Komplexná rehabilitácia pri roztrúsenej skleróze: Kľúč k zlepšeniu kvality života s dôrazom na prácu As. MUDr. Martiny Hoskovcovej

Roztrúsená skleróza (RS) je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje centrálny nervový systém (CNS), konkrétne mozog a miechu. Toto ochorenie vedie k demyelinizácii, čo je proces, pri ktorom sa poškodzuje ochranná vrstva nervových vlákien (myelín). Následkom toho dochádza k narušeniu prenosu nervových signálov, čo spôsobuje širokú škálu neurologických príznakov. Rehabilitácia zohráva kľúčovú úlohu v manažmente RS, pomáha pacientom zlepšiť ich funkčný stav, kvalitu života a spomaliť progresiu ochorenia. V tomto článku sa zameriame na rehabilitačné postupy a odporúčania, ktoré sú relevantné pre pacientov s roztrúsenou sklerózou, s dôrazom na prácu As. MUDr. Martiny Hoskovcovej a jej tímu.

Čo je roztrúsená skleróza (RS)?

Roztrúsená skleróza (RS), známa aj ako sclerosis multiplex, je autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje centrálny nervový systém človeka. Konkrétne dochádza k poškodzovaniu ochranného obalu nervových vlákien v mieche a mozgu. Tento obal je tvorený myelínom, proces sa teda nazýva demyelinizácia. Pri RS imunitný systém omylom napáda myelín, ochranný obal nervových vlákien, čo vedie k narušeniu prenosu nervových signálov. Dôsledkom je odumieranie nervov centrálnej nervovej sústavy, ktoré nie je možné obnoviť a na ich mieste vzniknú roztrúsené väzivové jazvy po hojení odumretých nervov spôsobujúce trvalé následky. Práve ich roztrúsené umiestnenie prispelo k udomácneniu názvu tak ako ho poznáme dnes - roztrúsená skleróza.

V Slovenskej republike bolo ku koncu roka 2022 evidovaných približne 9 309 pacientov s RS. Ročné náklady na pacienta s týmto ochorením dosahujú približne 6-násobok priemeru bežnej populácie - najväčšie položky tvoria lieky, kde sú náklady až 16-krát vyššie než u bežnej populácie.

Príčiny a rizikové faktory

Presná príčina sklerózy multiplex nie je úplne známa, ale predpokladá sa, že ide o kombináciu genetických faktorov a neznámych spúšťačov, ktoré vyvolávajú autoimunitnú reakciu. Medzi rizikové faktory patria:

• Výskyt sklerózy multiplex v rodinnej anamnéze
• Niektoré vírusy, ako napríklad vírus Epstein-Barrovej (EBV)
• Prítomnosť iného autoimunitného ochorenia, ako je napríklad cukrovka 1. typu
• Nedostatok vitamínu D
• Fajčenie
• Ženské pohlavie
• Bieli ľudia, najmä obyvatelia severoeurópskeho pôvodu
• Klíma

Príznaky roztrúsenej sklerózy

Prvé príznaky SM bývajú pestré a nešpecifické, a teda je veľmi ľahké ich zameniť za známky iných ochorení. Často sa tiež stáva, že pacient nevenuje symptómom patričnú dôležitosť, pretože sa s odznievajúceho ataky stratia. Každý organizmus je navyše úplne odlišný a líšiť sa môže aj miera postihnutia, preto sú u každého pacienta iné ako príznaky choroby, tak aj jej následný priebeh. Medzi najčastejšie príznaky patrí:

