Štúdium paliatívnej starostlivosti a jej význam na Slovensku

Paliatívna starostlivosť sa stáva čoraz diskutovanejšou témou na Slovensku, pričom rastie záujem lekárov z rôznych medicínskych odborov o túto špecializáciu. Tento článok poskytuje prehľad o možnostiach štúdia paliatívnej starostlivosti na Slovensku, s cieľom informovať záujemcov o aktuálnych možnostiach vzdelávania v tejto oblasti.

Definícia a vývoj paliatívnej medicíny

„Paliatívna medicína je prierezovou medicínskou špecializáciou zameranou na život s nevyliečiteľným chronickým ochorením a na obdobie zomierania s jeho symptómami a syndrómami.“ Na Slovensku vznikla paliatívna starostlivosť založením oddelenia paliatívnej medicíny v roku 1995, ktorého zakladateľkou bola MUDr. Kristína Križanová. Cieľom paliatívneho záujmu nezostala rakovina, ale pacient - človek so svojimi fyzickými, psychickými, sociálnymi a duchovnými potrebami.

Paliatívna starostlivosť bola po stáročia realizovaná ako neformálna činnosť a až v dvadsiatom storočí získala štatút špeciálnej činnosti. Dopyt po odborníkoch paliatívnej starostlivosti neustále rastie, pretože bolo preukázané, že paliatívna starostlivosť jednoznačne zlepšuje kvalitu života umierajúcich. V roku 2006 bola prijatá koncepcia paliatívnej medicíny ako špecializačného odboru.

Súčasná paliatívna starostlivosť však trpí problémom identity. Až 70% Američanov sa označuje za jedincov, ktorí vôbec nie sú informovaní o paliatívnej starostlivosti a považujú ju za starostlivosť spojenú s úplným koncom ľudského života. Paliatívnu starostlivosť spravujú klinickí lekári s odbornými znalosťami v oblasti paliatívnej medicíny a je prevažne ponúkaná prostredníctvom hospicovej starostlivosti.

Rozdiely medzi paliatívnou a hospicovou starostlivosťou

Je dôležité pochopiť rozdiely medzi paliatívnou a hospicovou starostlivosťou. Paliatívna starostlivosť je celková liečba tých jedincov, u ktorých ochorenie nereaguje na klasickú kuratívnu starostlivosť. Objektom paliatívnej starostlivosti sa tak stávajú chorí jedinci, ktorí sa nachádzajú v predterminálnom štádiu svojho ochorenia a paliatívnu starostlivosť podstupujú za účelom predĺženia a zlepšenia kvality svojho života. Podľa Fabuša má táto starostlivosť tri formy:

• Kontinuálnu: robenú v predterminálnom štádiu.
• Terminálnu: realizovanú v terminálnom štádiu, ktorá môže prejsť v kvalitu hospicovú.
• Hospicovú: vykonávanú len v terminálnom štádiu na žiadosť chorého.

Hospicová starostlivosť je filozofia s programom definovanej starostlivosti zameraným na skupinu nevyliečiteľne chorých v štádiu zomierania a na ich rodiny, najbližších aj v období post finem. Paliatívnu starostlivosť si vyžadujú všetci chronicky chorí a teda aj zomierajúci a vykonáva sa predovšetkým v zdravotníckych zariadeniach. Hospicová starostlivosť je na strane druhej vyhradená len pre zomierajúcich s ohraničenou dobou života. Podľa Parikha je hospicová starostlivosť výhradne pre pacientov, ktorí sú ochotní vzdať sa liečebných procedúr a ktorí majú lekárom odhadnutú dobu prežitia 6 mesiacov. Podľa definície Centra pre paliatívnu starostlivosť American Cancer Society, paliatívna starostlivosť je vhodná v každom veku a v ktorejkoľvek fáze vážnej choroby, pričom môže byť poskytovaná spolu s kuratívnu liečbou.

