Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ako najväčšia a najdlhšie pôsobiaca zdravotná poisťovňa na Slovensku, si uvedomuje, že dentálne zdravie je dôležitou súčasťou celkového zdravia a pohody. Preto sa snaží svojim poistencom poskytovať komplexné služby v oblasti zdravotného poistenia, vrátane podrobného prehľadu o preplácaní stomatologickej starostlivosti.
Častokrát sa poistenci stretávajú s otázkami, prečo musia u stomatológov všetko platiť a nič nie je hradené z verejného zdravotného poistenia. Nie je to pravda. VšZP v minulom roku uhradila zmluvným zubným lekárom za zdravotnú starostlivosť viac ako 157,7 milióna eur.
Platby v zdravotníctve podľa zákona č. 577/2004 z. z.
Podľa zákona č. 577/2004 Z. z. neplatíte za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Neodkladná zdravotná starostlivosť je poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Za liečbu a lekárske výkony platíte v nižšie uvedených prípadoch. Okrem týchto prípadov, tak ako doteraz, doplácate za liečbu u zubného lekára. U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.
V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú. Rovnako neplatí 2 eurá, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby.
Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, resp. 5 eur za deň platíte, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytujete sa v tzv. štandardnej izbe (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby).
Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi a stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.
Stomatologická starostlivosť hradená VšZP
VšZP uhrádza stomatologickú starostlivosť v rozsahu stanovenom zákonom a na základe verejného zdravotného poistenia. Podľa nariadenia vlády č. 777/2004 Z. z. existuje zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú. Medzi plne uhrádzané výkony patria:
1. Vyšetrenie, administratíva, anestézia a prevencia
- D01 Komplexné vstupné stomatologické vyšetrenie: Uhrádza sa na začiatku systematickej starostlivosti pri založení liečebnej karty po dovŕšení 18 rokov veku. Obsahuje anamnézu, vyšetrenie stavu chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, stavu čeľustí a medzičeľustných vzťahov, indexov KPE, CPITN, PBI, stavu zubných náhrad, stanovenie liečebného plánu a záznam do zdravotnej dokumentácie.
- D02 Preventívna stomatologická prehliadka: Vykazuje sa jedenkrát ročne po dovŕšení 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti. Zahŕňa prehliadku chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, kontrolu medzičeľustných vzťahov a vzájomného postavenia zubov, kontrolu zubných náhrad, dentálnej hygieny a hygienických návykov, určenie indexov KPE a PBI, prípadne nový liečebný plán. V roku, keď bol účtovaný výkon D01, sa nevykazuje.
- D02a Preventívna stomatologická prehliadka v tehotenstve: Vykazuje sa dvakrát počas tehotenstva.
- D03 Cielené stomatologické vyšetrenie: Konzultačné vyšetrenie na základe písomnej žiadosti iného lekára s písomnou správou zameranou na konkrétny problém.
- D05 Komplexné vstupné pedostomatologické vyšetrenie: Uhrádza sa do dovŕšenia 18 rokov veku na začiatku systematickej starostlivosti pri založení liečebnej karty.
- D06 Preventívna pedostomatologická prehliadka: Vykazuje sa raz za šesť mesiacov pred dovŕšením 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti.
- D11 Akútne vyšetrenie: Vyšetrenie poistenca v rámci poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
- D37 Krátky administratívny úkon: Písomná správa lekára inému lekárovi, regresné hlásenie, hlásenie o infekčnom ochorení, hlásenie o úraze, výpis zo zdravotnej dokumentácie.
- D52 Intraorálna rtg. snímka zubov a ústnych tkanív: Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Materiál rtg. snímok sa uhrádza osobitne.
- D54 Rtg. snímka - ortopantomogram: Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Materiál rtg. snímky sa uhrádza osobitne.
- A02 Injekčná anestéza: Infiltračná alebo zvodová anestéza. Uhrádza sa za jedno ošetrenie iba raz pri extrakciách, vitálnej extirpácii pulpy a pri chirurgických výkonoch v hornej čeľusti a frontálnom úseku sánky v rozsahu troch zubov, v laterálnych úsekoch v rozsahu kvadrantu.
