Základná rehabilitácia ako prevencia dekubitov: Komplexný prístup k starostlivosti o pacienta

Preležaniny, odborne nazývané dekubity, sú lokálne poškodenia kože a podkožných tkanív, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobého alebo opakovaného tlaku, často v kombinácii s trením. Tento stav predstavuje významný problém, najmä u pacientov s obmedzenou pohyblivosťou, a môže viesť k vážnym zdravotným komplikáciám. Liečba dekubitov je zdĺhavá a náročná, preto je prevencia kľúčová pre zlepšenie kvality života pacientov.

Čo sú dekubity a ako vznikajú?

Dekubit je ohraničená nekróza tkaniva, ktorá je výsledkom porúch krvného obehu spôsobených dlhodobým alebo opakovaným tlakom vyvíjaným na telo pacienta. Pri nadmernom a dlhotrvajúcom tlaku v mieste kontaktu tela s podložkou dôjde ku spomaleniu až k zástave cirkulácie krvi v kapilárach a bunky v tkanivách postupne odumierajú. Tento stav môže postihnúť celú hrúbku kože, podkožné tkanivo, svaly a kosti.

Príčiny a rizikové faktory vzniku dekubitov

Na vzniku dekubitov sa podieľa množstvo faktorov, ktoré sa vzájomne ovplyvňujú a majú za následok aj rozsah poškodenia tkaniva. Medzi hlavné rizikové faktory patria:

• Imobilizácia: Pacienti dlhodobo upútaní na lôžko (imobilné aj po úraze) sú vystavení väčšiemu riziku.
• Vek: Osoby vyššieho veku majú zníženú elasticitu kože a horšie prekrvenie.
• Telesná hmotnosť: Obezita alebo nedostatočná výživa ovplyvňujú rozloženie tlaku.
• Diagnózy: Inkontinencia, diabetes, ateroskleróza, ochorenia nervového a cievneho systému zvyšujú náchylnosť.
• Vlhkosť: Nadmerná vlhkosť pokožky oslabuje jej integritu.
• Hygiena: Nedostatočná hygiena prispieva k rozvoju dekubitov.
• Telesná teplota: Vysoké teploty a horúčka môžu zhoršiť stav.
• Anémia: Znížená hladina hemoglobínu zhoršuje okysličenie tkanív.
• Trenie a strižné sily: Chybné manipulácie s ležiacim pacientom môžu spôsobiť posunutie kožných vrstiev proti sebe s následným útlakom ciev.

Predispozičné lokalizácie dekubitov

Dekubity sa môžu objaviť kdekoľvek na tele, ale najväčšie riziko vzniká vtedy, keď tlak tela a protitlak podložky pôsobí nad kostnými prominenciami s tenkou podkožnou tukovou vrstvou. U ležiaceho pacienta sa dekubity najčastejšie prejavujú na pätách, bokoch, v krížovej oblasti, na lakťoch, lopatkách a hlave. Za predispozičné lokalizácie možno považovať sakrálnu oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochantermi a vonkajšie členky. Až 95 % dekubitov vzniká práve v týchto oblastiach. Ďalej môžu vzniknúť v oblasti spánkových kostí, uší, lícnych kostí, sánky, nosa, ramena, malíčka a palca a na ostatných miestach ľudského tela s malou tukovou vrstvou.

Stádiá dekubitov

Preležaniny sa delia do štyroch stupňov podľa závažnosti poškodenia tkaniva:

1. I. stupeň: Typický je mierny opuch a začervenanie (erytém), ktoré pri vitropresii pretrváva, ale inak neporušená koža. Miesto môže byť bolestivé, mäkké alebo naopak tvrdé na dotyk a teplejšie či studenšie oproti okolitej pokožke.
2. II. stupeň: Stenčená, modrastá pokožka je čiastočne poškodená. Kožný defekt je zatvrdnutý a opuchnutý, často sprevádzaný bolesťou. Vytvárajú sa pľuzgiere, ktoré predchádzajú povrchovému porušeniu kože.
3. III. stupeň: Vyskytujú sa ťažké defekty, nekróza a úplná strata kože. Dekubit sa prehlbuje a zasahuje podkožné tkanivo.
4. IV. stupeň: Následkom je úplná strata tkanív a odhaľujú sa kosti, svaly aj šľachy. Dekubit zasahuje kĺbové spojenie, telové dutiny alebo kosti.