Aj keď existujú výrazné rozdiely medzi hospicovou starostlivosťou a paliatívnou starostlivosťou, najmä pre obmedzenia týkajúce sa prognózy a využitia liečebných terapií, väčšina paliatívnej starostlivosti je v súčasnej dobe k dispozícii na konci života.

Špecializačné štúdium paliatívnej medicíny

Od roku 2006 sa rozvíja vzdelávanie v špecializačnom odbore paliatívna medicína na Slovenskej zdravotníckej univerzite. Zákon 158/2020, ktorý nadobudol účinnosť 18. júna 2020, priniesol zmeny a doplnenia v oblasti zdravotníctva v súvislosti s mimoriadnymi opatreniami súvisiacimi so šírením nebezpečnej nákazlivej ľudskej choroby COVID-19. V roku 2020 bol spoločným úsilím vypracovaný návrh novej Koncepcie paliatívnej medicíny, ktorá zahŕňa aj zaradenie uchádzačov na špecializačné štúdium v paliatívnej medicíne aj pre lekárov so špecializáciou v odbore hematológie a transfúziológie.

Zaradenie do špecializačného štúdia prebieha v jarnom (k 1. februáru) a jesennom (k 1.októbru) v danom roku. Potrebné dokumenty na zaradenie sú:

• Vypísaná prihláška a potvrdená zamestnávateľom (príloha č.2)
• Notársky overený diplom o ukončení vysokoškolského štúdia
• Index
• Záznamník výkonov Logbook (zakúpite na SZU)

K prihláške na špecializačnú skúšku potrebujete:

• Vyplnenú prihlášku na špecializačnú skúšku
• Špecializačný index so zápismi povinnej cirkulácie
• Záznamník výkonov so zápismi absolvovaných výkonov (príloha č.8 a 9)
• Účasť na povinných tematických kurzoch (TK) organizovaných Katedrou všeobecného lekárstva SZU (prílohač.1)
• Účasť na povinnom kontrolnom dni špecializačného štúdia - plnenie individuálneho študijného plánu raz ročne (príloha č.1)
• Vypracovanie špecializačnej práce - tému určuje vedúci Katedry všeobecného lekárstva, pričom zohľadňuje návrhy uchádzača. Práca musí byť vypracovaná na základe Študijného poriadku pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov LF SZU (príloha č. 7, článok 8, str. 9).
• Tematický kurz Nácvik techník komunikácie (Pozor, zmena od akademického roka 2020/21: absolvovanie 3-hodinového kurzu - Refresh nácviku komunikácie pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí získali špecializáciu pred 1. januárom 2010).

Iné možnosti vzdelávania a osvety

Pre zlepšenie situácie v starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a umierajúcich je veľmi dôležitým faktorom existujúce a dostatočné vzdelávanie, jednoduchá dostupnosť potrebných informácií a široká osveta. Okrem špecializačného štúdia existujú aj ďalšie možnosti vzdelávania v paliatívnej starostlivosti na Slovensku:

• Klinika geriatrie LF SZU A UNB - špecializačný odbor Geriatria: V rámci odboru sa študuje paliatívna starostlivosť, trvanie štúdia 5 rokov, nadväznosť na vysokoškolské vzdelanie II. stupňa.
• Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, LF - Paliatívna medicína: Špecializačný odbor v zdravotníckom povolaní lekár.
• Slovenská katolícka charita - kurzy v rámci projektu TRAIN TO CARE: Akreditované vzdelávanie v slovenskom jazyku určené pre zamestnancov zariadení pre seniorov, ADOS, terénnej opatrovateľskej služby, každému, kto sa stará o ťažko chorých a umierajúcich.
• Princípy liečby a starostlivosti o nevyliečiteľne choré dieťa a rodinu v detskom domácom hospici: Nepovinný predmet v spolupráci s LF UK, prednášky pre študentov 3.-6. ročníka.
• Centrum pre rodinu Kvapka: Organizuje workshopy zamerané na paliatívnu starostlivosť.
• Workshopy akreditované Slovenskou komorou psychológov: Zamerané na prežívanie choroby a smrti, aj o strate a smútku.