• Celková únava: Objavuje sa z nevysvetliteľných príčin a môže sa počas dňa zhoršovať.
• Brnenie: Je príznakom začiatku odumierania nervov.
• Šklbanie a kŕče: Sú agresívnejším prejavom sklerózy multiplex a priamo vplývajú na životný komfort.
• Necitlivosť: Môže sa prejavovať v dlhodobej alebo krátkodobej fáze a môže ísť o odumretie nervov alebo porušený prenos signálu.
• Poruchy videnia: Zhoršený zrak, rozmazané videnie, problematické zaostrenie, bolesť hlavy. Zápal očného nervu býva často jedným z úplne prvých príznakov.
• Závraty a malátnosť.
• Problémy pri konzumácii potravy, hlavne pri prežúvaní a prehĺtaní.
• Urologické problémy: Hyperaktívny močový mechúr, "spastický" močový mechúr, inkontinencia.
• Ťažkosti s chôdzou, pocit slabosti, nemožnosť urobiť pohyb, mravčenie, tŕpnutie, pálenie.
• Bolestivé sťahy skupín svalov, ktoré sa nedokážu uvoľniť a natiahnúť sa (spasticita).
• Kognitívne poruchy: Problémy so sústredením, zhoršená pamäť a schopnosť učiť sa novým veciam.
• Bolesť: Vychádza z poškodených nervov a neustupuje po užití klasických liekov na bolesť.
• Depresia: Vyskytuje sa 3 - 5x častejšie ako u bežnej populácii.

Formy roztrúsenej sklerózy

Počiatočné štádium s jednou epizódou neurologických príznakov sa nazýva klinicky izolovaný syndróm (CIS). Pri skleróze multiplex rozlišujeme niekoľko typov:

• Klinicky izolovaný syndróm (CIS): Ide o úplne prvú epizódu neurologických príznakov spôsobených autoimunitným zápalom a demyelinizáciou v centrálnom nervovom systéme. Trvá najmenej 24 hodín. CIS nemusí vždy viesť k skleróze multiplex, ale ak sú na magnetickej rezonancii (MRI) viditeľné oblasti poškodenia, riziko jej vzniku je oveľa vyššie.
• Relaps-remitujúca SM (RRMS): Je to najbežnejšia forma sklerózy multiplex, ktorú charakterizujú ataky nových alebo progresujúcich neurologických príznakov (relapsy), po ktorých nasledujú obdobia čiastočného alebo úplného zotavenia (remisie).
• Sekundárne progresívna SM (SPMS): V mnohých prípadoch RRMS nakoniec prejde do SPMS. V sekundárne progresívnom štádiu roztrúsenej sklerózy sa nervové poškodenia hromadia a príznaky sa postupne zhoršujú. Zhoršenie príznakov zvyčajne zahŕňa problémy s pohyblivosťou a chôdzou.
• Primárne progresívna SM (PPMS): Menej častá forma, keď sa neurologické funkcie od začiatku neustále zhoršujú, bez akýchkoľvek období relapsov alebo remisie. Príznaky zahŕňajú postupné zhoršovanie chôdze, tuhosť a slabosť v končatinách a problémy s rovnováhou. Počas nej dochádza k sústavnému a pozvoľnému postihnutiu nervovej sústavy bez akútnych prejavov.
• Medzi zriedkavejšie formy patria Tumefaktívna SM, Balóova koncentrická skleróza a Marburská SM.

Diagnostika roztrúsenej sklerózy

V tejto chvíli neexistujú žiadne špecifické testy, ktoré by odhalili sklerózu multiplex. K odhaleniu choroby lekári volia spravidla diferenciálnu diagnostiku, teda dôjde k diagnóze RS tak, že vylúčia iné možné poruchy a choroby, ktoré sa prejavujú podobne. Diagnostický proces je založený predovšetkým na zistení klinického obrazu a anamnézy pacienta a sérii ďalších vyšetrení. Medzi ne patria:

• Neurologické vyšetrenie: Zhodnotenie neurologických funkcií, ako sú zrak, koordinácia, rovnováha, citlivosť a reflexy.
• Magnetická rezonancia (MRI): Umožní odhaliť ložiská demyelinizácie (poškodenia myelínu) v oblastiach mozgu alebo miechy.
• Lumbálna punkcia: Odber mozgovomiešneho moku (likvoru) z miechového kanála pomocou ihly. V likvore sa sleduje prítomnosť imunoglobulínov typu G (IgG).
• Krvné testy: Na vylúčenie iných ochorení s podobnými príznakmi.