- N03 Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa: Rozumie sa odstránenie z jedného sextantu chrupu. Uhrádza sa dva razy v roku.
- N11 Inštruktáž, nácvik ústnej hygieny a lokálna fluoridácia: Vykonáva sa ročne v dvoch turnusoch do dovŕšenia 18. roku veku.
2. Záchovná stomatológia
- V12 Ošetrenie zubného kazu: Liečba a definitívna výplň bez ohľadu na jej typ a rozsah. Uhrádza sa do 18. roku veku.
- V13 Ošetrenie zubného kazu: Obsahuje liečbu kazu a výplň z plastického materiálu bez ohľadu na jej typ a rozsah v celom úseku chrupu. Uhrádza sa po dovŕšení 18. roku veku.
- V20 Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu: Zahŕňa preparáciu kavity, exkaváciu kariézneho dentínu a prekrytie dentínovej rany alebo obnaženej pulpy liečivom. Provizórny uzáver kavity je súčasťou výkonu. Pri neodkladnom ošetrení sa uhrádza iba raz na konkrétnom zube.
- V31 Paliatívne endodontické ošetrenie: Výkon prvej pomoci obsahujúci trepanáciu zuba, devitalizáciu alebo extirpáciu zubnej drene, alebo odstránenie koreňovej výplne a ošetrenie fraktúrovaného zuba. Pri konkrétnom zube sa uhrádza len raz.
3. Chirurgická stomatológia
- E01 Extrakcia mliečneho zuba alebo koreňa: Jednoduchá extrakcia resorbovaného zuba alebo jeho častí bez následnej chirurgickej intervencie.
- E11 Extrakcia trvalého zuba alebo koreňa: Jednoduchá extrakcia jednokoreňového trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie.
- E12 Extrakcia viackoreňového zuba: Jednoduchá extrakcia trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie.
- E14 Sutúra extrakčnej rany: Približovací steh ako doplnok k extrakcii jedného zuba alebo viacerých zubov v rozsahu kvadrantu alebo frontálneho sextantu.
- E21 Neplánovaná chirurgická extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí: Komplikovaná extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí.
- E22 Chirurgická extrakcia zuba: Plánovaný výkon na odstránenie retinovaného alebo hlboko rozrušeného zuba, zubných koreňov alebo jeho častí osteotómiou. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
- E31 Dekapsulácia zuba: Uvoľnenie klinickej korunky excíziou naliehajúcich mäkkých tkanív.
- E34 Naloženie aktívneho ťahu na retinovaný zub: Uhrádza sa do dovŕšenia 18. roku veku na základe odporúčania čeľustného ortopéda. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
- E40 Resekcia koreňového hrotu: Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- E42 Resekcia každého ďalšieho koreňového hrotu: Vykazuje sa pri viackoreňových zuboch ako doplnok k výkonu E40. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- E45 Trepanácia alveoly: Incízia mukoperiostu a trepanácia alveolárnej kosti v mieste hrotu zubného koreňa.
- E51 Zastavenie poextrakčného krvácania: Ošetrenie krvácania lokálnymi prostriedkami a sutúrou extrakčnej rany.
- E60 Vyšetrenie pred zákrokom dentoalveolárnej chirurgie: Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
- E61 Ošetrenie a kontrola po zákroku dentoalveolárnej chirurgie: Obsahuje kontrolu poskytnutého ošetrenia, prípadne jeho doplnenie a toaletu ústnej dutiny alebo odstránenie stehov.
- E63 Chirurgická revízia rany: Exkochleácia, egalizácia, toaleta rany, prípadne sutúra. Ošetrenie poextrakčnej alveolitídy.
- C07 Ošetrenie sťaženého prerezávania zuba múdrosti: Výkon obsahuje laváž a drenáž mäkkých tkanív okolo zuba.
- C08 Úprava prominujúcej alveoly: Poextrakčná korekcia alveoly intrúziou (McKay-Metz) za každý zub vrátane sutúry ako dodatok k výkonom E11 a E12.
- C10 Excízia mäkkých tkanív: Excízia malého benígneho nádoru, epulu, patologicky zmenenej sliznice v rozsahu do 4 cm2. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- C41 Intraorálna incízia dentogénneho abscesu: Výkon obsahuje incíziu, zdvihnutie periostu, evakuáciu, toaletu a drenáž.
