DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej aj len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou poskytuje svojim poistencom benefit „Zdravé zuby“, ktorý patrí medzi najobľúbenejšie. Tento príspevok je súčasťou širších zmien v zdravotnej poisťovni, ktoré prebiehajú už niekoľko rokov a sú zamerané na zlepšenie prístupu k zdraviu a prevencii.
Čo je hradené z verejného zdravotného poistenia?
Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak vás ošetruje zmluvný lekár Dôvery, časť výkonov preplatíme.
Kompletne preplácané výkony u zmluvného zubára:
- Vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie
- Preventívne prehliadky
- Akútne vyšetrenie
- Snímky
- Injekčnú anestézu
- Odstránenie zubného povlaku alebo kameňa
- Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
- Paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov
- Vytrhnutie zubov
- Resekcie
- Ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zuba a následné kontroly
- Ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti
- Ošetrenia gingivy
- Plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12 (od 1.9.2018 sa výkon V12 môže vykazovať aj u dospelých pacientov bez doplatku - plná úhrada zdravotnou poisťovňou)
- Celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov
- U detí do 18 rokov inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu
Čiastočne preplácané výkony u zmluvného zubára:
- Plomby s kódmi V01 (jednoplôšková výplň zuba), V02 (dvojplôšková výplň), V03 (trojplôšková výplň), V05 (fotokompozit - jedna plôška), V06 (fotokompozit - dve plôšky), V07 (fotokompozit - tri plôšky)
- Endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- Mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- Endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene)
- Mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
- Niektoré parodontologické výkony
- Fixné zubné náhrady
Doplatky za nadštandard
Všetko, čo presahuje rámec verejného zdravotného poistenia, je nadštandard. Ak má váš zubár s nami zmluvu, pri nadštandardnom ošetrení nestrácate nárok na úhradu štandardu. Zaplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard teda hradíme my, doplatok za nadštandard pacient - podľa druhu použitého materiálu.
Zubné náhrady a čeľustná ortopédia
Čeľustná ortopédia
Výkony v čeľustnej ortopédii platíme zmluvným lekárom podľa závažnosti problému:
- Plne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak ide o závažné narušenie funkcie stomatognátneho systému.
- Čiastočne preplácame ošetrenia detí do 18 rokov, ak nie sú závažným spôsobom ovplyvnené žuvacie schopnosti pacienta.
Liečba po 18. roku
Liečbu na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzame bez obmedzenia veku, ak sú splnené tieto podmienky:
- v rámci predoperačnej prípravy a pooperačného doliečovania (progénne stavy, skeletálne otvorené zhryzy, poúrazové stavy, vrodené vývojové chyby, onkologické ochorenia)
- pri rázštepoch po rázštepových stavoch
- po ochoreniach temporomandibulárneho kĺbu (náhryzové dlahy)
Stomatoprotetika - zubné náhrady
V prípade snímateľných zubných protéz hradíme v plnej výške protézu v štandardnom vyhotovení. Ak chcete nadštandard, platíte rozdiel medzi úhradou poisťovne a cenou stanovenou stomatológom. Fixné protézy (korunky, mostíky) majú stanovený doplatok pacienta ministerstvom zdravotníctva. Pri štandardnej protéze hradíme približne štvrtinu ceny. V plnej výške preplácame korunky alebo mostíky deťom do 18 rokov. Ak sa rozhodnete pre ošetrenie nadštandardným materiálom, doplatíte len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom. Nárok na ďalšiu protézu vám vzniká po troch rokoch v prípade snímateľných náhrad a po piatich rokoch pri fixných náhradách. Ak je zdravotnícka pomôcka stále funkčná, tento nárok nevzniká automaticky. Prispejeme vám tiež na opravu zubnej náhrady, ak ide o chybu materiálu. To znamená v prípade, ak nie je poškodenie spôsobené nesprávnym zaobchádzaním.
Ošetrenie koreňových kanálikov, dostavba a korunka
Dentálna hygiena a zubné výplne
Dentálna hygiena
Kontrola stavu dentálnej hygieny je súčasťou preventívnej prehliadky, ktorá je raz za rok plne hradená z verejného zdravotného poistenia. Odstránenie zubného kameňa a zubného povlaku je ako súčasť dentálnej hygieny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Iné súčasti dentálnej hygieny ako inštruktáž a nácvik domácej hygieny, odstránenie bakteriálnych povlakov, ultrazvukové čistenie zubov, leštenie zubov, poradenstvo a predaj pomôcok ústnej hygieny, ktoré vykonáva dentálny hygienik/hygienička, hradené nie sú.
