Komplexná starostlivosť o pacienta po cievnej mozgovej príhode

Cievna mozgová príhoda (CMP), ľudovo nazývaná aj mŕtvica či porážka, zasiahne do života ako blesk z jasného neba. Z plne fungujúceho človeka sa stáva človek do veľkej miery odkázaný na pomoc iných. Táto udalosť dokáže zmeniť život z minúty na minútu a patrí v Európe k tretej najčastejšej príčine smrti. Zároveň je absolútne najčastejšou príčinou trvalej invalidity ľudí po päťdesiatke, hoci veková hranica postihnutých sa znižuje.

CMP je dôsledkom prerušenia alebo zníženia prívodu krvi, kyslíka a živín do nervových tkanív mozgu, ktoré pri nedokrvení odumierajú veľmi rýchlo, už po 3 - 4 minútach. Zasiahnutá je najčastejšie oblasť reči, koordinácie a pohybu. Po návrate z nemocnice sa domov stáva miestom, kde začína najdôležitejšia etapa - zotavovanie. Návrat z nemocnice domov je pre každého pacienta veľkým míľnikom, pretože práve v známom prostredí, obklopený láskou svojich blízkych, má telo najväčšiu šancu načerpať novú silu.

Typy a prejavy cievnej mozgovej príhody

Mozgová príhoda môže byť spôsobená buď nedokrvením (isémiou), kedy hovoríme o ischemickej CMP, alebo krvácaním (hemoragickou CMP). Samostatné a špecifické je krvácanie do mozgových obalov, tzv. subarachnoidálne krvácanie.

Typické prejavy CMP zahŕňajú:

• Slabosť alebo ochrnutie polovice tela.
• Poruchy prehĺtania.
• Poruchy reči.
• Bolesti hlavy, nauzea, zvracanie.
• Strata svalového tonusu a nemožnosť normálnych kontrolovaných pohybov.
• Inkontinencia.
• Poruchy vnímania a strata zmyslového rozlišovania (problémy s hmatom, zrakom, sluchom, rečou, čuchom a rovnováhou).
• Psychologické a emocionálne problémy, objavenie sa depresie, úzkosti, zmien nálady.
• Problémy s chápaním - postihnutie pamäte, sústredenia a podobne.

Starostlivosť o pacienta s CMP je náročná a dlhodobá, a preto je dôležité hneď na začiatku získať ho pre aktívnu spoluprácu.

Akútna starostlivosť a diagnostika

Pacient je bezprostredne po CMP automaticky prevezený na neurologické oddelenie najbližšej nemocnice, kde sa lieči akútna fáza štandardne desať dní. Počas hospitalizácie v akútnej fáze ochorenia, resp. po neurochirurgickom zákroku, sa s rehabilitačnou liečbou začína v priebehu 24 - 48 hodín.

V rámci diagnostiky absolvuje obvykle vyšetrenie počítačovým tomografom (CT), niekedy i vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI). Pacientovi sa odoberie krv a určuje sa množstvo laboratórnych parametrov (hladiny minerálov, enzýmov, zápalových proteínov, krvný obraz, zrážanlivosť a pod.). Taktiež je nutné sledovať interný stav pacienta, najmä hodnoty tlaku krvi, a dopĺňa sa i echoakrdiografické vyšetrenie (ultrazvuk srdca).

Doliečovanie a rehabilitácia

Pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode (CMP) majú nárok na dlhodobú rehabilitáciu a starostlivosť pod dohľadom tímu odborníkov. Celé doliečovanie však zvyčajne nevyčerpajú, lebo nevedia, na čo majú v rámci svojho zdravotného poistenia nárok. O ďalšie doliečovanie musí pacient, resp. jeho rodinní príslušníci, požiadať iné zdravotné zariadenie. Ideálne je urobiť tak čo najskôr po príhode, aby sa po stabilizovaní stavu pacienta ihneď mohlo začať s rehabilitáciou. Platí, že čím včasnejšie sa rehabilitácia poskytne, tým lepšie sú jej výsledky.

