Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s fluidothoraxom (pleurálnym výpotkom)

Pleurálny výpotok, známy tiež ako fluidothorax, je stav charakterizovaný nadmerným hromadením tekutiny v pleurálnom priestore, ktorý sa nachádza medzi pleurou (výstelkou obklopujúcou pľúca) a vnútorným povrchom hrudnej steny. Za normálnych okolností sa v pleurálnom priestore nachádza do 10 ml pleurálnej tekutiny, ktorá zabezpečuje kĺzavý pohyb pľúc pri dýchaní. Pleurálny výpotok predstavuje nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine, priestore medzi pľúcami a hrudnou stenou. Nahromadená tekutina v tomto priestore môže tlačiť na pľúca, čím obmedzuje ich schopnosť plne sa roztiahnuť. To vedie k zníženiu množstva kyslíka, ktoré sa dostáva do krvi, a spôsobuje tak dýchavičnosť a ďalšie sprievodné príznaky. Ak dôjde k nadmernému nahromadeniu tekutiny, môže to viesť k obmedzeniu funkcie pľúc a s tým spojeným komplikáciám.

Patofyziológia pleurálneho výpotku

K narušeniu rovnováhy vylučovania a spätnej rezorbcie výpotku dochádza pri:

• zápalových zmenách pohrudnice alebo popľucnice
• zmene koloidno - osmotického tlaku v cievach pleury
• poruche odtoku lymfy do lymfatického systému
• ruptúre ciev krvného obehu
• ruptúre lymfatických ciev
• zmene filtračnej plochy jednej z pohrudníc
• priamom prenikaní tekutiny z inej primárnej lokalizácie

Príčiny vzniku pleurálneho výpotku

Pleurálny výpotok môže byť spôsobený rôznymi faktormi. Medzi najčastejšie príčiny patria:

• Zápalové ochorenia: Pneumónia (zápal pľúc) a pleuritída (zápal pohrudnice) sú časté príčiny pleurálneho výpotku. K výpotku môžu viesť aj vírusové infekcie.
• Infekčné ochorenia: Tuberkulóza je ďalšou infekčnou príčinou, ktorá môže spôsobiť hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine.
• Srdcové zlyhávanie: Nedostatočná funkcia srdca môže spôsobiť zvýšený tlak v žilách a viesť k úniku tekutiny do pleurálneho priestoru.
• Pľúcna embólia: Krvná zrazenina, ktorá sa dostane do pľúc, môže spôsobiť pleurálny výpotok.
• Nádorové ochorenia: Primárne malígne nádory pľúc alebo metastázy z iných častí tela, nádory hrudnej dutiny.
• Úrazy alebo chirurgické zákroky: Poranenie hrudníka a pooperačné komplikácie v oblasti hrudníka.
• Reumatické choroby: Reumatoidná artritída, systémový lupus erytematosus.
• Ochorenia pečene a obličiek: Renálna insuficiencia (obličková nedostatočnosť), nefrotický syndróm, cirhóza pečene.
• Mesotelióm.
• Pri veľkej fyzickej námahe: (vrcholové športové výkony).

Typické príznaky pleurálneho výpotku

Príznaky pleurálneho výpotku sa líšia v závislosti od množstva nahromadenej tekutiny a od príčiny. Niektoré z bežných príznakov zahŕňajú:

• Bolesť na hrudníku: Pacienti s pleurálnym výpotkom často pociťujú bolesť alebo nepríjemný tlak na hrudníku. Bolesť sa obvykle zintenzívňuje pri hlbokom dýchaní alebo kašľaní.
• Dýchavičnosť: Hromadenie tekutiny v pleurálnom priestore obmedzuje normálny pohyb pľúc a spôsobuje dýchavičnosť. Pacienti môžu mať ťažkosti s hlbokým nádychom. Náhle vzniknutá alebo silná dýchavičnosť, pocit dusenia.
• Kašeľ: Suchý, štekavý, alebo produktívny, sprevádzaný vykašliavaním hlienu.
• Únava a nechutenstvo: Znížený prívod kyslíka a zvýšená námaha pri dýchaní vedú k únave a celkovému pocitu vyčerpania, čo môže viesť aj k strate na hmotnosti.
• Plytké dýchanie a rýchly pulz.
• Chrapot: Niekedy môže byť prítomný chrapot alebo iné zvuky spojené s dýchaním, pretože tekutina v pleurálnom priestore mení normálny zvuk dýchania.
• Opuch a tlak v hrudníku: V niektorých prípadoch hromadenie tekutiny spôsobí opuch v oblasti hrudníka a pocit tlaku.
• Subfebrílie, febrílie.