Komplikácie spojené s dekubitmi

Dekubity spôsobujú chorému množstvo ďalších komplikácií a utrpenia. V najťažších prípadoch môžu viesť až k smrti pacienta. Medzi najčastejšie komplikácie patria:

• Infekcie (celulitída, infekcie kostí a kĺbov).
• Septické komplikácie.
• Bolesť.
• Mikrobiálny ekzém.
• Predĺženie pobytu pacienta v nemocnici až trojnásobne.

Úloha sestry v prevencii a rehabilitácii dekubitov

Ošetrovateľstvo je multidisciplinárny vedný odbor, v ktorého centre je pacient. Sestra sa snaží o prinavrátenie zdravia poskytovaním kvalitnej, efektívnej a bezpečnej ošetrovateľskej starostlivosti a svojími intervenciami pomáha predchádzať zhoršeniu zdravotného stavu. Keďže pracuje ako člen tímu, často sa jej kompetencie prelínajú s inými odbormi. Jednou z kompetencií sestry je zabezpečiť mobilizáciu osoby a ošetrovateľskú rehabilitáciu a podieľať sa na prevencii porúch z imobility.

V rehabilitačnom ošetrovateľstve ide o aktívne ošetrovanie chorých, keď sestra všetkými možnými prostriedkami v rámci svojich kompetencií bráni vzniku sekundárnych zmien, komplikácií a pomáha skráteniu pacientovho návratu do samostatného života. Vykonáva preventívne opatrenia a tým predchádza zhoršeniu zdravotného stavu. Ide o špecifickú formu ošetrovateľskej starostlivosti v spojení s bežnými ošetrovateľskými činnosťami.

Základným rysom je úzka spolupráca s fyzioterapeutom alebo ergoterapeutom a účelná deľba práce. K dosahovaniu čo najoptimálnejších výsledkov je práca sestry a fyzioterapeuta nadväzujúca a vzájomne sa doplňujúca. Sestra poskytuje základnú ošetrovateľskú rehabilitačnú starostlivosť, na ktorú potom nadväzuje fyzioterapeut so svojou odbornou špecializovanou starostlivosťou. Tento typ ošetrovateľstva sa uplatňuje najmä v dlhodobej starostlivosti o chorých, v ADOS a hospicoch. Rehabilitačné ošetrovateľstvo si vyžaduje aktívny typ sestry ochotnej spolupracovať s celým tímom, ale hlavne s pacientom s cieľom mu polepšiť. Vhodne zvolená komunikácia a trpezlivosť zvyšuje šance na získanie pacientovej spolupráce. Výhodou sestry je, že je k dispozícii 24 hodín v rámci jedného oddelenia a vie sa pacientovi v tomto čase naplno venovať.

Základné princípy prevencie dekubitov

Prevencia dekubitov zahŕňa komplexný prístup, ktorý sa zameriava na minimalizáciu tlaku, udržiavanie hygieny a podporu celkového zdravia pacienta. Medzi najdôležitejšie kroky, ako predchádzať preležaninám u imobilných pacientov, patrí pravidelné polohovanie a rehabilitácia, aby sa skrátila doba a intenzita pôsobenia tlaku na jedno a to isté miesto.

Polohovanie pacienta

Polohovanie je súbor polôh, ktoré majú preventívny, liečebný a úľavový význam. Polohu zaujíma pacient sám alebo ju mení sestra a to pravidelne a systematicky. Pacient musí byť v posteli uložený tak, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobej nehybnosti (prevencia imobilizačného syndrómu, preležaniny, stuhnutie kĺbov, skrátenie svalov a šliach, atrofie svalstva…). Polohovanie zmierňuje bolesť, umožňuje odľahčenie určitých častí tela od tlaku, trenia, zabraňuje sekundárnym zmenám na koži. Každá zmena polohy sa zapíše do polohovacieho plánu.