Význam rehabilitácie pri manažmente RS

Hoci roztrúsenú sklerózu nemožno vyliečiť, existujú lieky, podporné prostriedky a liečebné procedúry, ktoré spomalia progres choroby, urýchlia zotavenie z jednotlivých atakov, mieria sprievodné javy a tiež zabránia invalidite. Roztrúsená skleróza priamo ovplyvňuje stav pohybového aparátu pacienta, čo spôsobuje zníženú pohyblivosť podľa štádia ochorenia. Dôležitým faktorom je aj liečba, hoci toto ochorenie nie je celkom vyliečiteľné, ale podpornou a neoddeliteľnou súčasťou liečby je aj liečebná rehabilitácia a fyzikálna liečba, kedy je pravidelným a odborne vedeným cvičením možné progresiu ochorenia stabilizovať.

Dnes už neplatí dlhoročne tradované presvedčenie o potrebe oddychu a obmedzovaní pohybovej aktivity kvôli únave, práve naopak, pohybová aktivita a cielené cvičenia pomáhajú zvládať únavu a prispievajú k dobrému psychickému stavu chorého. Liečebná rehabilitácia a fyzikálna liečba významne podporuje adaptačné zmeny v centrálnom nervovom systéme a na začiatku ovplyvňuje obnovu hybnosti, citlivosti a rovnováhy, preto je potrebné začať s touto liečbou okamžite, pretože vývojom ochorenia sa postupne táto adaptačná schopnosť stráca. Ciele rehabilitácie zahŕňajú:

• Udržanie a zlepšenie pohyblivosti
• Zlepšenie svalovej sily a vytrvalosti
• Zlepšenie koordinácie a rovnováhy
• Zníženie spasticity
• Zmiernenie bolesti
• Zlepšenie funkčnosti v každodenných aktivitách
• Zlepšenie kvality života

Multidisciplinárny rehabilitačný tím a jeho úloha

Rehabilitácia pri RS je komplexný a individualizovaný proces, ktorý si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Tím odborníkov, ako sú lekári, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopédi, psychológovia a sociálni pracovníci, spolupracuje na vytvorení rehabilitačného plánu, ktorý je prispôsobený individuálnym potrebám a cieľom pacienta. Multidisciplinárne centrá zvyšujú adherenciu pacienta k liečbe, čím sa táto stáva účinnejšou a tým sa zvyšuje aj kvalita života. Pacient s SM potrebuje okrem neurológa aj fyzioterapeuta, psychológa, logopéda či sociálneho pracovníka.

Kľúčové rehabilitačné metódy a ich aplikácia

Fyzioterapia

Fyzioterapia je základným kameňom rehabilitácie pri RS. Fyzioterapeuti používajú rôzne techniky na zlepšenie mobility, rovnováhy, sily, vytrvalosti a koordinácie. Medzi najčastejšie používané metódy patria:

• Terapeutické cvičenia: Sú zamerané na zlepšenie sily, vytrvalosti, flexibility a koordinácie. Patria sem aeróbne cvičenia, posilňovacie cvičenia, strečing a cvičenia na zlepšenie rovnováhy.
• Techniky na zlepšenie rovnováhy: Tieto techniky pomáhajú pacientom udržať rovnováhu a predchádzať pádom. Patria sem cvičenia na stabilizáciu trupu, cvičenia na zlepšenie propriocepcie a používanie pomôcok na chôdzu.
• Techniky na zmiernenie spasticity: Spasticita je zvýšené svalové napätie, ktoré môže obmedzovať pohyb a spôsobovať bolesť. Liečebná rehabilitácia v sebe zahŕňa pasívne a aktívne prostriedky fyzioterapie. Pasívne prostriedky sú také, kde sa pacient aktívne nezapája a len ich prijíma, napríklad polohovanie, pasívne pohyby, mäkké techniky, prostriedky fyzikálnej terapie. V rámci individuálnej liečebnej telesnej výchovy využíva rehabilitačný tím možnosti konceptov ako je Bobath koncept, Proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia (PNF) a Autoreflexné prenatálne posnatálne polohy (APPP).