Veľký a rozsiahly pleurálny výpotok, najmä na ľavej strane hrudníka, môže vyvíjať tlak na srdce a obmedzovať jeho schopnosť efektívne pumpovať krv, podobne ako pri tamponáde srdca. Ide o život ohrozujúci stav. Taktiež môže pôsobiť tlak na veľké cievy, ako je horná a dolná dutá žila, čo ovplyvňuje návrat krvi do srdca.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc

V týchto prípadoch môže ísť o vážny stav, ktorý si vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu. Neodkladajte návštevu lekára, aby ste predišli komplikáciám:

• Náhle vzniknutá alebo silná dýchavičnosť: Ak sa vám zrazu ťažko dýcha alebo máte pocit nedostatku vzduchu, a to aj v pokoji.
• Pocit dusenia: Ak máte pocit, že sa nemôžete dostatočne nadýchnuť.
• Silná bolesť na hrudi: Najmä ak je ostrá, bodavá a zhoršuje sa pri dýchaní alebo kašli.
• Vykašliavanie krvi (hemoptýza): Aj keď to nemusí byť priamo spojené s pleurálnym výpotkom, je to závažný príznak, ktorý si vyžaduje okamžité vyšetrenie.
• Vysoká horúčka spojená s bolesťou na hrudi alebo dýchavičnosťou: Môže signalizovať infekciu, napríklad zápal pľúc alebo empyém (hnis v pleurálnej dutine).
• Náhly opuch nôh alebo členkov: Môže byť príznakom zlyhania srdca alebo pľúcnej embólie.
• Rýchly tlkot srdca alebo búšenie srdca.
• Akékoľvek náhle zhoršenie existujúcich príznakov.

Diagnostika pleurálneho výpotku

Diagnostika pleurálneho výpotku je komplexný proces, ktorý zahŕňa sériu lekárskych postupov a vyšetrení, ktoré pomáhajú určiť prítomnosť a príčinu nahromadenej tekutiny v pleurálnom priestore. Presná diagnostika je kľúčová pre následnú liečbu.

• Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie: Lekár v rámci fyzikálneho vyšetrenia pomocou fonendoskopu počúva dýchanie pacienta a hľadá známky oslabeného dýchania alebo iné abnormality.
• Rádiologické metódy:
  • RTG snímka hrudníka: Röntgenové snímky sú často kľúčovým prvkom pri diagnostike pleurálneho výpotku. Na snímkach môže byť viditeľná nahromadená tekutina v pleurálnom priestore. RTG snímka umožňuje lekárovi posúdiť veľkosť a umiestnenie výpotku.
  • USG vyšetrenie hrudníka: Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje lepšiu vizualizáciu množstva a charakteru tekutiny v pleurálnom priestore a pomáha určiť presné umiestnenie tekutiny a uľahčiť odber vzorky.
  • CT sken hrudníka: Počítačová tomografia hrudníka poskytuje podrobnejšie obrazy a môže byť užitočná pre identifikáciu príčiny pleurálneho výpotku, ako sú nádory alebo iné patologické stavy.
  • NMR, PET, skiaskopia, intervenčná rádiológia.
• Pleurálna punkcia (torakocentéza): Je invazívna procedúra, pri ktorej sa pomocou ihly a stetoskopu odoberie vzorka tekutiny z pleurálneho priestoru na ďalšie laboratórne vyšetrenie. Toto vyšetrenie nielenže potvrdí prítomnosť tekutiny, ale tiež môže identifikovať jej príčinu (napríklad infekciu alebo nádor).
• Analýza pleurálnej tekutiny: Laboratórne vyšetrenie odobratej tekutiny z pleurálneho priestoru poskytne informácie o zložení tekutiny a pomáha určiť príčinu fluidothoraxu. Analyzujú sa biochemické, cytologické a mikrobiologické parametre.
• Pleurálna biopsia: V prípade, že analýza tekutiny nestačí na určenie príčiny, môže byť potrebná pleurálna biopsia, pri ktorej sa odoberie malá vzorka tkaniva z pleurálnej oblasti za účelom histologického vyšetrenia.
• Bronchoskopia.
• Torakoskopia.