Katedra onkológie a paliatívnej medicíny, nachádzajúca sa na Limbovej 12, 831 05 Bratislava, je tiež významným centrom pre štúdium a rozvoj paliatívnej medicíny. Podporuje vzdelávanie zdravotníckeho personálu s cieľom, aby na Klinike detskej hematológie a onkológie pôsobili špičkoví oborníci a odborníčky, ktorým nechýba ani empatia a cit v komunikácii. Vzdelávanie v oblasti paliatívnej starostlivosti, sprevádzania a podpory viedol nemocničný kaplán z Českej republiky - Vítězslav Vurst. Na základe jeho inšpiratívnych prezentácií a slov sa rozhodli zorganizovať aj workshop o paliatívnej starostlivosti, ktorý viedli spolu s primárom z Kliniky paliatívnej medicíny 1. LF UK a VFN Praha - Ondřejom Kopeckým.

Včasná paliatívna starostlivosť a jej integrácia

Podľa najnovších výskumov by paliatívna starostlivosť mala byť rozšírená a mala by byť súčasťou liečby aj v skorších štádiách choroby, nie iba v štádiu terminálnom. V súčasnom období, keď je paliatívna starostlivosť uznaná ako špecializovaná činnosť, zdá sa optimálnym riešením vychovávať špecialistov, ktorí budú rozhodovať o všetkých aspektoch paliatívnej starostlivosti. Tento model však má aj negatívny podtón:

1. Rastúci dopyt po paliatívnej starostlivosti môže predbehnúť ponuku poskytovateľov.
2. Mnoho prvkov paliatívnej starostlivosti môže byť realizovaných už existujúcimi odborníkmi alebo dokonca aj všeobecnými lekármi, bez ohľadu na disciplínu; pričom pridanie ďalšieho špeciálneho tímu, ktorý rieši všetky utrpenia spojené s umieraním môže neúmyselne narušiť existujúce terapeutické vzťahy.
3. Ak špecialisti paliatívnej starostlivosti prevezmú všetky úlohy paliatívnej starostlivosti, klinickí lekári primárnej starostlivosti a ďalší špecialisti môžu začať veriť, že základné liečenie symptómov a psychosociálna podpora nie je ich povinnosťou, a starostlivosť môže byť delená.

Preto Quill a Abernethy navrhujú v čase, keď je veľa ľudí, ktorí žijú dlhšie a majú zvýšenú záťaž choroby, aby bol vytvorený model tak primárnej paliatívnej starostlivosti ako aj model špeciálnej paliatívnej starostlivosti. Následne jednotlivé modely môžu vzájomne koexistovať a dopĺňať sa. Spomínaní autori sú presvedčení, že každá lekárska špecializácia (onkológia, kardiológia, intenzívna starostlivosť, geriatria, primárna starostlivosť, chirurgia, a ďalšie) potrebuje k vymedzeniu základných očakávaní ohľadom základných zručností paliatívnej starostlivosti, základné osnovy a postupy.

Cieľom je aj zvýšiť povedomie odbornej verejnosti o základných princípov paliatívnej starostlivosti, pričom sa uznáva, že zložité scenáre a refraktérne utrpenie by malo byť riešené špecialistami paliatívnej medicíny. Systematická integrácia paliatívnej starostlivosti napr. do štandardnej onkologickej praxi predstavuje cenný, nevyhnutný prístup k zlepšovaniu celkovej skúsenosti s rakovinou dospievajúcich a mladých dospelých. Ak je však potrebné zmierňovanie bolesti a symptómov s rôznou intenzitou v rôznych štádiách ochorenia, integrácia paliatívnej starostlivosti v čase diagnózy umožňuje podporné partnerstvá s lekárskym tímom.

