Zdravotná starostlivosť pre neplatičov a osoby bez domova na Slovensku

Zdravotná starostlivosť na Slovensku je hradená len v rozsahu a za podmienok stanovených v platných právnych predpisoch. V prípade, ak osoba, ktorá si má hradiť zdravotnú starostlivosť sama, ju neuhrádza, resp. ide o osobu bez domova, zdravotná starostlivosť je v takomto prípade obmedzená vo všeobecnosti len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

S účinnosťou od 1. januára 2025 však došlo k rozšíreniu rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia v prípade dlžníkov a osôb bez domova. Pred touto zmenou mali dlžníci a osoby bez domova bezplatný nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Pacienti majú nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v rozsahu a za podmienok stanovených platnými právnymi predpismi, pokiaľ riadne uhrádzajú poistné na verejné zdravotné poistenie. Niektorí pacienti hradia poistné samy (napr. ak sú zamestnaní) a za niektorých hradí poistné štát. V prípade, ak pacienti, ktorí si majú hradiť poistné na verejné zdravotné poistenie samy, ho neuhrádzajú, stávajú sa dlžníkmi na zdravotnom poistení. V prípade týchto osôb priamo zákon o zdravotnom poistení (z. č. 580/2004 Z.z.) hovoril, že mali právo iba na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Ľudia bez domova a rovnako neplatiči zdravotných odvodov získali novelou zákona o zdravotnom poistení neobmedzený prístup k zdravotnej starostlivosti u všeobecných lekárov.

Definícia dlžníka a dôsledky neplatenia

Na začiatok trocha teórie, koho zákon považuje za dlžníka: Je to poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Alebo voči nemu eviduje pohľadávku na nedoplatku, prípadne pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou. Ak je vo všetkých týchto prípadoch pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec sa považuje za dlžníka na zdravotnom poistení.

Neplatiť odvody do zdravotnej poisťovne sa nevypláca. Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do problémov. Podľa zákona o zdravotných poisťovniach porušujete zákon. U lekára vás môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Tento problém sa týka najmä samoplatiteľov a samostatne zárobkovo činných osôb.

Podľa štatistík zdravotných poisťovní z desiatich dlžníkov je osem živnostníkov. Teda iba dvaja neplatiči sú hromadní platitelia - zamestnávatelia. Neplatiči nielen pripravujú zdravotnú poisťovňu o peniaze, ale škodia aj sami sebe. Nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovanú hospitalizáciu. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie. Problémom sa vyhnú len tie samostatne zárobkovo činné osoby a samoplatitelia, ktorých dlh nie je vyšší ako desať eur.

Postihy a sankcie

Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. U lekára ho ošetria bezplatne iba vtedy, ak je v ohrození život človeka. Môže dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3319 eur. Ak nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu. Exekútor môže dať príkaz na sťahovanie dlhu z platu dlžníka.

Dlh sa môže navýšiť o úroky z omeškania, poplatok za vydanie výkazu nedoplatkov alebo trovy exekúcie. Informácie o dlžníkoch sú zverejňované a zdieľané napríklad s bankovými inštitúciami. Fyzickým osobám je poskytovaná úhrada len neodkladnej zdravotnej starostlivosti, okrem zákonom stanovených výnimiek. To znamená, že napríklad lieky na lekársky predpis si poistenec hradí sám.

Rozšírenie rozsahu zdravotnej starostlivosti od roku 2025

Ľuďom, ktorí neplatia zdravotné poistenie a osobám bez domova, sa od januára budúceho roka rozširuje ich nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť. Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnom poistení z dielne ministerstva zdravotníctva, ktorý je aktuálne v parlamente v prvom čítaní.

Poistenec, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení ako aj liečbu infekčného ochorenia, starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom a na liečbu chronického ochorenia. Po novom by sa k tomu mala pridať všeobecná ambulantná starostlivosť či ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb.

V návrhu sa síce uvádza, že neplatiči budú mať nárok aj na diagnostiku a liečbu chronického ochorenia, no v zozname chýba napríklad špecializovaná zdravotná starostlivosť. Ak teda nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane. To Zdravotníckemu denníku potvrdilo aj ministerstvo zdravotníctva. „Špecializovaná zdravotná starostlivosť pre osoby bez chronického ochorenia tam (v návrhu novely zákona, pozn. redakcie) nie je. Definícia chronického ochorenia je cez dispenzarizáciu pacienta. Cesta k diagnostike chronického ochorenia je cez špecializovanú ambulanciu, čiže nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti na účel diagnostiky u špecialistu je v návrhu zákona daný,“ uvádza komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva.

