Starostlivosť o zuby je neoddeliteľnou súčasťou celkového zdravia a pre diabetikov má ešte väčší význam. Hoci mnohí poistenci predpokladajú, že u zubára musia platiť za všetky úkony, nie je to vždy pravda. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) a Union zdravotná poisťovňa, ako aj program DôveraPomáha pre diabetikov, ponúkajú rôzne benefity a úhrady, ktoré môžu výrazne odľahčiť finančnú záťaž pacientov. Dôležité je poznať podmienky, za ktorých je možné tieto výhody uplatniť.
Základné ošetrenie zubného kazu a preventívne prehliadky
Základné ošetrenie zubného kazu je hradené z verejného zdravotného poistenia. Rovnako je hradená aj preventívna prehliadka jedenkrát za rok pre dospelých a dvakrát ročne pre deti do 18 rokov. Podmienkou ošetrenia zubného kazu bez doplatku je absolvovanie preventívnej prehliadky v predchádzajúcom roku. Ak je táto podmienka splnená, poistenec má nárok na základné ošetrenie, ktoré zahŕňa prácu lekára, liečbu a definitívnu výplň bez doplatku.
Bezplatné základné ošetrenie zubného kazu sa vzťahuje na ošetrenie tak detskými zubármi, ako aj stomatológmi pre dospelých. U zmluvných stomatológov je z verejného zdravotného poistenia pokrytá aj úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov. Spektrum výkonov, pri ktorých sa anestézia uhrádza, je pritom široké, vrátane extrakcií, vitálnej extirpácie pulpy a chirurgických výkonov.
Hoci má každý poistenec nárok na bezplatné ošetrenie zubného kazu, v praxi si pacienti často za plomby doplácajú. Dôvodom je často výber nadštandardných materiálov, ako sú kompozitné, vrstvené alebo keramické výplne, ktoré sú esteticky výrazne lepšie, ale poisťovňa ich nehradí v plnej výške. Zubné kliniky by mali byť transparentné ohľadom úhrad a informovať pacientov o možnostiach ošetrenia hradených z verejného zdravotného poistenia.
Zubné benefity Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)
Všeobecná zdravotná poisťovňa k 1. aprílu 2025 opätovne spúšťa zubné benefity pre svojich poistencov. Matúš Jurových, predseda predstavenstva a generálny riaditeľ VšZP, uviedol: „Dentálne zdravie našich poistencov je pre nás dôležité, preto sme sa rozhodli k 1. aprílu 2025 zaviesť zubné benefity, ktoré si môžu u nás uplatniť.“
V rámci programu „Peňaženka zdravia“ budú môcť poistenci od troch rokov využiť až 2 x 40 eur na preplatenie dentálnej hygieny. Na zubný strojček pre deti do 18 rokov u zmluvných stomatológov môžu čerpať až 450 eur pri splnení podmienok. Vyššie uvedené benefity si budú môcť poistenci VšZP uplatniť cez Peňaženku zdravia na absolvovanú zdravotnú starostlivosť od 15. marca 2025. Podmienkou možnosti využitia zubných benefitov je absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok, vrátane stomatologickej prevencie.
Zoznam zdravotných stomatologických výkonov hradených VšZP
V súlade s nariadením vlády č. 777/2004 Z. z. VšZP plne uhrádza vybrané zdravotné výkony. Nižšie uvádzame prehľad týchto výkonov:
1. Vyšetrenie, administratíva, anestézia a prevencia
- D01 Komplexné vstupné stomatologické vyšetrenie: Uhrádza sa na začiatku systematickej starostlivosti po dovŕšení 18 rokov veku.
- D02 Preventívna stomatologická prehliadka: Vykazuje sa jedenkrát ročne po dovŕšení 18. roku veku.
- D02a Preventívna stomatologická prehliadka v tehotenstve: Vykazuje sa dvakrát počas tehotenstva.
- D05 Komplexné vstupné pedostomatologické vyšetrenie: Uhrádza sa do dovŕšenia 18 rokov veku.
- D06 Preventívna pedostomatologická prehliadka: Vykazuje sa raz za šesť mesiacov pred dovŕšením 18. roku veku.
- D11 Akútne vyšetrenie: V rámci poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
- D52 Intraorálna rtg. snímka zubov a ústnych tkanív.
- D54 Rtg. snímka - ortopantomogram.
- A02 Injekčná anestéza: Uhrádza sa za jedno ošetrenie iba raz pri extrakciách, vitálnej extirpácii pulpy a pri chirurgických výkonoch.
- N03 Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa: Uhrádza sa dva razy v roku.
- N11 Inštruktáž, nácvik ústnej hygieny a lokálna fluoridácia: Vykonáva sa ročne v dvoch turnusoch do dovŕšenia 18. roku veku.
2. Záchovná stomatológia
- V12 Ošetrenie zubného kazu: Liečba a definitívna výplň z nedózovaného amalgámu (do 18 rokov veku), alebo z estetického samopolymerizujúceho materiálu vo frontálnom úseku.
- V13 Ošetrenie zubného kazu: Liečba kazu a výplň z plastického materiálu po dovŕšení 18. roku veku.
3. Chirurgická stomatológia
- E01 Extrakcia mliečneho zuba alebo koreňa.
- E11 Extrakcia trvalého zuba alebo koreňa.
- E12 Extrakcia viackoreňového zuba.
- E14 Sutúra extrakčnej rany.
- E21 Neplánovaná chirurgická extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí.
- E22 Chirurgická extrakcia zuba (plánovaný výkon, hradí sa iba lekárovi s certifikátom).
- E34 Naloženie aktívneho ťahu na retinovaný zub (do 18 rokov veku, na odporúčanie čeľustného ortopéda, hradí sa iba lekárovi s certifikátom).
