálnej flexii, palec je v opozícii a všetky prsty vo všetkých kĺboch sú mierne ohnuté. Táto poloha prstov je prirodzená a fyziologická, preto ju treba vždy zachovať pri cvičení a aj pri imobilizácii ruky. Valcovitým úchopom si pomôžeme vtedy, keď nám väčšmi záleží na pevnosti úchopu.

Úchopová funkcia ruky podlieha, pochopiteľne, ontogenetickému vývoju. Ten nám môže poslúžiť ako dia­gnostický znak pri posudzovaní vývojových odchýlok jedinca. Digitopalmárny úchop (úchop medzi dlaňou a prstami) je z vývojového hľadiska prvý cielený úchop, ktorý sa u dieťaťa objavuje. V deviatom mesiaci sa u detí objavuje úchop pinzetový, ktorý už dovoľuje zbierať malé predmety a manipulovať s nimi. Medzi 2. a 3. rokom života sa vytvára úchop precíznejší. Postupne sa manipulácia s predmetmi prispôsobuje nielen štruktúre, ale aj funkcii predmetu.

Ischemická choroba horných končatín

Ischemická choroba horných končatín je oveľa menej častá ako postihnutie dolných končatín. Poškodením ciev končatín (aterosklerotické zmeny a iné príčiny) dochádza k nedostatočnému prívodu kyslíka a živín do pracujúcich svalov a tkanív (tzv. Ischemická choroba končatín). Výsledkom je celý rad trofických zmien, ktoré môžu vyústiť amputáciou končatiny.

Príčiny ischemickej choroby

Proximálny typ ischemickej choroby horných končatín je najčastejšie podmienený aterosklerózou. Častejšou formou je distálny typ (Raynaudov fenomén - lokálna vasoneuróza). Pri ischemickej chorobe končatín je najčastejšou príčinou uzáveru alebo zúženia tepien ateroskleróza (kôrnatenie tepien), trombus (krvná zrazenina), Bürgerova choroba a vazokonštrikcia tepien v dôsledku poškodenia vegetatívnych nervov, ktoré regulujú cievny priesvit.

Rizikové faktory:

• Fajčenie
• Nedostatok pohybu
• Vyšší vek
• Psychické stresy
• Obezita
• Hypercholesterolémia
• Hypertenzia
• Diabetes

Liečba ischemickej choroby

Nízkofrekvenčná pulzná magnetoterapia dopĺňa komplexnú liečbu svojím výrazným vazodilatačným efektom na prekapiláry a kapiláry. Stimuluje mikrocirkuláciu okysličenej krvi a živín v exponovanom tkanive a vytvára tak lokálne lepšie metabolické podmienky. Aplikujeme vazodilatačné a stimulačné hojivé frekvencie na postihnutú oblasť končatín 2-3x denne plochým aplikátorom alebo solenoidom a snažíme sa exponovať oblasť prívodných ciev na danú lokalitu ďalším aplikátorom.

Dedičná neuropatia s tlakovými paralýzami

Dedičná neuropatia s tlakovými paralýzami je choroba, ktorá postihuje periférne nervy. Ľudia s touto poruchou majú tieto nervy nezvyčajne citlivé na tlak, prejavujú sa vznikom bolesti pri bežných úkonoch, napríklad pri opieraní sa o lakte, sedení bezo zmeny polohy a podobne.

Charakteristika ochorenia

Tieto symptómy sa najčastejšie prejavujú na ramenách, dlaniach a dolnej končatine a záchvaty trvajú rádovo niekoľko minút, nezriedka sa prejavujú aj niekoľko mesiacov. Ochorenie je spôsobené stratou jednej kópie génu PMP22. Tento gén je zodpovedný za vznik bielkoviny s rovnakým názvom, ktorá vytvára obal nervového vlákna (myelín). Myelín zabezpečuje šírenie nervového vzruchu a ochranu nervov pred fyzickým tlakom. Predpokladá sa, že nedostatok tohto proteínu spôsobuje, že postihnuté nervy reagujú na vznikajúci tlak citlivejšie a rovnako je ovplyvnený prenos nervových impulzov, to sa prejaví vznikom bolesti a straty citlivosti postihnutého orgánu. Ochorenie patrí medzi najčastejšie dedičné nervovo-svalové ochorenia.