Prevencia je lacnejšia: Dôvody pre zmeny

Cieľom rozšírenia úhrady zdravotnej starostlivosti pre de facto všetkých obyvateľov, ktorí sa zdržujú na Slovensku, je zníženie nákladov na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Prevencia je totiž lacnejšia ako neodkladná zdravotná starostlivosť.

Podľa Dôvodovej správy k zmenám v zákone 580/2004 z analýzy neziskovej organizácie Depaul Slovensko zameranej na pomoc ľuďom bez domova vyplýva, že priemerný človek bez domova navštívi ročne určitú formu urgentnej zdravotnej starostlivosti cca 4-4,4-krát tak často ako človek z bežnej populácie. Ako ďalej uvádza Dôvodová správa, „cena hospitalizácií ľudí bez domova tvorí až 5% ceny všetkých hospitalizácií, napriek tomu, že ľudia bez domova tvoria iba 1,3% z celkovej populácie. V prepočte na počet ľudí v danej skupine stoja hospitalizácie na bežnú populáciu 256 eur na človeka a v prepočte na počet ľudí bez domova sú hospitalizácie tejto skupiny 986 eur na človeka bez domova, čo je 3,84-krát viac. To znamená, že ľudia bez domova tvoria cca 4% všetkých hospitalizácií, napriek tomu, že tvoria iba 1,3% celkovej populácie (cca 71 000)“.

Ako sa uvádza v doložke vplyvov k novele zákona 580/2004, nedochádza k zvýšeniu výdavkov verejného zdravotného poistenia, keďže neodkladná zdravotná starostlivosť je výrazne drahšia ako včas poskytnutá potrebná zdravotná starostlivosť. Podľa všeobecného lekára Dušana Bráza je zdravotná starostlivosť v tomto segmente najlacnejšia a súčasne dokáže systému v budúcnosti z dlhodobého hľadiska najviac potrebných zdrojov ušetriť. Pravdepodobne práve preto sa zákonodarca rozhodol pre tento krok. Treba podotknúť, že v mnohých krajinách bežne fungujú rôzne/podobné variácie takého nastavenia systému. Takéto nastavenie perspektívne šetrí zdroje v budúcnosti z dôvodu predpokladu skorého odhalenia ochorení, ktorých neodhalenie vo včasných štádiách vedie k omnoho vyšším výdavkom na liečbu, no aj celkovým výdavkom spoločnosti na zdravotnú starostlivosť ale i sociálnu v neskoršom období.

Bráz však dodal, že je nutné podotknúť, že celková starostlivosť nekončí len v ambulancii všeobecného lekárstva, veľmi často, aj kvôli celkovo nešťastnému nastaveniu systému, je potrebná následná zdravotná starostlivosť z dôvodu ďalšej diagnostiky a liečby stavu/ochorenia, avšak tieto dvere sú pre neplatičov zavreté a reálne hrozí nemožnosť doriešenia zdravotného stavu. Práve preto je podľa Bráza nevyhnutné legislatívne ošetriť i ďalšiu cestu takýchto pacientov.

Ako však v podcaste ozdravme uviedol exminister zdravotníctva Rudolf Zajac, „to, že by bezdomovec chodil na preventívku, považujem za dobrý vtip“. Legislatíva teda ráta s tým, že by ľudia bez domova mohli prísť na preventívnu prehliadku, no predstaviť si, že by ľudia bez domova, ktorí denne riešia potrebu najnákladnejších životných potrieb, chodili na preventívne prehliadky, je mimoriadne nepravdepodobné. Platí skôr, že preventívna prehliadka, ergo všeobecný lekár by musel prísť do komunitných centier, ktoré poskytujú pomoc pre ľudí bez domova, kde by sa preventívna prehliadka realizovala.

Kto zaplatí za zdravotnú starostlivosť neplatičov?

