Komplexný sprievodca kúpeľnou starostlivosťou na Slovensku: Proces, úhrada a zmeny

Kúpeľná starostlivosť je dôležitou súčasťou zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na kúpeľnú starostlivosť, jej definíciu, právny rámec, podmienky pre získanie, rozdiely medzi kategóriami pacientov a zmeny, ktoré vstúpili do platnosti v roku 2025. Zameriame sa aj na to, ako zdravotná poisťovňa Dôvera pristupuje k úhrade a poskytovaniu kúpeľnej starostlivosti.

Čo je kúpeľná starostlivosť?

Kúpeľná liečba predstavuje pokračovanie ambulantnej alebo ústavnej liečby. Kúpele nie sú len miestom pre relax a wellness, ale predovšetkým miestom, kde pacienti liečia svoje zdravotné problémy. Kúpeľná starostlivosť je doplnková zdravotná starostlivosť, ktorá nasleduje po ústavnej alebo ambulantnej liečbe. Pacienti absolvujú kúpeľnú liečbu najmä kvôli preliečeniu chronických ochorení alebo po úrazoch a operáciách.

Záujem o kúpeľnú starostlivosť narastá

Záujem Slovákov o kúpele narastá. Dokazujú to údaje, ktoré poskytli všetky tri zdravotné poisťovne pôsobiace na Slovensku. Ročne využijú služby slovenských kúpeľov tisíce pacientov. V minulom roku absolvovalo kúpeľnú liečbu kategórie A 24 855 poistencov štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP). V porovnaní s rokom 2022 tento počet stúpol o 1 700 poistencov. Nárast evidovali aj obe súkromné zdravotné poisťovne - Dôvera a Union.

Prevládajúce diagnózy a obľúbené kúpele

Čo sa týka prevládajúcich diagnóz, v štátnej poisťovni absolvovalo najviac poistencov kúpeľnú liečbu v súvislosti s diagnózou bronchiálna astma, ktorú nasledovali diagnózy spojené s výmenou bedrového, respektíve kolenného kĺbu. V Dôvere boli na prvom mieste diagnózy v rámci pohybového systému, v Unione podobne ako vo VšZP opäť bronchiálna astma. Čo sa týka obľúbenosti jednotlivých kúpeľov, najväčší záujem mali poistenci o Bardejovské kúpele.

Právny rámec kúpeľnej starostlivosti

Kúpeľná liečba patrí medzi zdravotnú starostlivosť, na ktorú majú pacienti nárok zo zákona. Nárok na kúpeľnú liečbu má každý človek, ktorý riadne odvádza povinné odvody do zdravotnej poisťovne a jeho zdravotný stav si kúpeľnú liečbu vyžaduje. Nie každý má však nárok na pobyt v kúpeľoch plne hradený poisťovňou.

Ako získať kúpeľnú starostlivosť?

O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje vždy jeho ošetrujúci lekár. Ak ich považuje za potrebné, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Ten potom poisťovňa schvaľuje.

Návrh lekára

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci všeobecný lekár alebo lekár špecialista. Niekedy ju môže predpísať aj obvodný lekár, avšak len na základe vyjadrenia odborného lekára. Lekár k tlačivu „Návrh na zdravotnú starostlivosť“ priloží potrebné výsledky vyšetrení, informáciu o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu, informáciu o potrebe sprievodcu a kópiu prepúšťacej správy z hospitalizácie. Všetky tlačivá a žiadosti k návrhom na zdravotnú starostlivosť a pomôcky sú dostupné prostredníctvom podateľne, pobočky alebo elektronickej pobočky.

Schválenie poisťovňou

Návrh na kúpeľnú liečbu schvaľuje zdravotná poisťovňa. Poistenec môže uviesť preferované kúpele, ktoré musia byť v súlade s jeho zdravotnou indikáciou. Ak si pacient kúpele nevyberie sám, určí ich poisťovňa.

Lehoty na spracovanie žiadostí

• Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP): Ak je Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, posúdi ju spravidla do 30 dní od jej doručenia. O výsledku VšZP informuje poistenca písomne. Pri elektronických žiadostiach je to lehota 1-2 dni, ak je e-Žiadosť na schválenie kompletná, bez nutnosti doplnenia.
• Dôvera: Súkromná poisťovňa Dôvera spracováva návrh podaný papierovou formou do desiatich pracovných dní od doručenia, návrh podaný softvérom do piatich pracovných dní. V prípade, že lekár vyplní kúpeľný návrh cez aplikáciu Dôvera lekárom, návrh je schválený do 24 hodín.
• Union: V Unione trvá schvaľovanie aktuálne spravidla 30 kalendárnych dní.

Dôležité je doručiť žiadosť od lekára minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov môže dôjsť k zdržaniu.

Indikačný zoznam

Indikačný zoznam na kúpeľnú starostlivosť rozlišuje diagnózy typu A a diagnózy typu B.