Rozdelenie pleurálnych výpotkov

Rozdelenie pleurálnych výpotkov je dôležité pre určenie správnej diagnózy a terapie.

Podľa zloženia:

• Exudát: Vzniká pri zápalových procesoch, infekciách (pneumónia, tuberkulóza), nádoroch. Obsahuje vysoké množstvo bielkovín a bunkových elementov.
• Transudát: Vzniká pri systémových ochoreniach, ako je srdcové zlyhávanie, cirhóza pečene, nefrotický syndróm. Obsahuje nízke množstvo bielkovín.

Makroskopický vzhľad:

• Serózny
• Fibrózny
• Hemoragický
• Purulentný (hnisavý)
• Chylózny (mliečny)
• Cholesterolový
• Zmiešané formy

Topografický vzhľad:

• Jednostranný
• Obojstranný
• Difúzny
• Lokalizovaný

Podľa charakteru výpotku:

• Hydropneumotorax
• Pyopneumotorax
• Hemopneumotorax

Podľa vzhľadu výpotku:

• Slamovožltý
• Sanquinolentný (krvavý)
• Hemoragický (krvácavý)
• Purulentný (hnisavý)
• Mliečny
• Tmavožltý
• Vodnatý

Podľa zápachu:

• Bez zápachu
• Putrídne zapáchajúci (hnilobný)

V bežnej praxi sa často hovorí o:

• Špecifických výpotkoch
• Malígnych výpotkoch
• Nešpecifických výpotkoch

Terapia pleurálnych výpotkov

Liečba pleurálneho výpotku je individuálna a závisí od príčiny a celkového stavu pacienta. V prípade výskytu príznakov fluidothoraxu je dôležité vyhľadať lekársku pomoc, aby sa presne určila príčina pleurálneho výpotku a navrhla vhodná liečba.

• Liečba základného ochorenia: Ak pleurálny výpotok vznikol ako dôsledok iného ochorenia, ako sú napríklad infekcie, srdcové zlyhávanie, cirhóza pečene alebo nádorové ochorenie, prioritou je liečba tohto základného ochorenia. To môže zahŕňať antibiotickú, antituberkulóznu, chemoterapiu, rádioterapiu alebo iné špecifické terapie.
• Torakocentéza: Je postup, pri ktorom sa odstraňuje nadmerné množstvo tekutiny z pleurálneho priestoru pomocou ihly. Môže byť vykonaná nielen na diagnostické účely, ale aj terapeutické. Odstránenie nadmerného množstva tekutiny okamžite zmierni symptómy a zlepší dýchanie pacienta.
• Hrudná drenáž: Vloženie hrudného drénu do pleurálnej dutiny umožňuje kontinuálne odvádzanie tekutiny. Používa sa pri rozsiahlych výpotkoch alebo pri empyéme (hnis v pleurálnej dutine).
• Chirurgický zákrok: V niektorých prípadoch je potrebný chirurgický zákrok na odstránenie príčiny pleurálneho výpotku. To môže zahŕňať odstránenie nádoru, chirurgickú terapiu poranenia alebo odstránenie zápalových tkanív.
• Pleurodéza: Je postup, ktorý sa používa na prevenciu opakovaného výpotku. Spočíva v zalepení pleurálnych listov, aby sa zabránilo opakovanému hromadeniu tekutiny. Tento postup sa často vykonáva po torakocentéze, pri ktorej sa do pleurálnej dutiny vstrekne látka, ktorá spôsobí zjazvenie a zrastanie pohrudnice a popľúcnice.
• Symptomatická liečba: Na zmiernenie príznakov, ako sú bolesť na hrudníku a dýchavičnosť, sa často predpisujú analgetiká a ďalšie lieky na podporu dýchania.
• Kortikosteroidy: V prípade, že pleurálny výpotok súvisí so zápalovým ochorením, lekár môže predpísať kortikosteroidy na zmiernenie zápalu.
• Rehabilitačná liečba: Podpora pacienta pri dychových cvičeniach a postupnom zvyšovaní fyzickej aktivity.