Pred novelou zákona 580/2004 mali ľudia bez domova ako i neplatiči poistného nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zmeny v tomto zákone však umožnili, aby títo poistenci mohli čerpať zdravotnú starostlivosť aj u všeobecných lekárov. Podľa tohto zákona sa upravil výpočet medicínskych služieb, na ktoré majú nárok ľudia bez domova. „Zdravotnú starostlivosť za tieto osoby uhrádza zdravotná poisťovňa dlžníka, rovnako ako zdravotná poisťovňa dlžníka aj pred novelou uhrádzala neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú dlžníkovi. Aj predtým, aj teraz - sa zdravotná starostlivosť uhrádza z prostriedkov verejného zdravotného poistenia,“ uviedlo v odpovediach na redakčné otázky tlačové oddelenie ministerstva zdravotníctva.

Na zdravotnú starostlivosť pre tieto osoby sa teda poskladajú platcovia zdravotných odvodov. Dlh poistencov, ktorí sú dlžníkmi voči zdravotnej poisťovni, sa však poskytnutím zdravotnej starostlivosti nezvyšuje. Neplatí teda, že v prípade ak je niekto neplatičom/ dlžníkom* (*nepatria sem dlžníci, ktorí majú so svojou zdravotnou poisťovňou dohodnuté splátky a ďalšie skupiny, ktoré sú špecifikované v § 9 580/2004 Z.z).

Neplatí teda, že ak poistenec dlží napríklad 1000 €, tak po poskytnutí zdravotnej starostlivosti u všeobecného lekára by bol dlh poistenca navýšený o náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Všeobecná zdravotná poisťovňa to vysvetľuje nasledovne: „za dlžníka na účely zdravotného poistenia sa považuje poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace, na nedoplatku alebo pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou.“

Náklady na liečbu pre ľudí bez domova

Pri ľuďoch, ktorí sú bez domova, je situácia špecifickejšia, keďže nezriedka nie sú poistencami žiadnej konkrétnej poisťovne. Za človeka, ktorý nemôže preukázať poistný vzťah preukazom poistenca, jeho poistný vzťah nemožno zistiť v centrálnom registri poistencov, nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte a je štátnym občanom Slovenskej republiky alebo má bydlisko v Slovenskej republike uhrádza zdravotnú starostlivosť v rozsahu podľa odseku 8 zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov (Všeobecná zdravotná poisťovňa). Náklady, ktoré vznikli poisťovni, uhradí zdravotnej poisťovni ministerstvo zdravotníctva.

Cena hospitalizácií ľudí bez domova tvorí až päť percent ceny všetkých hospitalizácii, napriek tomu, že ľudia bez domova tvoria iba 1,3 percenta z celkovej populácie. V prepočte na počet ľudí v danej skupine stoja hospitalizácie na bežnú populáciu 256 eur na človeka a v prepočte na počet ľudí bez domova sú hospitalizácie tejto skupiny na úrovni 986 eur na človeka bez domova. To znamená, že ľudia bez domova tvoria zhruba štyri percentá všetkých hospitalizácií.

Hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Zuzana Žiaková uvádza, že neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. „Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má podľa zákona o zdravotnom poistení právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Netýka sa to maloletých. Za človeka bez domova zdržiavajúceho sa na území Slovenskej republiky uhrádza neodkladnú starostlivosť zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov,“ vysvetľuje Žiaková. Poisťovňa s najväčším počtom poistencov je práve VšZP.

Keď ambulancia či nemocnica poskytne neplatičovi zdravotnú starostlivosť, musí si to obhájiť aj pred poisťovňou, ktorá by ju mala preplatiť. Na tento účel sa podáva žiadosť. „Poskytovateľ v žiadosti uvedie podrobné zdôvodnenie poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ktorú vyhodnotil ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Na základe doručenej žiadosti poskytovateľa zdravotná poisťovňa najneskôr do 24 hodín od doručenia žiadosti vydá stanovisko. Následne neodkladnú zdravotnú starostlivosť uhradí. V prípadoch, keď pacient trvá na poskytnutí zdravotnej starostlivosti, ktorá je už nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti, je poistencovi vystavená faktúra za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,“ zdôrazňuje Kliská.

Cenovka za neplatičov a dlžníkov

Náklady na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre neplatičov/dlžníkov predstavujú u Všeobecnej zdravotnej poisťovne 30 miliónov € ročne.