Symptómy

Symptómy sa zvyčajne začínajú v období dospievania alebo ranej dospelosti, ale môžu sa vyvinúť kedykoľvek v priebehu života. Sú vysoko individuálne a líšia sa v závažnosti; mnohí ľudia si toto ochorenie nikdy neuvedomia, u iných sa prejaví dlhodobým postihnutím. Ochorenie sa vyznačuje opakujúcimi sa epizódami necitlivosti, brnenia a straty svalovej funkcie v oblasti spojenej s postihnutým nervom. Epizódy tlakovej paralýzy sú dôsledkom tlaku na konkrétny nerv, pričom takto môže byť ovplyvnený akýkoľvek periférny nerv ľudského tela. Medzi najčastejšie problémy patrí paralýza v dôsledku tlaku na nervy v zápästiach, lakťoch a kolenách, ale tiež útlak nervov prstov, ramien, hornej a dolnej končatiny či pokožky hlavy. U mnohých sa vyvinie syndróm karpálneho tunela, prejavujúci sa znecitlivenosťou, brnením a slabosťou v ruke a prstoch. Postihnutie hornej končatiny často vedie k zmenám jemnej motoriky, prejavujúcim sa pri práci, písaní a uchopovaní drobných predmetov špičkami prstov.

Liečba a prevencia

Bandáž zápästia môže pomôcť pri zmierňovaní príznakov karpálneho tunela. Podobnú funkciu plní nosenie ortéz, ktoré eliminujú riziko pádov. Používanie ochranných podložiek na lakte alebo kolená môže zabrániť tlaku a traume lokálnych nervov.

Syndróm hornej hrudnej apertúry (TOS)

Ochorením ciev nie sú spôsobené len chorobným procesom samotných tepien, žíl alebo miazgových ciev, ale aj vonkajšími faktormi. Najznámejším kompresívnym syndrómom je tzv. syndróm hornej hrudnej apertúry (Thoracic Outlet Syndrome - TOS). K útlaku ciev a nervov dochádza najmä pri určitých pohyboch ramien a hlavy.

Príčiny TOS

Kompresia môže byť spôsobená vrodenými alebo získanými kostnými, svalovými, väzivovými anomáliami, nádormi rôzneho charakteru. Medzi najčastejšie vrodené kostné anomálie patrí nadbytočné (krčné) rebro a predĺžený priečny výbežok krčného stavca (megatransversus C7) a z neho odstupujúce väzivové pruhy upínajúce sa na 1. rebro. Ďalšou príčinou môžu byť vrodené anomálne väzivové pruhy, degeneratívne zmeny svalstva, najčastejšie v dôsledku úrazu, niektoré stavy po zlomenine kľúčnej kosti, nádory v tejto oblasti, ovisnuté ramená pri hypotrofii svalstva ramenných pletencov alebo naopak hypertrofia svalstva pri niektorých zamestnaniach, vyžadujúcich extrémnejšiu záťaž hornými končatinami. Aj niektoré druhy športu predisponujú na TOS (napr. vzpieranie), podobne aj hra na niektoré hudobné nástroje pri predispozícii môže vyvolať symptomatológiu TOS (napr. husle).

Symptómy TOS

V symptomatológii TOS prevláda neurologická zložka (95%), častejšie poruchami citlivosti, menej motorickými a vegetatívnymi symptómami. Môže ísť o bolesti krku, ramena a hornej končatiny, tŕpnutie ruky, najmä pri vzpaženej končatine. Častou sťažnosťou sú nočné bolesti alebo necitlivosť ruky, najmä pri zvyku spávať s rukou za hlavou, ďalej sú to pocity chladu, napätia, zvýšené alebo znížené potenie. Častým býva tzv. Raynaudov syndróm, prejavujúci sa záchvatovým zbelením prstov rúk, alebo ich častí, vystriedaný následným sčervenaním alebo sfialovením. Prvá fáza je dôsledkom zovretia (konstrikcie) tepienok a nedokrvenia, ďalšia fáza prejavom stagnácie krvi v drobných žilách pri ich dlhšie trvajúcej dilatácii. Raynaudov syndróm býva provokovaný najmä chladom alebo nevhodnou polohou končatiny.

Z cievnej symptomatológie sa častejšie vyskytuje žilová kompresia. Intermitentným blokovaním odtoku žilovej krvi môže vzniknúť trombóza v oblasti podkľúčnej žily. Môže byť prvým prejavom TOS a najčastejšie vzniká po nezvyklej fyzickej záťaži hornými končatinami. Prejaví sa opuchom a bolesťami celej hornej končatiny. Najmenej častou komplikáciou je tepnové postihnutie. Opakovanou kompresiou tepny v oblasti hornej hrudnej apertúry môže dôjsť k poškodeniu steny tepny, s následným zúžením, trombózou, oslabením steny tepny s vytvorením vydutiny.