Ergoterapia

Ergoterapia pomáha pacientom prispôsobiť sa každodenným činnostiam a udržať si nezávislosť. Ergoterapeuti hodnotia schopnosti pacienta a navrhujú stratégie a úpravy, ktoré mu pomôžu vykonávať tieto činnosti čo najsamostatnejšie. Medzi najčastejšie používané metódy patria:

• Nácvik bežných denných činností: Ergoterapeuti učia pacientov, ako vykonávať každodenné činnosti efektívnejšie a bezpečnejšie.
• Úprava prostredia: Ergoterapeuti navrhujú úpravy v domácnosti alebo na pracovisku, ktoré uľahčia pacientovi vykonávanie činností. Patria sem napríklad inštalácia madiel v kúpeľni, úprava výšky pracovnej dosky a používanie pomôcok.
• Používanie kompenzačných pomôcok: Ergoterapeuti odporúčajú a nacvičujú používanie kompenzačných pomôcok, ako sú napríklad špeciálne príbory, pomôcky na obliekanie a pomôcky na písanie.
• Tréning kognitívnych funkcií: Ergoterapeuti sa zameriavajú na zlepšenie kognitívnych funkcií, ako je pamäť, pozornosť a plánovanie, ktoré sú dôležité pre vykonávanie každodenných činností.

Logopédia

Logopédia sa zameriava na zlepšenie reči a prehĺtania. Približne u tretiny ľudí s RS sa vyskytujú problémy s rečou (dyzartria) alebo prehĺtaním (dysfágia). Logopédi hodnotia rečové a prehĺtacie funkcie pacienta a navrhujú cvičenia a stratégie na zlepšenie týchto funkcií. Medzi najčastejšie používané metódy patria:

• Cvičenia na zlepšenie reči: Tieto cvičenia sú zamerané na zlepšenie artikulácie, hlasu a plynulosti reči.
• Cvičenia na zlepšenie prehĺtania: Tieto cvičenia sú zamerané na posilnenie svalov, ktoré sa podieľajú na prehĺtaní, a na zlepšenie koordinácie prehĺtacieho mechanizmu.
• Úprava stravy: Logopédi odporúčajú úpravu stravy, ktorá uľahčí prehĺtanie a zníži riziko aspirácie (vdýchnutia potravy do pľúc).
• Komunikačné stratégie: Logopédi učia pacientov a ich rodiny komunikačné stratégie, ktoré uľahčia komunikáciu.

Psychologická podpora a doplnkové terapie

Roztrúsená skleróza môže mať významný dopad na psychologickú pohodu pacienta. Depresia, úzkosť a únava sú časté u ľudí s RS. Psychológovia a psychiatri poskytujú psychologickú podporu, ktorá pomáha pacientom vyrovnať sa s ochorením, zvládať stres a zlepšiť ich náladu.

Medzi ďalšie metódy, ktoré môžu podporiť rehabilitáciu, patria:

• Akupunktúra: Tradičná čínska medicínska technika, ktorá môže pomôcť zmierniť bolesť a spasticitu.
• Masáže: Môžu pomôcť uvoľniť svalové napätie a zmierniť bolesť.
• Jóga a tai chi: Cvičenia, ktoré kombinujú fyzické pohyby, dychové cvičenia a meditáciu. Môžu pomôcť zlepšiť silu, rovnováhu, flexibilitu a znížiť stres.
• Arteterapia a muzikoterapia: Tieto terapie využívajú umenie a hudbu na zlepšenie emocionálnej pohody a sebaexpresie.
• Animoterapia: Pôsobí veľmi pozitívne na zlepšenie nálady, odbúranie stresu, uvoľnenie, zvýšenie sebavedomia, pri kontakte so zvieratami sa zlepšuje jemná a hrubá motorika, zlepšenie koncentrácie a pozornosti a možnosť nadviazania citového vzťahu so zvieraťom.