Výskum v oblasti včasnej paliatívnej starostlivosti

Zimmermann hodnotil efekt skorej paliatívnej starostlivosti u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením v rámci niekoľkých aspektov kvality života. Štúdia prebehla na Princess Margaret Cancer Centre (Toronto, ON, Kanada) medzi rokom 2006 a 2011. Z výsledkov výskumu je zrejmé, že po 4 mesiacoch došlo k významným rozdielom a zmeny nastali u všetkých výstupov okrem Cares-MIS. Všetky rozdiely favorizovali intervenčnú skupinu, v ktorej bola realizovaná včasná paliatívna starostlivosť. Hoci rozdiel v kvalite života bol nevýznamný v primárnom koncovom bode, tak tento pokus ukazuje sľubné výsledky, ktoré podporujú včasnú paliatívnej starostlivosti u pacientov s pokročilou rakovinou.

Poonja v súvislosti s včasnou paliatívnou starostlivosťou uvádza, že pacienti s cirhózou, ktorí nedostávajú včasnú paliatívnu starostlivosť, pričom nie sú oprávnení na transplantáciu pečene (LT) sú často hospitalizovaní viackrát a prejavuje sa u nich nesprávne očakávanie liečby, ale i zlé chápanie smrti a umierania. Autor vo svojom výskume hodnotil, ako často títo pacienti dostávali zodpovedajúcu paliatívnu starostlivosť. Zistil, že pacienti s cirhózou, ktorí boli odstránené z rôznych dôvodov zo zoznamu čakateľov na LT sa zriedka odvolávali na paliatívnu starostlivosť (~ 10% prípadov), hoci vysoké percento malo bolesti alebo nevoľnosť. Autor výskumu predpokladá, že vylepšené plánovanie cieľov primárnej liečebnej starostlivosti by malo zabezpečovať u týchto pacientov prístup práve k včasnej paliatívnej starostlivosti.

Kelley a Meierl uskutočnili v roku 2010 výskum, v ktorom skúmali kvalitu života onkologických pacientov v súvislosti s nástupom depresie, úzkosti a zmeny nálady. Okrem štandardnej onkologickej starostlivosti, pacienti v intervenčnej skupine sa stretávali s paliatívnou starostlivosťou najmenej raz za mesiac. Výsledky jednoznačne naznačujú, že v porovnaní so štandardnou skupinou zdravotnej starostlivosti, intervenčná skupina, ktorej bola poskytovaná aj paliatívna starostlivosť, mala lepšiu kvalitu života, nižší výskyt depresií a prínos pre prežitie bol vyšší o 2,7 mesiaca.

Potreba rozvoja paliatívnej starostlivosti na Slovensku

Na zabezpečenie a rozvoj paliatívnej starostlivosti je nevyhnutné zabezpečiť vzdelávanie sestier či zaistiť dostupnosť mobilných hospicov. Ministerstvo sa chce zamerať aj na zvýšenie počtu mobilných hospicov. "Prioritou je teraz zabezpečiť dostupnosť paliatívnej starostlivosti. Ministerstvo chce zapracovať na vzdelávaní zdravotníkov, ktorí by mali poskytovať zdravotnú starostlivosť pacientom s nevyliečiteľným ochorením v pokročilom a terminálnom štádiu." V súčasnosti chýba ešte vzdelávanie sestier, ktoré sa však tiež plánuje na rok 2021, súčasne ale aj vzdelávanie lekárov. Rovnako chce zaviesť aj formy paliatívneho konzília a podporného tímu pre pacientov v nemocnici. Podrobnosti by mal upravovať pripravovaný zákon o dlhodobej zdravotnej starostlivosti.

Na zabezpečenie adekvátnej paliatívnej starostlivosti je preto nevyhnutné vzdelávať všeobecných lekárov, geriatrov, internistov, onkológov a iných odborníkov a dostať do povedomia lekárskej verejnosti princípy paliatívnej medicíny. Dôležité je tiež zabezpečiť dostupnosť paliatívnej starostlivosti na celom území Slovenska tak, aby bolo sedem až desať postelí paliatívnej starostlivosti na 100.000 obyvateľov. V súčasnosti absentuje zákon, ktorý zabezpečuje poskytovanie koordinovanej dlhodobej a paliatívnej starostlivosti.

tags: #studium #paliativna #starostlivost