Lehotu, dokedy môžu pacienti využiť ústavnú liečebnú rehabilitáciu, si určuje každá poisťovňa sama a každá poisťovňa ju má inú. Preto sa treba informovať v poisťovni pacienta. Na ilustráciu, v jednej zdravotnej poisťovni to môže byť až päť rokov po CMP, v inej len tri mesiace od príhody. Tento schvaľovací proces prebieha v réžii poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotnej poisťovne. Dĺžka schvaľovacieho procesu môže byť až 2 - 3 týždne, aj preto ho treba začať čo najskôr, aj tri dni po cievnej mozgovej príhode.

Rehabilitačná liečba po CMP je hradená z verejného zdravotného poistenia, avšak s výnimkou robotickej rehabilitácie, ktorú zatiaľ slovenské zdravotné poisťovne nepreplácajú. Rozsah hradenej rehabilitačnej liečby je v každej poisťovni iný. Niektoré poisťovne preplácajú svojim poistencom 60 dní rehabilitácie s možnosťou predĺženia o ďalších 30 dní, poistenci inej poisťovne majú nárok na 21-dňovú rehabilitáciu a následne môžu požiadať o dodatočných 30 dní.

Pacient má nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou každý rok. Rehabilitácia a cvičenie sú mnohokrát celoživotnou záležitosťou, nielen pre prevenciu opakovania cievnej mozgovej príhody, ale najmä pre udržanie zdravotného stavu.

Multidisciplinárny tím a výber zariadenia

Rehabilitácia po porážke je obvykle záležitosťou multidisciplinárneho tímu. Pre široké spektrum zdravotných ťažkostí, ktoré CMP prináša, je dobré pri výbere zariadenia na doliečovací rehabilitačný pobyt prihliadať na prítomnosť takéhoto tímu. Dobrým základom je prítomnosť neurológa, lekára FBLR, fyzioterapeuta, logopéda a psychológa.

Na Slovensku existuje pár špecializovaných nemocníc v odbore fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (FBLR) zameraných práve na rehabilitáciu po CMP. Tieto zariadenia disponujú personálom a vybavením, ktoré pacienti po porážke potrebujú. Je dôležité konzultovať s lekárom, ktorý najlepšie posúdi zdravotný stav a potreby pacienta.

Intenzita rehabilitácie

Množstvo liečebných procedúr je v každom zariadení iné a hlavne je prispôsobené na mieru každému pacientovi podľa jeho potrieb a zdravotného stavu. Môže sa pohybovať od 3 do 7 terapií denne. Vo všeobecnosti platí, že čím viac hodín (aj robotickej) rehabilitácie pacient absolvuje, tým výraznejšie zlepšenie jeho zdravotného stavu môže dosiahnuť.

V niektorých nemocniciach rehabilitujú pacienti rádovo desiatky minút denne, v iných zaberie celková denná terapia päť až šesť hodín. Za mesiac pobytu v rehabilitačnom zariadení tak môže byť rozdiel v počte reálne odrehabilitovaného času až 60 hodín na pacienta.

Keď rehabilitácia nie je možná ihneď

Vyskytujú sa prípady, keď má pacient v dôsledku CMP zvýšený krvný tlak alebo iné zdravotné problémy, ktoré znemožňujú bezprostredne začať s rehabilitáciami. Vtedy môže byť preložený z neurologického oddelenia buď na iné oddelenie, alebo aj do iného zariadenia, napríklad do liečebne dlhodobo chorých, alebo do domu ošetrovateľskej starostlivosti. Na preklenutie času do nástupu do rehabilitačného zariadenia je možné využiť aj ambulantnú rehabilitáciu v domácom prostredí prostredníctvom ošetrovateľských agentúr.

Domáca starostlivosť a podpora

Po príchode do domácej starostlivosti je potrebná spolupráca zo strany príbuzných. Lekár môže predpísať potrebné pomôcky (barly, ortézy a pod.). Ak má CMP trvalé následky, treba sa informovať na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny, na aké príspevky, napríklad na prestavbu bývania na bezbariérové, má pacient nárok.