Úhrada

Po schválení kúpeľnej liečby uhrádza pacient poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorý predstavuje 1,70 eura za deň pobytu.

Kategórie A a B: Rozdiely v úhrade

Všetky diagnózy sú rozdelené do skupiny A a do skupiny B.

Diagnózy v kategórii A (plne hradené)

Poistenci, ktorých diagnóza je zaradená do kategórie A, majú zdravotnú starostlivosť plne hradenú poisťovňou, a to vrátane ubytovania a stravy. Tieto diagnózy zahŕňajú najmä pacientov s chronickým ochorením, ktorí absolvujú kúpeľnú liečbu zväčša kvôli preliečeniu. Príklady diagnóz:

• Onkologické ochorenia do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej liečby
• Stavy po operáciách obehového ústrojenstva
• Stavy po operáciách tráviaceho ústrojenstva
• Stavy po operáciách tenkého alebo hrubého čreva
• Bronchiálna astma
• Stavy po operáciách dolných ciest dýchacích
• Niektoré nervové ochorenia (ochrnutie)
• Stavy po operáciách alebo úraze pohybového ústrojenstva
• Stavy po operáciách obličiek
• Stavy po gynekologických operáciách
• Kožné ochorenia (psoriáza, stavy po popáleninách)
• Nervovosvalové degeneratívne ochorenia

Diagnózy v kategórii B (čiastočne hradené)

Poistenci s diagnózami v kategórii B si hradia ubytovanie a stravu sami. Príklady diagnóz:

• Stavy po operáciách srdcových chýb
• Chronické ochorenia obehového systému
• Niektoré chronické choroby tráviaceho ústrojenstva
• Chronické ochorenia z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou
• Chronické netuberkulózne choroby dýchacích ciest
• Chronické nervové choroby
• Chronické ochorenia pohybového ústrojenstva
• Chronické choroby obličiek a močových ciest
• Niektoré chronické kožné choroby (ekzémy)
• Chronické ženské choroby
• Choroby z povolania
• Choroby súvisiace s vysokým krvným tlakom
• Cukrovka

Dĺžka liečebného pobytu a možnosti prerušenia

Dĺžku liečebného pobytu pre každú diagnózu stanovuje zákon. Obvykle trvá 21 dní, v určitých špecifických prípadoch až 28 dní. Ak by ste ukončili liečebný pobyt skôr, kúpeľná liečba môže byť neúčinná a nemusí vám pomôcť. Stáva sa však, že je prerušenie nevyhnutné. Ako treba postupovať?

Ochorenie

Ak vám zdravotný stav nedovoľuje absolvovať procedúry, ošetrujúci lekár v kúpeľoch vám o tom vystaví potvrdenie a môžete odcestovať domov. Keď sa vyliečite, môžete pokračovať v začatej liečbe. Podmienka je, aby ste to stihli do skončenia platnosti kúpeľného návrhu.

Rodinné dôvody

Prerušiť liečbu na krátky čas môžete aj z vážnych rodinných dôvodov (napr. úmrtie rodinného príslušníka). Opätovný nástup na kúpeľnú liečbu je potrebný bezodkladne do 14 kalendárnych dní. Po uplynutí platnosti kúpeľného návrhu nie je možný opätovný nástup do kúpeľného zariadenia, aj keď nebola vyčerpaná celá schválená dĺžka pobytu.

Ďalšie dôvody na prerušenie liečby

Z iných ako vyššie spomenutých dôvodov je možné kúpeľnú liečbu prerušiť len so súhlasom ošetrujúceho lekára v kúpeľnom zariadení. V tomto prípade však strácate nárok na pokračovanie v liečbe.

Práceneschopnosť (PN)

Väčšina pacientov nastupuje na kúpeľnú liečbu ešte počas pooperačnej PN-ky. Operáciu aj kúpeľnú starostlivosť absolvujú naraz počas jednej PN. Ak nastupujete na kúpeľnú liečbu až po ukončení PN-ky, máte nárok na ďalšiu PN počas celej dĺžky trvania kúpeľnej starostlivosti. Pri riešení tejto situácie sa obráťte na svojho ošetrujúceho lekára.

Zmeny v kúpeľnej liečbe od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 vstúpia do platnosti viaceré zmeny, ktoré ovplyvnia kúpeľnú starostlivosť.

Zmeny u dospelých pacientov

• Zanikajú post covidové indikačné skupiny II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12, IX/4.
• Zaniká aj indikačná skupina III/2 (vredová choroba žalúdka, dvanástnika a bulbitída).
• Zaniká indikačná skupina X/7 (akné).
• Zjednodušuje sa pravidlo pre klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním kúpeľného návrhu - nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov.
• So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár.
• Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 75 rokov.
• Pri chorobách z povolania boli upravené diagnózy pre XII/3 na Z99 a W94, pre XII/4 na Z99, W43 a X50.