Morálny hazard a názory zdravotných poisťovní

Otázka, ktorá však z prijatia novely zákona o zdravotnom poistení vystala, je, či tým nevytvárame ďalší morálny hazard v slovenskom zdravotníctve. Ako vo svojom stanovisku uviedla ZP UNION, „rozumieme zámeru ministerstva zdravotníctva, ktoré chcelo touto legislatívou zabezpečiť základnú zdravotnú starostlivosť, čo najširšej skupine poistencov, ale obávame sa, že takéto rozšírenie môže pôsobiť demotivujúco pre disciplínu platenia zdravotných odvodov“.

Zdravotné poisťovne sú entitami, ktorým sa darí efektívne vyberať poistné ako i vymáhať dlhy, ktoré voči poisťovniam dlžníci vytvoria. Jednou z efektívnych metód, ako sa zdravotným poisťovniam darilo vymáhať a vyberať poistné, je aj obmedzenie zdravotnej starostlivosti. Podľa ZP UNION je práve obmedzenie zdravotnej starostlivosti nástrojom, ako motivovať dlžníka k úhrade. UNION vo svojom stanovisku upozornil, že rozšírenie úhrady zdravotnej starostlivosti aj u všeobecného lekára (bez limitov) môže byť negatívne vnímaný platiteľmi, ktorí si svoje odvody riadne platia, a je voči nim nespravodlivý. Obmedzený nárok na zdravotnú starostlivosť je pre ZP UNION nástrojom, ktorý využíva častokrát pri komunikácii s dlžníkmi.

Všeobecný lekár Dušan Bráz na margo možného morálneho hazardu, ktorý tieto zmeny priniesli, uviedol, „akékoľvek nedodržiavanie či pokrivenie pravidiel je samozrejme morálny hazard. Žiaľ, žijeme v krajine, kde je obchádzanie, či rovno nedodržiavanie pravidiel normou“. Bráz zároveň ďalej uviedol, „napríklad i neplatenie odvodov a nielen zdravotných tu často praktizuje štát a organizácie pod jeho riadením. Z môjho pohľadu je absolútne nevyhnutné férové nastavenie a dodržiavanie pravidiel všetkými, vrátane štátu“.

Novelou zákona sme de facto rozšírili potichu nárok pacienta na úhradu zdravotnej starostlivosti, i keď platia slová Dušana Bráza, „nárok akéhokoľvek pacienta, žiaľ, za mnoho rokov nik nedefinoval a nielen u neplatičov“.

Ako zistiť, či je pacient dlžník a čo hradí poisťovňa?

Zoznam dlžníkov je zverejnený na webových stránkach zdravotných poisťovní, informáciu, či je pacient dlžník, však nájdete aj v službe BLonline. Zoznam sa aktualizuje denne. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, u právnickej osoby IČO alebo obchodný názov. Nájdete v ňom aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Od okamihu, ako sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona, až na niekoľko výnimiek, nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Ide o zdravotnú starostlivosť pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií a ktorá bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

V zmysle § 2 ods. 3 zák. č. 576/2004 Z. z. je neodkladná zdravotná starostlivosť zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj taká zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.

Čo hradíme a čo nie?

Hradíme:

• Výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou.
• Kapitáciu.
• Prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Preventívne prehliadky tehotných žien.

Nehradíme:

• Ostatné preventívne vyšetrenia.
• ADOS.
• Stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie).
• Jednodňovú zdravotnú starostlivosť.
• Kúpeľnú starostlivosť.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Ako postupovať v ambulancii, ak je pacient dlžník?

Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.

V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.

Lekári si nárok niekedy neoveria

Predseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky Rastislav Zanovit pre Zdravotnícky denník hovorí, že aj neplatič odvodov väčšinou príde do ambulancie s problémom, ktorý sa považuje za neodkladnú zdravotnú starostlivosť a tým pádom ho lekár ošetrí zadarmo. „Ak však ošetríme poistenca, ktorý má dlh na zdravotnom poistení a my to v čase realizácie výkonu nevieme, tak zdravotná poisťovňa to, samozrejme, neuhradí nám. Ale nepreplatia ani ostatné výkony, ktoré my vyvoláme, napríklad laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia,“ vysvetľuje všeobecný lekár.