Pacient má tiež právo na prevoz sanitkou. Pri preklade z lôžka na lôžko zabezpečuje presun nemocnica. V prípade, ak pacient prichádza na hospitalizáciu z domáceho prostredia a potrebuje na prevoz sanitku, treba sa obrátiť na všeobecného lekára.

Starostlivosť o pacienta s CMP v domácom prostredí

Domáce cvičenie a rehabilitácia je kľúčom k samostatnosti. Edukácia rehabilitačnou sestrou je dôležitá pre správne polohovanie, posadzovanie, postavovanie pacienta a nácvik chôdze. Ak si príbuzní netrúfajú na tieto úkony, je možné pokračovať v rehabilitovaní cestou agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS).

Hygienická starostlivosť

• Hygienu vykonávať 2-krát denne a po každom znečistení.
• Zapájať pacienta do starostlivosti o seba.
• Používať žinku na chorú hornú končatinu (HK) a umývať zdravú HK, chrbát, a nakoniec si pacient zdravou HK umyje zadok a genitálie.
• 1-krát týždenne vykonať celkový kúpeľ vrátane umytia vlasov, ostrihania nechtov.
• U mužov 2 - 3-krát týždenne oholiť, pokiaľ to sami nezvládnu.
• Pravidelne masírovať ležiacich pacientov masážnym krémom, hlavne miesta vystavené väčšiemu tlaku, čím predchádzame dekubitom.
• Lôžko a bielizeň musia byť vždy čisté a suché, plachta napnutá.
• Pri inkontinencii používať jednorazové pomôcky.
• Pri permanentnom katétri (PK) pravidelne odpúšťať moč a kontrolovať priechodnosť.

Starostlivosť o stravovanie a príjem tekutín

Pri poruche prehĺtania musíme byť opatrní pri kŕmení, aby nedošlo k vdýchnutiu potravy do dýchacích ciest. Pri stravovaní pacienta vysadíme do sedu na posteli, alebo ho posadíme do kresla, s trupom vzpriameným. Ak má pacient problémy s hryzením, podávame stravu tekutú alebo kašovitú. Pri podávaní stravy je nutné asistovať a postupne viesť pacienta k samostatnosti a zapájaniu chorej ruky.

Denný príjem tekutín by mal byť 2 litre. Do jedálnička zaraďujeme dostatok ovocia, zeleniny, dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť.

Polohovanie pacienta

Správne polohovanie tela je mimoriadne dôležité predovšetkým v akútnej fáze CMP. Pomáha zabrániť spasticite, kontraktúram, bolestiam ramien, preležaninám a problémom s obehom. Pacienta polohujeme každé 2 hodiny a striedame polohy na chrbte, oboch stranách a bruchu. Pri zmene polohy premasírujeme miesta vystavené najväčšiemu tlaku.

Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri polohovaní pacienta po CMP pred prepustením do domácej starostlivosti. K pacientovi vždy pristupujeme a akúkoľvek asistenciu poskytujeme z postihnutej strany.

Rehabilitácia a cvičenie

Včasná rehabilitácia pacientov po CMP zvyšuje šancu na hodnotný život. Rehabilitácia začína pasívnou mobilizáciou a postupne sa stáva aktívnejšou. Je nevyhnutné vykonávať liečebnú rehabilitáciu dostatočne dlho a často.

• Všetky postihnuté kĺby sa musia pasívne pohybovať vo všetkých smeroch a v normálnom pohybovom rozsahu.
• Venovať zvýšenú pozornosť ramenu a coxe.
• Pacient sa musí naučiť sám vykonávať pohyb, napríklad spínať ruky cez hlavu alebo pohybovať ramenami zo strany na stranu.
• Precvičovať coxy, kolená a všetky kĺby podľa edukácie rehabilitačného pracovníka.
• Naučiť sa pretáčať z jednej strany na druhú na lôžku, posadzovať z ľahu do sedu, aktívne cvičiť v sede, vstávať zo sedu a správny nácvik chôdze.

