V systéme sociálneho poistenia Slovenskej republiky existuje niekoľko druhov poistenia, ktoré poskytujú ochranu občanom v rôznych životných situáciách. Jedným z kľúčových aspektov je nemocenské a úrazové poistenie, ktoré zabezpečuje príjem v prípade dočasnej pracovnej neschopnosti, choroby z povolania alebo pracovného úrazu.
Zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení a zákon č. 462/2003 Z. z. o náhrade príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca definujú podmienky vzniku a zániku týchto nárokov, ako aj spôsob ich uplatnenia.
Nemocenské poistenie
Nemocenské poistenie je určené na zabezpečenie príjmu poistenca v dôsledku dočasnej pracovnej neschopnosti z dôvodu choroby, úrazu alebo nariadeného karanténneho opatrenia. Taktiež pokrýva potrebu ošetrovania člena rodiny a slúži na vyrovnávaciu dávku pre tehotné ženy.
Kto je zamestnanec na účely nemocenského poistenia?
Zamestnanec na účely nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia a poistenia v nezamestnanosti je fyzická osoba v právnom vzťahu, ktorý jej zakladá právo na pravidelný mesačný príjem. Sem patria aj osoby v právnom vzťahu na základe dohôd o brigádnickej práci študentov, dohôd o vykonaní práce alebo dohôd o pracovnej činnosti, ak jej zakladá právo na pravidelný mesačný príjem. Rovnako sem spadajú aj fyzické osoby v právnom vzťahu na základe dohody o zaradení do operačných záloh, pohotovostných záloh a na výcvik branných záloh, ktorý jej zakladá právo na príjem. Zamestnancom je aj fyzická osoba v právnom vzťahu na základe dohody o pracovnej činnosti na výkon sezónnej práce, ktorý jej zakladá právo na príjem.
Vznik a zánik povinného nemocenského poistenia
Povinné nemocenské poistenie zamestnanca vzniká odo dňa vzniku právneho vzťahu, ktorý zakladá právo na príjem, a zaniká dňom zániku tohto právneho vzťahu, ak zákon neustanovuje inak.
U samostatne zárobkovo činnej osoby (SZČO) vzniká povinné nemocenské poistenie od prvého dňa šiesteho kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, od ktorého je oprávnená na výkon alebo na prevádzkovanie zárobkovej činnosti. Zaniká odo dňa, od ktorého nie je oprávnená na výkon alebo na prevádzkovanie tejto zárobkovej činnosti.
Dobrovoľné nemocenské poistenie vzniká odo dňa prihlásenia sa na dobrovoľné poistenie, najskôr odo dňa podania prihlášky, a zaniká dňom odhlásenia sa z dobrovoľného poistenia, najskôr odo dňa podania odhlášky.
Nárok na nemocenské
Zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Pred týmto obdobím, t. j. počas prvých 14 dní neschopnosti, dostáva náhradu príjmu od zamestnávateľa. Náhrada príjmu sa poskytuje len fyzickým osobám, ktoré sa podľa zákona č. 462/2003 Z. z. považujú za zamestnancov.
Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Nárok na nemocenské zaniká dňom nasledujúcim po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti, najneskôr uplynutím 52 týždňov od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti (podporné obdobie).
Pre splnenie podmienky nároku na nemocenskú dávku je dôležité zaplatenie poistného na nemocenské poistenie riadne a včas. Ak vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky v kalendárnom mesiaci, v ktorom povinne nemocensky poistenej SZČO a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe prvýkrát vzniklo nemocenské poistenie, vznikne nárok na nemocenskú dávku, ak za tento mesiac zaplatili poistné na nemocenské poistenie najneskôr v posledný deň splatnosti poistného.
Poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu.
Zdravotné poistenie 101 - 2. časť - Základy poistnej sumy a výšky krytia | Ditto Insurance
Ochranná lehota
Povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba a dobrovoľne nemocensky poistená osoba majú nárok na nemocenskú dávku aj vtedy, ak vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky po zániku ich nemocenského poistenia v ochrannej lehote. Ak poistencovi vznikne nemocenské poistenie v ochrannej lehote, počet dní ochrannej lehoty získaný z nového nemocenského poistenia sa pripočíta k nevyčerpanému počtu dní ochrannej lehoty z predchádzajúceho nemocenského poistenia.