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom zahŕňa nielen monitorovanie a liečbu základného ochorenia, ale aj zmierňovanie symptómov, zlepšovanie kvality života a poskytovanie psychosociálnej podpory.

1. Posúdenie

Prvým krokom v ošetrovateľskej starostlivosti je dôkladné zhodnotenie pacienta, ktoré zahŕňa:

• Osobná anamnéza
• Rodinná anamnéza
• Životný štýl
• Objektívne vyšetrenie
• Lekárske diagnózy
• Medikamentózna liečba
• Fyzikálne vyšetrenie

2. Ošetrovateľská diagnostika

Sestra identifikuje potenciálne a aktuálne ošetrovateľské diagnózy, ako sú:

• Hypertermia súvisiaca so základným ochorením.
• Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením alebo s nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine.
• Neúčinné čistenie dýchacích ciest - kašeľ súvisiaci so zápalovým procesom.
• Strach v súvislosti s invazívnym vyšetrením - pleurálnou drenážou.
• Akútna bolesť súvisiaca so zavedeným pleurálnym drénom alebo tlakom tekutiny na hrudník.
• Zmenená výživa - menší príjem ako je telesná potreba organizmu súvisiaca s nechutenstvom.
• Deficit sebaopatery - znížená pohyblivosť (deficit dodržiavania hygienických návykov, v obliekaní, vyzliekaní a celkovej osobnej starostlivosti) súvisiaci so zavedeným pleurálnym drénom a dýchavicou.
• Potencionálny vznik infekcie v súvislosti so zavedeným pleurálnym drénom.
• Úzkosť v dôsledku dýchavičnosti a neistoty.

3. Plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Na základe diagnóz sa stanovujú ciele a výsledné kritériá. Napríklad, pre diagnózu "Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením - Pleuropneumónia prejavujúce sa dýchavicou", cieľom je, aby pacient mal obnovené účinné dýchanie do troch dní. Výsledné kritériá môžu byť:

1. Pacient nemá pocit dýchavice.
2. Pacient je bez cyanózy.
3. Frekvencia dýchania je v rámci normy (12-18/min.).
4. Hodnoty laboratórnych výsledkov má pacient v norme.

4. Ošetrovateľské intervencie (realizácia)

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na:

• Zlepšenie dýchania:
  • K uľahčeniu maximálneho inspíria zvýšiť záhlavie lôžka - Fowlerova poloha.
  • Podávať kyslík v prípade potreby / podľa ordinácie lekára, monitorovať saturáciu kyslíka.
  • Poučiť pacienta, aby sa snažil zvládnuť dýchavicu prehĺbením vdychu a predĺžením výdychu.
  • Pripomínať pacientovi dôležitosť prestávok medzi jednotlivými činnosťami.
  • Pozorovať a dokumentovať prejavy dyspnoe (auskultačne - piskoty, vrzgoty; aspekciou - nekľud, úzkosť, zapojenie pomocných dýchacích svalov).
  • Všímať si a dokumentovať zmeny, ktoré môžu signalizovať komplikácie (sledovať dýchanie, hodnoty krvného tlaku, pulzu, saturácie kyslíka).
  • Pozorovať farbu kože, slizníc, nechtov, zmeny nahlásiť lekárovi.
  • Poučiť pacienta o postupoch, ktoré znižujú spotrebu kyslíka (sedieť v sprche, jesť ľahko stráviteľné jedlo častejšie a v menších dávkach).
• Zmiernenie bolesti:
  • Podávanie analgetík podľa ordinácie lekára.
  • Aplikácia teplých alebo studených obkladov na hrudník, relaxačné techniky.
  • Sledovanie a zaznamenávanie charakteru bolesti.
• Redukciu úzkosti:
  • Poskytovanie informácií o stave a liečbe.
  • Povzbudzovanie pacienta k vyjadreniu pocitov.
  • Zabezpečenie prítomnosti blízkej osoby.
  • V akútnej fáze obmedziť zber informácií na nevyhnutnú mieru.
• Starostlivosť o hrudnú drenáž (ak je zavedená):
  • Monitorovanie funkcie drenáže.
  • Zabezpečenie sterility pri manipulácii.
  • Sledovanie známok infekcie v mieste zavedenia.
  • Pravidelná kontrola systému hrudného drénu, sledovanie množstva a charakteru odvádzanej tekutiny, zabezpečenie, aby bol systém uzatvorený a funkčný.
• Vzdelávanie pacienta a rodiny: Informovanie o pleurálnom výpotku, liečbe, možných komplikáciách a ošetrovateľských postupoch.
• Špecifické ošetrovateľské postupy:
  • Asistencia pri torakocentéze a monitorovanie pacienta po zákroku.
  • Rehabilitácia: Podpora pacienta pri dychových cvičeniach a postupnom zvyšovaní fyzickej aktivity.
• Monitorovanie fyziologických funkcií: Merať dych, TK a saturáciu kyslíka.
• Liečba podľa ordinácie lekára: Podávať terapiu podľa ordinácie lekára.
• Zhodnotenie laboratórnych výsledkov: V spolupráci s lekárom.
• Dokumentácia: Všetky namerané hodnoty, ordinácie, zmeny ... zaznamenať do ošetrovateľského záznamu.

5. Vyhodnotenie

Hodnotenie sa vykonáva pravidelne a dokumentuje sa progres pacienta voči stanoveným cieľom. Ak cieľ nie je splnený, intervencie sa prehodnotia a upravia.

Príklad vyhodnotenia:

• 1. deň zavedenia pleurálneho drénu:
  • Subjektívne (S): Dýcha sa mi ešte ťažko, ale po tom zákroku sa mi mierne uľavilo.
  • Objektívne (O): Sťažené dýchanie pretrváva, pacientovi sa postupným vypúšťaním pleurálneho výpotku z pleurálnej dutiny mierne zlepšilo dýchanie, D:22/min.
  • Analýza (A): Cieľ nesplnený.
  • Plán (P): Pokračovať v intervenciách.
• 3. deň zavedenia pleurálneho drénu:
  • Subjektívne (S): Dýcha sa mi veľmi dobre.
  • Objektívne (O): Pacient má obnovené účinné dýchanie, nemá pocit dýchavice, D:18/min., cyanóza nie je prítomná, acidobázická rovnováha je v norme.
  • Analýza (A): Cieľ bol splnený.
  • Plán (P): Naďalej pokračovať v intervenciách.

Paliatívna starostlivosť pri pleurálnom výpotku

U pacientov s pokročilým ochorením, kde pleurálny výpotok spôsobuje výrazné ťažkosti a nie je možné ho úplne odstrániť, zohráva paliatívna starostlivosť kľúčovú úlohu. Paliatívna medicína sa zameriava na zlepšenie kvality života pacientov a ich rodín, ktorí čelia život ohrozujúcim ochoreniam. Cieľom je zmierniť utrpenie prostredníctvom včasnej identifikácie a liečby bolesti a iných fyzických, psychosociálnych a duchovných problémov. Paliatívna starostlivosť zahŕňa aj pomoc príbuzným pacienta počas choroby a po jeho smrti.

Zameranie paliatívnej starostlivosti

• Zmiernenie symptómov: Dôraz sa kladie na zmiernenie dýchavičnosti, bolesti a iných nepríjemných symptómov.
• Psychosociálna podpora: Poskytovanie podpory pacientovi a jeho rodine pri zvládaní emócií, strachu a neistoty.
• Spirituálna podpora: Pomoc pacientovi pri hľadaní zmyslu a nádeje.
• Zlepšenie kvality života: Snaha o udržanie čo najvyššej možnej kvality života pacienta.

