Vstup Slovenska do Európskej únie priniesol množstvo výhod pre slovenských občanov, vrátane prístupu k cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Od 1. októbra 2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne - cezhraničná zdravotná starostlivosť. Tento systém je komplexne upravený v zákone č. 220/2013 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. a zákon č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, účinnom od 1.10.2013.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie (mimo štátu bydliska), ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného členského štátu Európskej únie priamo, následne požiada svoju príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie jej nákladov. Musí ísť o zdravotnú starostlivosť patriacu do vecného rozsahu Smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o právach pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
Podmienky preplatenia nákladov
Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. Spoluúčasť však preplatená nebude.
Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia: Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1 (ďalej len „nárokový doklad“), náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo.
V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva. V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu. Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch.
Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch (napr. pri súkromnom lekárovi alebo pri výnimočných situáciách) garantovať plné preplatenie nákladov.
Kedy potrebujete súhlas zdravotnej poisťovne?
Niektoré výkony stále vyžadujú predchádzajúci súhlas podľa Vyhlášky MZ SR č. 341/2013 Z. z. Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne je rovnaký, ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ. V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. K Žiadosti môže byť priložené tlačivo výpočet nákladov.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo Vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 341/2013 Z. z. Ak ide o plánovaný výkon IVF (umelého oplodnenia) v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska, musí byť vaša liečba vopred schválená ešte pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČS EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu.
Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), môže priložiť potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, zároveň aj tlačivo Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF.
Na ošetrenie do zahraničia sa môžete bez súhlasu vybrať vtedy, ak podstúpite ošetrenie či zákrok, ktoré sa nespomínajú vo Vyhláške MZ SR č. 341/2013 Z. z. Náš súhlas pred absolvovaním liečby potrebujete vtedy, ak sa rozhodnete ísť na zákrok/ ošetrenie, ktoré určuje táto vyhláška, a pri ochoreniach, ktoré sa nedajú liečiť na Slovensku.
Preplatenie nákladov za lieky a pomôcky
Pri liekoch a zdravotníckych pomôckach platí, že ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom ČŠ EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal. Prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa predpokladáme preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu.
Lehota na preplatenie a zmena poisťovne
Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.
Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1.
Dôležité dokumenty a formuláre
Pri žiadosti o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je potrebné predložiť rôzne dokumenty v závislosti od konkrétnej situácie. Medzi kľúčové formuláre patria:
- Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu.
- Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.
- Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ.
- Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF.
- Lekársky predpis alebo lekársky poukaz (kópia).
- Lekárska správa.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť v EÚ je výhodou pre slovenských poistencov, ale vyžaduje dôkladnú prípravu a znalosť pravidiel. V prípade akýchkoľvek nejasností je vždy vhodné obrátiť sa na svoju zdravotnú poisťovňu pre presné informácie a poradenstvo.
tags: #cezhranicna #zdravotna #starostlivost