- E40 Resekcia koreňového hrotu (hradí sa iba lekárovi s certifikátom).
- C07 Ošetrenie sťaženého prerezávania zuba múdrosti.
4. Paradontológia a ochorenia sliznice ústnej dutiny
- P07 Lokálne ošetrenie gingívy a/alebo sliznice: Uhrádza sa maximálne päť návštev.
Uplatnenie zubného benefitu v Union zdravotnej poisťovni
Union zdravotná poisťovňa bude od 1. januára 2026 poskytovať zubný benefit vo forme príspevkov na dentálnu hygienu, pre deti aj na ošetrenie, strojček a pečatenie zubov. Príspevky bude možné čerpať na zubné úkony vykonané od 1. januára 2026.
Podmienky uplatnenia benefitu pre dospelých:
- Mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni.
- Mať absolvovanú preventívnu zubnú prehliadku v predchádzajúcom kalendárnom roku.
- Mať absolvovanú preventívnu prehliadku u všeobecného lekára pre dospelých v posledných dvoch kalendárnych rokoch alebo najneskôr v aktuálnom kalendárnom roku - maximálne jeden deň pred absolvovaním dentálnej hygieny, na ktorú žiadate príspevok.
- Absolvovať dentálnu hygienu u zmluvných lekárov Union ZP.
Príspevok na dentálnu hygienu pre dospelých je možné uplatniť dvakrát ročne vo výške max. 30 eur za jedno ošetrenie.
Podmienky uplatnenia benefitu pre deti:
- Dieťa musí mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni.
- Zároveň musí mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni aspoň jeden zo zákonných zástupcov dieťaťa.
- Absolvovať zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov u zmluvných zubných lekárov.
- Mať absolvovanú preventívnu zubnú prehliadku v predchádzajúcom kalendárnom roku.
Žiadosti sú posudzované v lehote do 90 dní od podania žiadosti. Zubný benefit nie je možné poskytnúť na ošetrenia, ktoré hradí zdravotná poisťovňa v plnom rozsahu stomatológovi.
Program DôveraPomáha pre diabetikov
Poisťovňa Dôvera ponúka program DôveraPomáha, ktorý je určený pre pacientov s diabetom 1. a 2. typu, pacientov s prediabetom a ženy s tehotenskou cukrovkou. Účasť v programe je bezplatná a pomáha diabetikom žiť lepší život s cukrovkou.
Kto má nárok na benefit?
- Pacienti s diabetom 1. a 2. typu.
- Pacienti s prediabetom (v poslednom štádiu pred prepuknutím cukrovky).
- Ženy s tehotenskou cukrovkou.
Podmienky vstupu do programu:
- Poistenec Dôvery od 18 rokov.
- Poistenec nie je dlžníkom zdravotnej poisťovne.
V rámci programu majú poistenci nárok na preventívnu prehliadku u svojho všeobecného lekára raz za dva roky, ktorá zahŕňa aj vyšetrenie hladiny cukru v krvi. Ak ste pacientom so stredným alebo vysokým rizikom, vybraní lekári v programe DôveraPomáha vám vyšetria hladinu cukru v krvi - náhodnú glykémiu. V prípade potreby lekár odmeria hladinu cukru nalačno či oGTT testom.
Cukrovka nebolí a rovnako nebolí ani fáza pred ňou - prediabetes. Preto je dôležité včas ju odhaliť a mať ju pod kontrolou, aby nespôsobila nenapraviteľné škody v tele, ako je poškodenie ciev, nervov, alebo stratu zraku či nohy.
Zdravotnícke pomôcky pre diabetikov
Zdravotnícke pomôcky pre diabetikov predpisuje diabetológ alebo pediatrický endokrinológ na lekársky poukaz. Na jeden lekársky poukaz je možné predpísať len jeden druh zdravotníckej pomôcky, ktorý platí jeden mesiac odo dňa vystavenia.
Príklady hradených pomôcok:
- Testovacie prúžky na stanovenie ketolátok z krvi pre diabetikov 1. typu (40 ks pre tehotné diabetičky 1. typu, 26 ks za rok pre deti do 18 rokov s diabetes mellitus 1. typu, 26 ks za rok pre diabetikov 1. typu).
- Inzulínová pumpa: Predpisuje sa pre diabetikov na intenzifikovanej inzulínovej liečbe, ktorí sú nedostatočne kompenzovaní. Nevyhnutným kritériom je dôsledná edukácia, adherencia a compliancia diabetika a dokumentovaný pravidelný selfmonitoring glykémií.
- Glukomer: 1 ks za 4 roky pre deti do 18 rokov veku s diabetes mellitus 1. typu, 1 ks za 4 roky formou príspevku zo zdravotnej poisťovne vo výške 100 EUR pre diabetikov 1. typu.
Pre účel predpisu inzulínovej pumpy sa za hypoglykémiu považuje najmenej tri dokumentované hypoglykémie (Denník diabetika) menej ako 2,8 mmol/l za mesiac alebo viac ako jedna ťažká hypoglykémia v priebehu posledných troch mesiacov. Za hyperglykémiu sa považuje HbA1c viac ako 8,0 % napriek použitiu analógu inzulínu minimálne šesť mesiacov, definovaná ako opakovaný významný vzostup glykémie väčší ako 10 mmol/l pred raňajkami, pred večerou alebo počas noci.
Ak máte pochybnosti o tom, za čo všetko u zubára platíte, alebo chcete vedieť, na čo máte nárok zadarmo, neváhajte sa informovať u svojej zdravotnej poisťovne. Poskytnú vám detailné informácie a pomôžu vám využiť všetky výhody, ktoré vám prislúchajú.