Paliatívne ošetrovateľské intervencie

• Podávanie liekov: Pravidelné podávanie liekov proti bolesti, dýchavičnosti a iným symptómom.
• Oxygenoterapia: Podávanie kyslíka na zmiernenie dýchavičnosti.
• Pleurálna punkcia: Opakovaná pleurálna punkcia na odstránenie tekutiny a zmiernenie tlaku na pľúca.
• Pleurodéza: Zavedenie látky do pleurálnej dutiny, ktorá spôsobí zrast pľúc s hrudnou stenou a zabráni opätovnému hromadeniu tekutiny.
• Psychologická podpora: Rozhovory s pacientom a rodinou, poradenstvo, relaxačné techniky.
• Spirituálna podpora: Zabezpečenie kontaktu s duchovným, modlitby, meditácie.

Princípy a formy paliatívnej starostlivosti

Paliatívna starostlivosť sa nezameriava na špecifické ochorenie. Zahrňuje obdobie od diagnózy pokročilého ochorenia až po koniec trúchlenia pozostalých, čo môže byť roky, týždne a zriedkavejšie len dni. Paliatívna medicína je špecializačný odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou a liečbou pacientov s chronickou nevyliečiteľnou, pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou s časovo obmedzeným prežívaním. Paliatívnu starostlivosť zabezpečuje multidisciplinárny tím lekárov, sestier a iných zdravotníckych pracovníkov.

Formy paliatívnej starostlivosti:

• Ambulantná zdravotná starostlivosť: Domáca starostlivosť (návštevná služba vykonávaná tzv. mobilným hospicom) je ideálnou formou starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich pacientov za podmienok, že ich zdravotný stav je stabilizovaný, symptómy ochorenia pod kontrolou, pacient má rodinné zázemie a domáca starostlivosť je dostupná. Stacionáre paliatívnej medicíny poskytujú celodennú ambulantnú paliatívnu starostlivosť, ktorá je kratšia ako 24 hodín, ak pacient s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúci pacient vyžaduje denne ošetrovateľskú starostlivosť, ak rodina nevládze zabezpečiť sociálne zázemie 24 hodín denne, alebo ak rodina potrebuje ostať ekonomicky aktívna.
• Ústavná zdravotná starostlivosť:
  • Hospice: Samostatné zdravotnícke zariadenia určené na poskytovanie paliatívnej starostlivosti so sídlom v samostatnej budove. Optimálny počet postelí v hospici je 20. Súčasťou hospicu môže byť stacionár paliatívnej starostlivosti, mobilný hospic, ambulancia paliatívnej medicíny, alebo iné ambulancie špecializovanej zdravotnej starostlivosti.
  • Oddelenia paliatívnej medicíny: V nemocniciach a iných zdravotníckych zariadeniach ako ich organizačná súčasť. Optimálny počet postelí je 10 až 20; odporúčajú sa jednoposteľové izby s príslušenstvom pre pacientov, pri ktorých je možnosť ubytovania blízkej osoby. Pobyt pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta na oddelení sa riadi jeho potrebami.
  • Jednotky paliatívnej medicíny: Zriaďované pri geriatrických, iných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach.

Spolupráca a organizácia paliatívnej starostlivosti

Pracoviská paliatívnej starostlivosti úzko spolupracujú so všetkými medicínskymi odbormi pri diagnostike, terapii dispenzarizácii, prevencii a ošetrovaní pacientov, najmä s pracoviskami klinickej onkológie, vnútorného lekárstva a algeziológie. Na Slovensku je založená Asociácia hospicovej a paliatívnej starostlivosti, ktorá by sa chcela stať kolektívnym členom Európskej asociácie paliatívnej starostlivosti.

Systém kontroly kvality a vzdelávanie

Poskytovateľ je povinný nepretržite zabezpečovať systém kvality, ktorý je písomne dokumentovaný a jeho cieľom je zabezpečiť poskytovanie nepretržitej minimálne štandardizovanej starostlivosti. Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s hlavným odborníkom pre paliatívnu medicínu vypracúva štandardy zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína. Ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v poskytovaní paliatívnej starostlivosti sa uskutočňuje v akreditovaných špecializačných a certifikačných študijných programoch.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #fluidothoraxom