Zanovit zároveň dodáva, že ambulancii všeobecného lekára nie je neodkladná alebo urgentná zdravotná starostlivosť hradená navyše, ale je to v takzvanej kapitácii. Ide o mesačnú paušálnu platbu, ktorú dostáva lekár od poisťovne za každého registrovaného poistenca bez ohľadu na to, či lekára navštevuje, alebo nie. „Navyše sú hradené len preventívne prehliadky, ktoré ak lekár urobí u neplatiča, tak zdravotná poisťovňa, samozrejme, túto prehliadku nepreplatí,“ dodáva všeobecný lekár.

Niekedy si však lekár riadne neoverí, či má pacient nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť. „Stretávame sa s tým, poskytovateľ si nie vždy overí, na akú zdravotnú starostlivosť má poistenec nárok,“ potvrdzuje hovorkyňa poisťovne Union Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Zdravotná poisťovňa potom vyhodnotí stav ako nespadajúci pod definíciu neodkladnej starostlivosti a úkon im nepreplatí. Lekári si rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorý má poistenec nárok, môžu overiť na webovej stránke poisťovne.

Zoznamy dlžníkov a ako sa z nich dostať

Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Poisťovne zverejnené zoznamy aktualizujú každý mesiac, a to k 20. dňu príslušného mesiaca. Znamená to, že platbu treba stihnúť vyrovnať najneskôr do polovičky mesiaca, aby stihla nabehnúť na účet poisťovne. Ak príde až po dvadsiatom, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie.

Stáva sa, že v zozname dlžníkov sa nájde aj platiteľ poistného, ktorý má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené. Poisťovne radia, aby sa v tomto prípade dotknutý platiteľ obratom skontaktoval s ktorýmkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.

Zle evidovaný neplatič?

Zanovit tvrdí, že pacientov, ktorí sú evidovaní ako dlžníci, na to v ambulancii upozorní, lebo častokrát môže byť aj informácia mylná. „Ako dlžníka niekedy ukazuje aj toho, ktorý sa dohodol s poisťovňou na splácaní svojho dlhu. Tým pádom už by nemal byť evidovaný ako dlžník a mal by mať nárok na zdravotnú starostlivosť ako každý jeden občan,“ zdôrazňuje Zanovit.

Poisťovne majú v tomto smere rôzne pravidlá. Poisťovňa Union podmieňuje schválenie splátkového kalendára úhradou akontácie, čo je 20 percent z dlžnej sumy, ktorú je potrebné uhradiť do piatich pracovných dní odo dňa podania žiadostí. V prípade úhrady akontácie vo výške polovice dlhu poisťovňa splátkový kalendár posudzuje obratom. „Schválením splátkového kalendára získava dlžník nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, nie až uhradením prvej splátky z rozpisu splátkového kalendára,“ vysvetľuje Dupaľová Ksenzsighová.

VšZP uvádza, že sa riadi zákonom o zdravotnom poistení. „Zdravotná poisťovňa nie je povinná uzatvoriť splátkový kalendár s platiteľom poistného. Zároveň je oprávnená stanoviť si podmienky, za ktorých splátkový kalendár uzatvorí, napríklad uhradenie istej časti dlžnej sumy, alebo nultej splátky. To znamená, že uhradením nultej splátky ešte nie je uzatvorený splátkový kalendár, je to len úhrada časti dlžnej sumy ako jednej z podmienok na uzatvorenie splátkového kalendára a až následne sa pristupuje k uzatvoreniu splátkového kalendára,“ upozorňuje Žiaková. Uzatvorením splátkového kalendára je platiteľ aj naďalej evidovaný v zozname dlžníkov. Ak splátkový kalendár riadne a včas plní, má právo na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti. Ak si povinnosti zo splátkového kalendára neplní, má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Vplyv na zamestnancov pri neplatení zamestnávateľom

Ak preddavky na poistné do zdravotnej poisťovne neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ, zamestnanec sa nemusí obávať, že by ho lekár neošetril alebo by nemal nárok na kúpeľnú liečbu, či plánovanú operáciu. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec. Zamestnanec nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa.

tags: #zdravotna #starostlivost #pre #neplaticov