Diagnostika TOS

Objektívny nález na horných končatinách v neutrálnej polohe (v pripažení) je normálny, pokiaľ nie sú ešte prítomné komplikácie TOS. Vtedy sa používajú polohové manévre horných končatín, ktoré môžu provokovať určitú symptomatológiu: abdukcia horných končatín (odtiahnutie, pohyb končatiny od strednej línie tela nabok 90°-180°), pri ďalšom manévri forsírované vypnutie, zapaženie oboch ramien, alebo súčasné vystretie ramien, nádych a otočenie hlavy do strany. Lekár hodnotí hmatateľnosť periférnych pulzácií tepien, počuteľnosť šelestov v oblasti podkľúčnej tepny, farebné zmeny rúk, subjektívne ťažkosti pacienta.

Diagnostické metódy:

• RTG vyšetrenie: odhalenie vrodených kostných anomálií hornej časti hrudníka a krčnej chrbtice.
• Ultrasonografické vyšetrenie: zistenie zmien v prietoku tepnovým systémom hornej končatiny, tlakové zmeny a prekonaná žilová trombóza.
• Fotopletyzmografické vyšetrenie prstov: posúdenie zmenenej reaktivity drobných tepien prstov rúk, vrátane expozície chladovému podnetu.
• Digitálna substrakčná angiografia (DSA): kontrastné zobrazenie ciev v neutrálnej a inkriminovanej polohe.
• Computerová tomografia (CT): zobrazenie miesta kompresie, charakter okolitých štruktúr a možná príčina kompresie.

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba vylúčiť kostro - svalový pôvod ťažkostí (ochorenia kĺbov, úponov a svalov), neurologický pôvod (dráždenie nervov pri ochorenia krčnej chrbtice, kompresia nervov v inej lokalizácii - najčastejšie sa vyskytuje tzv. syndróm karpálneho tunela, kedy dochádza k útlaku nervu v hornej časti dlane), najmä však ostatné ochorenia tepien a žíl v oblasti horných končatín (aterosklerotické postihnutie so zúžením tepien, zápalové ochorenia tepien, embolizácie do tepnového systému končatín napr. zo srdca).

Liečba TOS

Väčšina pacientov s TOS je liečená konzervatívne, ide najmä o pacientov s neurologickou symptomatológiou, ktorí často profitujú z fyzikálnej liečby a cvičení, ktoré sú zamerané na obnovu normálnych pomerov v oblasti ramena, krku a hornej časti hrudníka. Rovnako korekcia nesprávneho držania tela prináša úžitok.

Chirurgická liečba:

• Dekompresia hornej hrudnej apertúry resekciou anomálneho krčného rebra.
• Resekcia I. rebra.
• Výkony na úponoch krčných svalov.
• Rekonštrukčný výkon v oblasti podkľúčnej tepny (napr. odstránenie trombu, resekcia vydutiny s našitím protetického materiálu, bypasu).
• Perkutánna transluminálna angioplastika (PTA) prípadne s implantáciou stentu pri reziduálnom zúžení tepny.

V prípade vzniku žilovej trombózy je nutná liečba antikoagulačná, liekmi na riedenie krvi (heparíny, warfarín) a podľa zváženia angiológa aj rozpustenie trombu lokálnou fibrinolytickou liečbou. Fibrinolýza je súčasťou perkutánneho vaskulárneho výkonu, pri ktorom je možné následne zrealizovať (podobne ako pri výkone na tepne) dilatáciu zvyškového (reziduálneho) zúženia. Lokálna fibrinolýza sa realizuje aj pri akútnej tepnovej trombóze.

Lymfedém hornej končatiny

Lymfedém je lymfatický opuch ktorejkoľvek časti mäkkých tkanív tela, najčastejšie sa však vyskytuje na končatinách. Ide o poruchu drenážnej funkcie lymfatických ciev, keď v postihnutej oblasti dochádza k hromadeniu tekutiny v medzibunkovom priestore. Ak sa lymfedém včas nelieči, vedie k postupnej fibrotizácii podkožia. Na tomto poškodenom teréne potom môže vo vzácnych prípadoch dôjsť k rozvoju vredu - ulcus cruris lymphaticum.