- C51 Primárna plastika oroantrálnej komunikácie: Uzáver oroantrálnej komunikácie po extrakcii zuba mobilizovaným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- C61 Repozícia subluxovaného alebo luxovaného zuba, nalomenej alveoly alebo alveolárneho výbežku: Repozícia jedného alebo viacerých zubov, fragmentovanej alveoly, alveolárneho výbežku v rozsahu sextantu s jednoduchou fixáciou.
- T01 Manuálna repozícia luxácie TMK: Repozícia luxácie kĺbu bez ďalšej intervencie s poučením poistenca.
4. Parodontológia a ochorenia sliznice ústnej dutiny
- P02 Kontrolné parodontologické vyšetrenie: Uhrádza sa iba v rámci dispenzarizácie systémových chorôb alebo prekanceróz maximálne štyri razy v roku. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- P05 Odstránenie lokálneho dráždenia: Odstránenie jednoduchých artikulačných prekážok a faktorov, ktoré traumatizujú parodont.
- P07 Lokálne ošetrenie gingívy a/alebo sliznice: Ošetrenie diagnostikovaných ochorení parodontu alebo slizníc fyzikálnymi alebo medikamentóznymi prostriedkami. Uhrádza sa maximálne päť návštev.
- P09 Vestibuloplastika: Plastika vo frontálnom úseku sánky výmenným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
- P40 Odber materiálu na laboratórne vyšetrenie: Biologický materiál odobratý s cieľom určiť, potvrdiť alebo doplniť diagnózu.
5. Príplatok k operáciám v ambulancii
- P65 Príplatok k certifikovaným výkonom: Príplatok za potrebnú predoperačnú a pooperačnú starostlivosť vrátane prípravy na vykonanie operácie v ambulancii. Uhradí sa iba lekárovi s certfikátom.
Zubné benefity VšZP
VšZP si uvedomuje finančnú náročnosť starostlivosti o dentálne zdravie a preto opätovne zavádza zubné benefity pre svojich poistencov. Od 1. apríla 2025 si budú môcť poistenci uplatniť časť úhrady za dentálnu hygienu a zubný strojček pre deti do 18 rokov u zmluvných stomatológov v rámci Peňaženky zdravia.
Predseda predstavenstva a generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne Matúš Jurových uviedol, že dentálne zdravie poistencov je pre nich dôležité, a preto sa rozhodli zaviesť zubné benefity, ktoré si môžu u nich uplatniť.
Dentálna hygiena
V rámci Peňaženky zdravia si poistenci od troch rokov môžu uplatniť až 2 x 40 eur na preplatenie dentálnej hygieny. Podmienkou možnosti využitia zubných benefitov je absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok.
Zubný strojček pre deti
Detskí poistenci do 18 rokov môžu čerpať až 450 eur na zubný strojček v rámci balíka pre rodiny. Príspevok sa vzťahuje na čeľustnoortopedické výkony, čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia, absolvované u lekára, ktorý má s VšZP zmluvu. Nevzťahuje sa na „neviditeľné“ strojčeky. Podmienkou možnosti využitia zubných benefitov je absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok.
Lokálna anestézia pre deti
U zmluvných stomatológov zostáva v platnosti úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov pri extrakciách, výkonoch záchovnej stomatológie a chirurgickej stomatológie. Spektrum výkonov, pri ktorých sa anestézia uhrádza, je pritom široké.
Ako postupovať pri žiadosti o preplatenie
Po absolvovaní a uhradení výkonu u zmluvného zubára, ktorý je súčasťou Peňaženky zdravia, je potrebné podať žiadosť o čerpanie finančného príspevku. Zdravotná starostlivosť musí byť vykonaná v SR u poskytovateľa, s ktorým má VšZP zmluvu. Vyššie uvedené benefity si budú môcť poistenci Všeobecnej zdravotnej poisťovne uplatniť cez Peňaženku zdravia na absolvovanú zdravotnú starostlivosť od 15. marca 2025.
tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #plne #hradena #starostlivost