Pravidelné polohovanie je kľúčové pre odľahčenie tlaku na rizikové oblasti. Odporúča sa polohovať pacienta minimálne každé dve hodiny cez deň a každé tri hodiny v noci. Rizikových pacientov je nutné polohovať po dvoch hodinách (chrbát - pravý bok - chrbát - ľavý bok). Moderné metódy polohovania využívajú možnosti odľahčovania pomocou uhla 30°. Pri zmene polohy sa snažíme o prirodzené, fyziologické postavenie kĺbov (pri polohe s pokrčenými končatinami dochádza veľmi rýchlo ku skráteniu šliach), v miestach kde sa dotýkajú kožné plochy a kĺby, je vždy nutné vypodloženie. Taktiež sa snažíme vypodložiť rizikové miesta na vznik dekubitov vhodnými pomôckami a zmierniť pôsobenie tlaku. Striedame polohy na boku, chrbte a druhom boku. Veľkou výhodou je, keď ležiaci zvládne aspoň chvíľu každý deň ležať na bruchu.

Používanie antidekubitných pomôcok

Pre pacientov dlhodobo upútaných na lôžko je najlepším pomocníkom správny typ matraca. Antidekubitné matrace, podložky a vankúše pomáhajú rozložiť tlak a znížiť riziko vzniku dekubitov. Na prevenciu do postelí aj invalidného vozíka či kresla sa používajú antidekubitárne matrace a sedacie vankúše. Medzi tie, ktoré by sme nemali používať, patria pomôcky kruhového a kolesového tvaru, ktoré na rizikové miesto naopak vytvárajú cirkulárny tlak a zhoršujú prekrvenie. K dispozícii sú gélové pomôcky, pri ktorých musíme brať do úvahy, že gél pôsobí obmedzene na rozloženie tlaku, pretože si zachováva svoj pôvodný tvar a tlačí späť proti telu. Ďalšími veľmi používanými pomôckami sú rôzne penové podložky. Rôzne vankúše, ktoré však veľmi jednoducho menia svoj tvar, poskytujú len veľmi obmedzenú oporu. Zdravotnícky personál by mal pri manipulácii s pacientom používať podložku určenú k posunu na lôžku, aby sa vyhol strižným silám a treniu.

Starostlivosť o pokožku

Dôkladná hygiena a udržiavanie suchej a čistej pokožky sú nevyhnutné. Používajte jemné čistiace prostriedky a hydratačné krémy na udržanie elasticity kože. Základom prevencie poškodenia kože je dostatočná hygiena a udržanie jej optimálnej hydratácie (zavodnenia). Je potrebné si uvedomiť, že nestačí pokožku udržiavať čistú, ale musíme jej dodávať potrebné živiny, aby dokázala odolávať poškodeniu. Po vykonaní základnej hygieny je potrebné šetrným spôsobom použiť hydratačný krém alebo mlieko. Prípravky by mali byť s vysokým obsahom vody bez parfémov tak, aby sme zabránili prípadnému podráždeniu kože. Použitie vazelíny a prípravkov so silným mastným základom nie je vhodné, pretože vytvárajú na pokožke bariéru, ktorá znemožňuje dýchanie kože a zanáša póry. Pri aplikácii hydratačných prostriedkov v žiadnom prípade kožu nemasírujeme, obzvlášť v miestach rizikových pre vznik dekubitov. K udržaniu pacienta v suchu pomôžu ochranné poťahy na matrac a inkontinenčné pomôcky.