Príčiny lymfedému

Lymfedém alebo miazgový opuch patrí medzi celoživotné ochorenie a pre pacienta predstavuje ako fyzickú, tak psychickú záťaž. Lymfedém vzniká v dôsledku neschopnosti miazgového systému odvádzať v dostatočnej miere stále sa tvoriaci tkanivový mok. Primárny (vrodený) lymfedém sa z latentnej fázy do fázy tzv. klinickej manifestácie opuchu dostane väčším zaťažením miazgového systému (napr. veľká námaha, hormonálne zmeny, tehotenstvo, infekcia, operácia, ožiarenie, dočasné vyradenie končatiny z funkcie). Najprv sa opuch objavuje predovšetkým na dolných končatinách, v oblasti priehlavku a členkov, postupne sa šíri smerom hore. Vzniká pozvoľna. Sekundárny (získaný) lymfedém je dôsledkom patologického procesu, ktorý má pôvod mimo vlastný miazgový systém (napr. úraz, infekcia, operácia, ožiarenie), ale ktorý vedie k čiastočnej alebo úplnej blokáde miazgového riečiska.

Diagnostika a liečba lymfedému

Od opuchu iného pôvodu (napr. žilový opuch, opuch v dôsledku ochorenia srdca, obličiek, štítnej žľazy) je možné lymfedém odlíšiť na základe klinického obrazu, anamnézy a výsledkov vyšetrení. Ku komplikáciám lymfedému končatín patria rôzne kožné ochorenia.

Liečebné opatrenia:

• Komplexná dekongestívna terapia: bandáže a kompresívne systémy, manuálne lymfodrenáže a prístrojová presoterapia.
• Špeciálne cvičenie: ľahké telesné cvičenia (prechádzky, plávanie, gymnastika, krátky beh, jazda na bicykli), ktoré stláčajú steny miazgových ciev a zlepšujú lymfatickú drenáž.
• Dôsledná starostlivosť o kožu končatiny.
• Vonkajšia kompresia: nosenie zdravotných pančúch, ramenných návlekov či bandážovanie končatiny.
• Manuálna lymfodrenáž: masáž podporujúca miazgový obeh, vykonávaná na špecializovaných pracoviskách 1× denne po dobu 4-6 týždňov.
• Pressoterapia (tlaková segmentálna masáž): cyklické masáže končatiny drenážnym návlekom.

Odporúčania pre pacientov:

• Relaxovať so zvýšenou polohou končatín (pri opuchu hornej končatiny je vhodné použiť záves na ruku).
• Nepreťažovať končatiny (napr. dlhým státím, pochodmi, sedením) a nenosiť ťažké bremená.
• Predchádzať drobným poraneniam (odery, otlaky, popáleniny, bodnutia hmyzom), pretože opuchom postihnutá končatina je náchylná k infekciám.
• Udržiavať primeranú telesnú váhu, jesť pestrú stravu a menej soliť.

Syndrómy útlaku nervov a ochorenia mäkkých tkanív

Poruchy funkčnosti ruky spôsobuje veľa faktorov - útlak nervu, patomorfologické zmeny krčnej chrbtice, reflexné zmeny, ochorenia mäkkých tkanív, degeneratívne zmeny kĺbov. Všeobecne sa dá povedať, že postihnutie štruktúr hornej končatiny má multifaktoriálny charakter. Diferenciálna dia­gnostika je široká. Liečbou je komplexné riešenie stavu.

Syndróm karpálneho kanála

O syndróme karpálneho kanála hovoríme, ak ide o útlak mediálneho nervu v priestore, ktorý tvoria z jednej strany kostičky zápästia a z druhej strany tuhý väz. Ide o najčastejší úžinový syndróm v populácii. Vyšší výskyt ochorenia je u žien (v pomere cca 4:1 voči mužom).

Symptómy:

• Mravčenie, brnenie alebo pálenie v prvých troch prstoch ruky.
• Objavujú sa hlavne v noci alebo nadránom, počas dňa pri práci s rukami nad hlavou alebo pri práci s dlhodobým lokálnym tlakom na zápästie.
• Stav sa zlepší pretrepaním ruky.

Konzervatívna liečba:

• Vysokodávkové vitamíny skupiny B (B1, B6, B12) podávané v odporučenom dávkovaní tri mesiace.
• Antiedematózna terapia.
• Fyzikálna terapia (hlavne magnetoterapia, ktorá zlepší prekrvenie).
• Bandáž zápästia.