Zmeny u detí do 18 rokov

• Indikačný zoznam pre deti platí do 18. roku veku + 364 dní.
• Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater.
• S indikačnou skupinou XXI/1 môže poslať dieťa do kúpeľov aj pediatrický hematológ.
• Zanikajú indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5 (akné a chronické dermatitídy).
• Po popáleninách a s indikačnou skupinou XXX/3 môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.

Ostatné zmeny

• Do všeobecných kontraindikácií pre kúpeľnú liečbu pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice.
• Kúpeľnú liečbu u detí aj u dospelých môže navrhnúť aj FBLR lekár (lekár fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) pri vybraných skupinách diagnóz.

Nové povinnosti pre lekárov

Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií o zdravotnom stave pacienta, ktoré musí predpisujúci lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:

• Choroby obehového ústrojenstva: EKG vyšetrenie, sérové lipidy a lipoproteíny pri artériovej hypertenzii, RTG hrudníka (u dospelých).
• Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva: odborné vyšetrenie a spirometria, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
• Choroby tráviaceho ústrojenstva: akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest, vyšetrenie ultrazvukom.

Kúpeľná starostlivosť pre deti

Detskí pacienti majú nárok na kúpeľnú liečbu rovnako ako dospelí po splnení indikačných podmienok. Celý pobyt hradí zdravotná poisťovňa. Návrh môže vystaviť lekár špecialista alebo pediater na základe nálezu špecialistu. Kúpeľnú liečbu je možné opakovať jedenkrát v kalendárnom roku. Dĺžka jedného pobytu hradeného poisťovňou je spravidla 21 dní. Union zdravotná poisťovňa prepláca detským pacientom ešte sedem dní navyše. Pacienti si sami uhrádzajú len miestne poplatky a dane vo výške 1,70 eura za jeden deň.

Kúpele pre deti - indikácie

Malí pacienti najčastejšie využívajú tento druh zdravotnej starostlivosti v prípade chronických chorôb a ťažkostí, ako sú:

• Astma
• Často opakované zápaly dýchacích ciest
• Skolióza chrbtice
• Obezita
• Stavy po náhlych operáciách
• Stavy po rôznych ťažších úrazoch

Doprovod dieťaťa

Poisťovne umožňujú mať doprovod len deťom, ktoré ešte nedovŕšili sedem rokov. Staršie deti majú nárok na doprovod len v prípade, ak sú držiteľmi preukazu ZŤP, alebo ak si to vyžaduje vážny stav dieťaťa. Rodičia majú nárok na OČR (ošetrovné) počas prvých desať dní sprevádzania dieťaťa v kúpeľoch. Na zvyšný čas môžu požiadať o PN (péenku).

Slovenské kúpele s detskou starostlivosťou

Niektoré slovenské kúpele špecializujúce sa na detskú starostlivosť:

Kúpeľná starostlivosť a zdravotná poisťovňa Dôvera

Zdravotná poisťovňa Dôvera, podobne ako ostatné zdravotné poisťovne na Slovensku, zabezpečuje svojim poistencom kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom. Indikácie kúpeľnej liečby stanovuje Ministerstvo zdravotníctva a sú rovnaké pre všetky zdravotné poisťovne. Požiadať o hradenú kúpeľnú liečbu môžu všetci poistenci poisťovne Dôvera, ktorí spĺňajú indikácie kúpeľnej liečby.

Proces schvaľovania v Dôvere

Vyhodnotenie elektronických žiadostí cez aplikáciu DôveraLekárom je do 24 hodín. Žiadosti zaslané lekárom z iného softvéru sú vyhodnotené v priebehu piatich pracovných dní. Papierové žiadosti spracuje poisťovňa do desiatich pracovných dní.

Výber kúpeľov

Dôvera rozhoduje o tom, do ktorých kúpeľov má pacient v kategórii A nastúpiť a tieto kúpele pacienta písomne predvolajú na liečebný pobyt. Pacienti v kategórii B si vyberajú konkrétne kúpele, dohadujú si s nimi termín nástupu a následne im zasielajú kúpeľný návrh. Poistenci v kategórií B dostanú spolu s oznámením o schválení kúpeľnej liečby aj zoznam zmluvných kúpeľov, v ktorých môžu svoju liečbu absolvovať.

Výhody pre samoplatcov

Na poistencov Dôvery čaká množstvo výhod aj v prípade, ak sa rozhodnú navštíviť kúpele ako samoplatcovia. Napríklad Bardejovské Kúpele ponúkajú 10 % zľavu na liečebné pobyty Standard, Extra a Senior (pri pobytoch na min. 5 nocí).

Neodkladná zdravotná starostlivosť u dlžníkov

Ak lekár zistí, že pacient je dlžník a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, mal by požiadať poisťovňu Dôvera o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti by malo byť rozhodnuté do 24 hodín.

tags: #kupelna #starostlivost #dovera #zakon