Zubné výplne
Výplne patria medzi zdravotné výkony čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia v zmysle platnej legislatívy. Na použitý materiál sa vzťahuje šesťmesačná záruka. Ak by došlo k poškodeniu alebo zmenám materiálu, z ktorého je plomba zhotovená, môžete počas tejto lehoty podať reklamáciu.
Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa
Pre sanáciu chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je potrebná žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam: potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov. V prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok. Pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu vám zaniká. Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok. S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy. Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa. O vyššie uvedených kritériách, prosím, informujte svojho stomatológa ešte pred absolvovaním zákroku.
Čo nie je hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia?
- Imediátna (dočasná) snímateľná zubná náhrada, ktorá sa zhotovuje ihneď po extrakciách zubov
- Dentálne implantáty
- Pečatenie zubov
- Odstránenie zubného kameňa mimo preventívnej prehliadky
Benefit „Zdravé zuby“ od Dôvery
Benefit „Zdravé zuby“ je poskytovaný Dôverou v súlade s platnou legislatívou. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo. Nevzťahuje sa na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.
Benefit pre deti (do dovŕšenia 18. roku veku)
Dôvera poskytuje deťom príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky. Benefit pre deti je vo výške 30 € a Dôvera ho poskytne 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30 € za jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu (ďalej len „Žiadosť“).
Ak sú Dieťaťu v rámci jedného ošetrenia (návštevy) u Poskytovateľa poskytnuté viaceré typy zdravotných výkonov, na ktoré sa Benefit vzťahuje, a Poskytovateľ za každý takýto vykonaný typ zdravotného výkonu vystavil Dieťaťu samostatný účtovný/daňový doklad o úhrade, môže Dieťa podať maximálne 2 (dve) Žiadosti vzťahujúce sa k tomuto jednému ošetreniu (návšteve) u Poskytovateľa. V prípade, ak sú v rámci jedného ošetrenia (návštevy) u Poskytovateľa Dieťaťu poskytnuté zdravotné výkony dentálnej hygieny a súčasne aj zdravotné výkony pečatenia zubov a Poskytovateľ na tieto zdravotné výkony vystavil Dieťaťu samostatné doklady, môže Dieťa podať iba jednu Žiadosť za jeden typ zdravotných výkonov, to znamená, buď za zdravotné výkony dentálnej hygieny, alebo za zdravotné výkony pečatenia zubov. V prípade, že Dieťa žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30 €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.
Špecifické výkony pre deti:
- Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia:
- Výkony záchovnej stomatológie (V01, V02, V03 - biela výplň; V05, V06, V07 - fotokompozit; V41, V42 - endodontické ošetrenie)
- Výkony parodontológie (P01, P02a - komplexné a kontrolné vyšetrenie; P06 - celkové vyartikulovanie; P08, P09 - plastika frenúl; P23 - gingivektómia)
- Príplatky k operáciám v ambulancii (P65a)
- Výkony stomatologickej protetiky (F01 - komplexné vyšetrenie na trvalé zuby; F63 - stiahnutie korunky na trvalé zuby)
- Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou:
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu
- Odstránenie zubných povlakov
- Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou:
- Pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca (zadné zuby 14-17; 24; 27; 34-37; 44-47, v medicínsky odôvodnených prípadoch aj 12; 22)
Benefit pre dospelých (od dovŕšenia 18. roku veku)
Dôvera poskytne dospelému poistencovi preplatenie úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi. Benefit pre dospelých je vo výške 30 € a Dôvera ho poskytne 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30 € za jednu Žiadosť. V prípade, že Dospelý žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30 €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.
Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.
Podmienky získania príspevku
Na poskytnutie Benefitu má nárok iba Poistenec, ktorý spĺňa nasledovné kritériá:
- Má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, poskytovania zdravotnej starostlivosti a vyplácania Benefitu.
- Nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dôvery.
- Plní si oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere (t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného).
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa. Táto prehliadka musí byť riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni a uhradená. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
- Riadne sa stará o svoj chrup.
- Podmienky týkajúce sa dlžníkov a pokrytia období poistenia musí spĺňať aj zákonný zástupca Dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie Benefitu v jeho mene.
Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta. V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti. Pri výkonoch záchovnej stomatológie (výplne V01;V02;V03;V05;V06;V07;V41;V42) je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.
Postup pri uplatnení Benefitu
- Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka. V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
- Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
- Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že Dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
- Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
- Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov a čestného vyhlásenia k žiadosti.
- Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok. Ak nie sú splnené všetky podmienky a Poistenec je vyzvaný na doplnenie/doloženie dokladov alebo informácií, táto lehota sa predlžuje. Poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť Poistenca zamietnutá.