Nutričná podpora

Dostatočná výživa a hydratácia sú dôležité pre regeneráciu tkaniva a celkové zdravie pacienta. Výživa pomáha pri udržiavaní vláčnej pokožky, zabezpečuje vyváženosť živín, vitamínov, minerálov a stopových prvkov. Strava má byť zdravá a rozmanitá. Rovnako pomáha imunite bojovať proti infekcii a skracuje dobu potrebnú na vyliečenie vzniknutých rán. Dôležitú úlohu zohráva aj správna a vyvážená strava. Výrazne prispieva podávanie nutričných doplnkov, predovšetkým v prípadoch, keď pacient nekonzumuje dostatok potravy alebo je v jeho strave nutné zvýšiť hladinu bielkovín a albumínu. Zvážte podávanie tekutej výživy na popíjanie.

Rehabilitácia a mobilizácia pacienta

Pasívne pohyby realizuje sestra počas manipulácie s imobilným pacientom počas polohovania a najmä hygieny. Pasívne pohyby môže vykonávať aj prístroj, napríklad motodlaha. K aktívnym ošetrovateľským kompetenciám patrí mobilizácia a vertikalizácia pacienta, alebo ako ho dostať z postele, čo najskôr, ale efektívne a bezpečne. Na začiatok imobilného pacienta posadzujeme na chvíľu zopárkrát v priebehu dňa podľa stavu pacienta. Je potrebné si uvedomiť, že ak pacient dlhodobo ležal, môže dôjsť k tlakovej dekompenzácii a k mdlobám. Pre ležiaceho pacienta je posadzovanie intenzívny zážitok a treba zvoliť vhodnú komunikáciu, a ak už príde k dekompenzácii, tak pacienta uložiť späť na posteľ a počkať, kým sa stav upraví. Keď je zvládnutá posadzovacia fáza, staviame pacienta pomaly na nohy, nacvičujeme presuny z postele na vozík a späť. Po nabratí sily a odvahy v stoji sa môžu realizovať prvé kroky. Sestra pacienta odprevádza na toaletu, do kúpeľne, prípadne aj do jedálne. Pri mobilizácii už nastupujú fyzioterapeuti a v spolupráci so sestrou sa snažia pacienta naučiť vstávať z postele, stáť pri posteli a robiť prvé kroky. K dispozícii sú G-aparáty, chodítka, nemecké aj francúzske barle. Taktiež vykonávajú s pacientami pasívne cvičenie na posteli.

Podpora sebaobslužných činností

Nácvik sebaobslužných činností alebo aktivít denného života ako hygiena, obliekanie, vyzliekanie, stolovanie, jednoduchá toaleta na posteli pomáha pacientovi v získavaní nezávislosti od ošetrujúceho personálu. Sestra sa podieľa najmä vhodnou komunikáciou, trpezlivým prístupom a voľbou vhodných pomôcok. Pacient je podporovaný v sebaobslužných činnostiach, k ruke má tekutiny, jedlo a snaha je, aby sám zvládal tieto činnosti. Podporuje sa v základnej hygienickej starostlivosti ako umytie zubov, umytie tváre, učesanie sa. Ak je to v pacientových silách, môže byť vysadený aj do kresla.

Vizuálna kontrola kože

Vizuálna kontrola predilekčných miest sa vykonáva pri každom otočení pacienta. Tieto všetky činnosti sestra vykonáva s dôrazom na prevenciu dekubitov.

Liečba dekubitov

Liečba sa vždy odvíja od stupňa dekubitu a rozsahu poškodenia. Prvým krokom liečby je posúdenie zdravotného stavu pacienta s dôrazom na výskyt nežiaducich zmien na koži. Liečba dekubitov je zameraná na zabránenie rastu rany a ak je to možné, na jej elimináciu a regeneráciu tkaniva. Trvanie tohto procesu závisí od závažnosti nekrózy. Počiatočné štádiá preležanín sa liečia polohovaním pacienta. V pokročilejších fázach dekubitov je proces liečby zdĺhavý. Dôležité je zabrániť pôsobeniu tlaku a odstrániť nekrotické tkanivo. Lekár zaistí vlhké prostredie v rane, ktoré zabraňuje vstupu baktérií a urýchľuje hojenie.