Syndróm kubitálneho kanála

Je druhý najčastejší úžinový syndróm, častejšie ním trpia muži než ženy. Je spôsobený poškodením ulnárneho nervu buď pri jeho prechode v mieste sulcus nervi ulnaris, alebo o niečo distálnejšie pri jeho prechode medzi hlavami m. flexor carpi ulnaris. V oblasti zanorenia nervu medzi hlavy m. flexor carpi ulnaris môže byť nerv dráždený tuhým väzivom začiatku svalu či jeho hypertrofiou. Na etiológii sa môžu významne podieľať aj degeneratívne zmeny v oblasti lakťového kĺbu a posttraumatické stavy. Pacient pociťuje parestézie a pálivé bolesti predovšetkým na ulnárnej strane ruky a vo štvrtom a piatom prste.

Syndróm Guyonovho kanála

Vzniká pri dlhodobom tlaku na ulnárnu stranu zápästia.

Ďalšie príčiny bolesti v hornej končatine

• Koreňové syndrómy: spôsobené patomorfologickými zmenami krčnej chrbtice.
• Reflexné zmeny: často dia­gnostikované v prvých rebrách, cerviko-torakálnom prechode.
• Prenesené bolesti zo svalov: najmä z trapézov, skalenových svalov, m. levator scapulae a svalov lopatky, kde relatívne dominantnú úlohu hrá musculus subscapularis.
• Ochorenia mäkkých tkanív v oblasti lakťa: typická bolesť pri záťaži (napr. pri dvíhaní a nosení bremien, stisku ruky, otáčaní predlaktia). Príčinou môže byť preťaženie neprimeranou športovou záťažou („tenisový lakeť“) alebo práca na počítači.
• Skákavý palec, prst (stenotizujúca tendovaginitída flexorov): klinickému obrazu patrí zhrubnutá štruktúra (hmatný uzlík) na šľache, bolestivé dotiahnutie pohybu palca alebo prsta do maximálnej flexie a extenzie.
• Morbus de Quervain (tendosynovitída): postihuje šľachy m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis v oblasti processus styloideus radii.
• Dupuytrenova kontraktúra: ochorenie palmárnej aponeurózy, kde dochádza k jej zhrubnutiu a postupnému skracovaniu a k vzniku väzivových uzlov v dlani a prstoch.
• Degeneratívne zmeny kĺbov (artróza): vzniká najčastejšie v dôsledku chronického preťažovania, opakovaných úrazov spôsobujúcich decentráciu kĺbu alebo u ľudí s hypermobilitou.

Liečba a prevencia

V akútnej fáze zohráva dôležitú úlohu protibolestivá, protizápalová, antiedematózna terapia, vrátane lokálnej fyzikálnej liečby a podpornej medikácie. Úľavou sú rôzne možnosti lokálnej stabilizácie. V zmysle pohybovom, preventívnom je to nácvik správnych pohybových stereotypov hornej končatiny, ktoré musia nadväzovať na stabilný trup, aby sa ruka ako výkonná štruktúra nepreťažovala, aby úchop nebol kŕčovitý. Podstatnú úlohu hrá správna ergonómia pracovnej činnosti.

Nesprávne polohy hornej končatiny vedúce k preťaženiu:

• Dlhodobá práca s lakťom v ostrom uhle, kedy sa dolná časť predlaktia a zápästie stávajú miestom najväčšieho tlaku.
• Horná končatina je v lakti natiahnutá a opretá zápästím o podložku.

Správne postavenie hornej končatiny pri práci:

Rameno voľne visí pri tele, lakeť je uvoľnený v 90-stupňovom uhle, predlaktie leží na opierke stoličky a tá je v predĺžení pracovnej plochy, čím je zápästie v predĺžení predlaktia. Vhodné je podoprieť si zápästie mäkkou podložkou. Ak pracujete s lakťom položeným na pracovnej ploche, tiež si ho odľahčite niečím mäkkým. Pri práci s počítačom majte myš čo najbližšie a v rovnakej výške, ako je klávesnica. Ak myš nepoužívate, zložte z nej ruku. Počas dňa sa snažte meniť stereotyp práce.

Cvičenie na uvoľnenie svalov vonkajšieho lakťa:

Ohnite zápästie smerom dolu, druhou rukou prsty jemne ťahajte k sebe - v polohe vydržte a napočítajte pomaly do 5, vymeňte ruky; nedvíhajte pritom plecia, lakte držte vystreté.

tags: #postihnutie #hornej #koncatiny