Nárok na ošetrovné
Dobrovoľne nemocensky poistená osoba má nárok na ošetrovné, ak vznikla potreba osobného a celodenného ošetrovania fyzickej osoby alebo potreba osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa. Poistencovi vzniká nárok na ošetrovné od prvého dňa potreby osobného a celodenného ošetrovania. Nárok na ošetrovné zaniká dňom skončenia potreby osobného a celodenného ošetrovania, najviac po dobu 14 dní.
Ak v tom istom prípade dôjde k opätovnému prevzatiu ošetrovania fyzickej osoby tým istým poistencom, podmienky nároku na ošetrovné sa posudzujú ku dňu prvého prevzatia. Poistenec môže prevziať ošetrovanie v tom istom prípade od iného poistenca najskôr po uplynutí 30 dní od predchádzajúceho prevzatia, ak poistenec nemôže pokračovať v ošetrovaní.
Kontrola dodržiavania liečebného režimu
Kontrola dodržiavania liečebného režimu môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. Ak vás počas kontroly nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie.
Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Zároveň môže Sociálna poisťovňa za porušenie povinností uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.
Úrazové poistenie
Úrazové poistenie slúži na zabezpečenie príjmu fyzickým osobám pri poškodení zdravia alebo úmrtí v dôsledku pracovného úrazu, choroby z povolania alebo inej ujmy na zdraví spôsobenej pracovným úrazom alebo chorobou z povolania. Povinne úrazovo poistený je zamestnávateľ, ktorý zamestnáva aspoň jednu fyzickú osobu vykonávajúcu zárobkovú činnosť v pracovnoprávnom vzťahu, v štátnozamestnaneckom pomere, v členskom pomere, ktorého súčasťou je aj pracovný vzťah k družstvu, v služobnom pomere, okrem sudcov alebo prokurátorov, alebo ktorý zamestnáva aspoň jednu fyzickú osobu vykonávajúcu zárobkovú činnosť, ktorou je výkon verejnej funkcie. Povinne úrazovo poistený je aj ústav na výkon väzby a ústav na výkon trestu odňatia slobody, ak sú zaradené do práce.
Choroba z povolania podľa tohto zákona je choroba uznaná príslušným špecializovaným pracoviskom podľa osobitného predpisu, zaradená do zoznamu chorôb z povolania.
Aktuálne zmeny a úrazový príplatok pri ochorení COVID-19
Národná rada SR schválila novelu zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení, ktorá priniesla zmeny v súvislosti s ochorením COVID-19. Ak ide o zamestnanca (napr. lekár, zdravotná sestra), ktorému zamestnávateľ potvrdí, že ochorenie COVID-19 vzniklo pri činnosti, má okrem úrazového príplatku nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa (za prvé tri dni PN najmenej 25 % denného vymeriavacieho základu (DVZ), od 4. do 10. dňa PN najmenej 55 % DVZ) a od 11. dňa PN na nemocenské. DVZ sa určí ako podiel súčtu vymeriavacích základov (neohraničených na maximum) dosiahnutých v rozhodujúcom období a počtu kalendárnych dní.
Ak ide o fyzickú osobu podľa § 17 ods. 2 zákona (napr. dobrovoľníka), podľa nového § 293fek ods. 3 písm. a) zákona je suma úrazového príplatku 25 % podielu všeobecného vymeriavacieho základu za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikol nárok na úrazový príplatok, a čísla 365.
Príklad: Zdravotná sestra s COVID-19
Zdravotná sestra je od 9. 5. 2021 uznaná za dočasne práceneschopnú z dôvodu ochorenia vírusom COVID-19. Okrem úrazového príplatku má nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa (za prvé tri dni PN najmenej 25 % DVZ, od 4. do 10. dňa PN najmenej 55 % DVZ) a od 11. dňa na nemocenské.
Príklad: Dobrovoľník s COVID-19
Dobrovoľník pomáhajúci pri protipandemických opatreniach je od 9. 5. 2021 uznaný za dočasne práceneschopného z dôvodu ochorenia vírusom COVID-19. V tomto prípade je suma úrazového príplatku 25 % podielu všeobecného vymeriavacieho základu za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikol nárok na úrazový príplatok, a čísla 365.
tags: #uplatnujem #si #nemocenske #a #urazovy #priplatok