Samotná starostlivosť o dekubity pozostáva z viacerých krokov, ktoré zahŕňajú zníženie tlaku na postihnuté miesto, ošetrovanie rany, kontrolu bolesti, prevenciu infekcie a dostatočnú výživu. Ranu je potrebné udržiavať vždy čistú oplachovaním v sterilnej vode, fyziologickom alebo Ringierovom roztoku. Na dezinfekciu možno použiť roztoky jódu (jódpovidón) alebo hypermangánu. Aby do rany nevnikla infekcia, je potrebné po očistení postihnuté miesto prekryť. Vhodné krytie by malo udržiavať v rane optimálnu vlhkosť, teplotu, pH, nemalo by byť toxické ani alergizujúce a malo by byť ľahko vymeniteľné. V súčasnosti sa preferujú metódy tzv. vlhkého hojenia, ku ktorým patria rôzne hydrogélové a hydrokoloidné obväzy, krytia na báze alginátov a hydropolymérov-polyuretánov, či biokeramické náplaste. Kvalitné krytie má poskytovať pacientovi predovšetkým zníženie bolesti, čistenie, kontrolu infekcie (zníženie množstva baktérií) a predchádzanie kontaminácii tkaniva.

Ak už sa u pacienta vyskytne príznak dekubitu, sestra vyhotoví fotografickú dokumentáciu, zmeria rozsah poškodenia, navrhne a aplikuje vhodnú formu terapie. Pri príjme pacienta s už vytvoreným dekubitom je stanovovaný aj ošetrovateľský záznam rany alebo dekubitu, kde dekubit presne zaznamená, veľkosť, stupeň a plánované ošetrenie. Pacientovi je poskytnutý antidekubitárny matrac a všetky dostupné antidekubitárne pomôcky. Zároveň sa sestra stará aj o kožu pacienta, udržiava ju v suchu a čistote, pre starostlivosť o premastenie a ochranu pokožky používa na to určené prípravky.

Štandardizácia postupov a edukácia

Každý pacient prijatý do nemocnice má vyhodnotenú Nortonovej škálu, ktorá stanoví riziko vzniku dekubitu, pričom nebezpečenstvo vzniku dekubitov vzniká pri menej ako 25 bodov. V našom zariadení ŠNOP n. o. sa dbá na odbornú pripravenosť sestier, sú pravidelne preškolované a pripravené vždy stáť pri pacientovi. Sestry sú nepostrádateľnými členkami multidisciplinárneho tímu, v ktorého centre je pacient. Treba však mať na zreteli, že sestra prácu fyzioterapeuta nikdy nezastúpi, ale v rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti vie pacienta zaktivizovať a tým priviesť k väčšej sebestačnosti.

Svetový deň Stop dekubitom (Stop Pressure Ulcers Day) upozorňuje na závažnosť a spôsoby predchádzania a liečby preležanín. Výskyt preležanín v komunite ležiacich pacientov je až 33 %. Pri príležitosti Svetového dňa Stop dekubitom prebieha v slovenských nemocniciach osvetová aktivita s cieľom upozorniť na fakt, že dlhodobá zdravotná starostlivosť sa musí zameriavať aj na komplexné ošetrovanie kože a potenciálne nebezpečných miest z pohľadu tvorby dekubitov. Poukázať má na potrebu riešenia problému s preležaninami, keďže každý ležiaci pacient má právo žiť svoj život v dôstojných podmienkach, ktoré nepovedú k zhoršovaniu jeho zdravotného stavu. Zabránenie preležaninám je považované za ľudské právo na základe deklarácie Stop preležaninám, ktorá vznikla v roku 2011 v Rio de Janeiro.

V slovenských nemocniciach (Univerzitná nemocnica Martin, FNsP Banská Bystrica, UN L. Pasteura Košice, Univerzitná nemocnica Ružinov) prebehla informačná kampaň určená laickej verejnosti, ako aj odborné semináre pre zdravotníckych pracovníkov, ktorých cieľom bolo edukovať o možnostiach liečby a starostlivosti o pacienta.

tags: #zakladna #rehabilitacia #ako #prevencia #dekubitov