Špecifické rehabilitačné postupy pre vybrané príznaky RS

Rehabilitácia pri RS je zameraná na zmiernenie konkrétnych príznakov, ktoré pacient pociťuje. Nižšie uvedená tabuľka sumarizuje špecifické rehabilitačné postupy pre najčastejšie príznaky RS:

Pohybová aktivita a cvičenie: Dôležité zásady

Intenzívnou rehabilitáciou a fyzikálnou liečbou môžeme u pacienta zachovať aktivitu a mobilitu, predísť skracovaniu svalov a šliach. Správne a pravidelné precvičovanie jednotlivých svalových reťazcov a aktivácia nervovej sústavy pacienta odďaľuje rozvoj ochorenia. Ak to stav dovoľuje, môžeme využiť aj hydrokinezioterapiu, vodoliečbu a plávanie, alebo aj iné náročnejšie pohybové aktivity či cvičenia.

Cvičenia vhodné pre pacientov s RS:

• Strečing: Na zlepšenie flexibility a zníženie spasticity.
• Aeróbne cvičenia: Chôdza, plávanie, bicyklovanie na zlepšenie kondície a zníženie únavy.
• Posilňovacie cvičenia: S použitím vlastnej váhy, závažia alebo odporových gúm na zlepšenie svalovej sily.
• Cvičenia na rovnováhu: Na zlepšenie stability a prevenciu pádov.
• Nordic walking: Chôdza s palicami, ktorá aktivuje svaly celého tela.
• Hipoterapia: Liečba pomocou jazdy na koni, ktorá zlepšuje rovnováhu, koordináciu a svalovú silu.

Dôležité zásady pri cvičení:

• Cvičte pravidelne, ale nepreťažujte sa.
• Počúvajte svoje telo a prispôsobte cvičenia svojim možnostiam.
• Cvičte v chladnom prostredí, aby ste predišli prehriatiu.
• Pite dostatok tekutín.
• Porozprávajte sa so svojím lekárom alebo fyzioterapeutom o vhodných cvičeniach pre vás.

As. MUDr. Martina Hoskovcová a jej prínos k rehabilitácii pri RS

As. MUDr. Martina Hoskovcová je uznávaná odborníčka v oblasti rehabilitácie neurologických ochorení, vrátane roztrúsenej sklerózy. Je spoluautorkou publikácií z edičnej rady Rehabilitačná a fyzikálna terapia, ktoré sa venujú rehabilitačným odporúčaniam pre pacientov s neurologickými diagnózami. Jej práca sa zameriava na komplexný prístup k rehabilitácii, ktorý zahŕňa fyzioterapiu, ergoterapiu, logopédiu a psychologickú podporu. Hoskovcová a jej tím kladú dôraz na individualizáciu rehabilitačného plánu a aktívnu účasť pacienta v rehabilitačnom procese. Ich cieľom je maximalizovať funkčnú schopnosť pacienta, zmierniť príznaky, predchádzať komplikáciám a zlepšiť celkovú kvalitu života.

Neuroplasticita a mechanizmy riadenia pohybu v kontexte RS

Plasticita je definovaná ako schopnosť adaptácie na danú úlohu v určitom prostredí. Je špecifikom nervovej sústavy, že regenerácia nervového tkaniva je obmedzená, ale neuróny sú schopné preorganizovať svoje spojenia a funkcie. Neuroplastické mechanizmy je možné facilitovať systematickým, diferencovaným, úlohovo zameraným tréningom.

Základy riadenia pohybu

Pohyb je jedným zo základných behaviorálnych prejavov človeka. Riadenie pohybu si môžeme predstaviť ako prenos informácií, kde dôležitú úlohu zohráva riadiaci systém, ktorý koriguje vzniknuté chyby, a tým je pohyb presnejší. Existuje niekoľko úrovní riadenia, ktoré treba chápať ako vzájomne sa ovplyvňujúce štruktúry: miechová úroveň (reflexné oblúky), úroveň mozgového kmeňa (posturálne a vzpriamovacie reflexy), subkortikálne centrá (bazálne gangliá, cerebellum) a kortikálna úroveň (motorická oblasť mozgovej kôry).

Centrálny a periférny motoneurón

Motorická dráha sa skladá z pyramídových a extrapyramídových dráh. Pyramídové dráhy sú dôležité pre jemnú motoriku a rýchle cielené pohyby. Tractus corticospinalis v oblasti mozgu a miechy patrí k centrálnemu motoneurónu. Extrapyramídový motorický systém ovplyvňuje predovšetkým udržanie vzpriameného postoja a tonické pohyby. Centrálny a periférny motoneurón sa vždy navzájom ovplyvňujú. V ideálnom stave je centrálny motoneurón aktívny a tlmí periférny.

Spasticita: Patofyziologický pohľad a manažment

Spasticita je príznakom poškodenia centrálneho motoneurónu, ktoré vedie k zvýšeniu svalového tonusu. Dochádza k strate útlmu s následným vznikom spasticity. Patrí k hlavným riadiacim systémom cielenej motoriky a je hlavným klinickým prejavom, ktorý si pacient uvedomuje. Spasticita je závislá na rýchlosti pasívneho pretiahnutia svalu. Môže byť intermitentná alebo trvalá, ktorá kladie odpor akémukoľvek natiahnutiu svalu.

Príznaky spasticity sa delia na pozitívne a negatívne. Medzi pozitívne patrí zvýšenie myotatických reflexov, klonus, spastické ko-kontrakcie a asociované reakcie. Negatívne príznaky zahŕňajú oslabenie svalov (paréza až plégia) a skrátenie svalových skupín a väzivového aparátu.

Liečba spasticity predstavuje dlhodobý proces s multidisciplinárnym prístupom. Farmakologická liečba zahŕňa myorelaxanciá, ako sú benzodiazepíny (tetrazepam), tizanidín a baklofén. Botulotoxín typu A (BTX-A) je účinný pri liečbe lokálnej spasticity. Chirurgická liečba, ako je intratekálne podávanie baklofénu alebo selektívna dorzálna rizotómia, sa využíva pri ťažkých a refraktérnych formách spasticity.

Dostupnosť rehabilitačnej starostlivosti a životný štýl

Rehabilitačná starostlivosť pre pacientov s RS je dostupná v rôznych zdravotníckych zariadeniach, ako sú nemocnice, rehabilitačné centrá, kúpele a ambulancie fyzioterapeutov a ergoterapeutov. Včasná diagnostika, moderná liečba a rehabilitácia môžu výrazne spomaliť progresiu ochorenia a zlepšiť kvalitu života pacientov.

Životný štýl a psychická pohoda

Je veľmi dôležité, aby človek udržiaval sociálne kontakty, či už v práci, alebo mimo nej. Dôležitá je aj psychická pohoda - snažiť sa žiť tak, aby bol človek spokojný, nerozčuľovať sa. Strašne škodí stres. Pomáha pokoj, dobrá nálada, cvičenie, odreagovanie sa od všetkých problémov. Dodržiavanie zdravej a vyváženej stravy môže vývoj ochorenia spomaliť. Okrem toho môže dobrá strava a pohyb zlepšiť aj prejavy akými sú zápcha či únava.

tags: #hoskovcova #rehabilitacia #u #roztrusenej #sklerozy