V prípade ľahšieho pohybového postihnutia alebo pri dosiahnutí určitej miery zlepšenia je nutné, aby pacient pokračoval v rehabilitácii samostatne (pod odborným vedením alebo s možnosťou odborných konzultácií).

Aktivity denného života

Najvyšším cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientovi tak, aby bol schopný sám vykonávať čo najviac aktivít bežného života. To sa dosiahne, keď ho budete viesť k vykonávaniu každodennej činnosti za použitia normálnych pohybových vzorov, stimulovať jeho zmysly, spoločne riešiť problémy pri vyzliekaní, umývaní, obliekaní, používaní toalety či stolovaní.

Musí sa naučiť používať čo najviac postihnutú ruku pri všetkých domácich prácach (utieranie prachu, umývanie riadu, pranie atď.), ktoré sú dôležité pre znovunadobudnutie pohybu a zlepšenie hmatových vnemov. Musia sa podieľať na rodinnom živote a hrách, nesmú sa odstrkovať do kúta.

Psychologická podpora a kognitívne funkcie

Mŕtvica nepostihuje len fyzickú stránku človeka, ale poväčšine aj psychickú. Je prirodzené, ak sa po nej objavia ťažkosti so zapamätaním si vecí, sústredením, náhle zmeny nálad, smútok alebo podráždenosť. Pacienti s CMP môžu mať problémy s kontrolou emócií. Často sa objavuje skľúčenosť, depresia, úzkosť, strach.

Psychologická podpora je veľmi dôležitá, najmä u pacientov, ktorí majú komunikačné problémy. V prvom rade sa snažte vcítiť do jeho problémov, ignorovať nevhodné správanie a podporovať vhodné. Nenechávajte ho osamote, hovorte s ním, aj keď si myslíte, že vás nepočuje alebo nechápe. Ak sa stav napriek pokusom o zlepšenie nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť.

Narušenie pozornosti, pamäti a celkove kognitívnych funkcií patrí po mozgovej príhode k zriedkavejším, no pri opakovaných príhodách je časté. Pozornosť a mentálny výkon je však možné trénovať pomocou počítačových programov alebo jednoduchých úloh ako hlasné čítanie, spev, jednoduché matematické úlohy. Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií a aplikáciou do dennej praxe na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti.

Poruchy reči a prehĺtania

Veľmi častou poruchou po mozgovej príhode je výpadok či narušenie reči (porozumenia a/alebo tvorby slov a viet), nazývaná afázia. Postihnutie hybnosti a koordinácie tvárových svalov môže spôsobiť poruchu vyslovovania (dyzartria) i prehĺtania. Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči. Nácvik je nutné začať čo najskôr.

K menej častým, no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia (aspirácie) stravy a tekutín do dýchacích ciest. Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť stravu mixovaním jedla alebo zahusťovaním tekutín. Problémy s príjmom stravy môžu nastať i kvôli obmedzeniu hybnosti a koordinácie.

Minimalizácia rizika ďalšej príhody

Zotavenie sa z mozgovej príhody je vynikajúca správa, no hrozba recidívy tým nemusí byť zažehnaná. Odhaduje sa, že vo viac ako 15 percentách prípadov vzniká opakovaná príhoda do jedného roka. Stopercentná záruka prevencie neexistuje, avšak existuje rad odborných odporúčaní, ktoré môžu byť účinnou prevenciou.

Odporúčania pre prevenciu recidívy:

• Do jedálnička sa musí dostať čerstvé ovocie a zelenina v počte päť porcií denne.
• Vhodné je konzumovať len chudé mäso, maximálne dvakrát týždenne, a uprednostňovať ryby.
• Čo sa týka mliečnych produktov, odporúčajú sa 2 - 4 porcie denne.
• Pri slaných pokrmoch je dôležité obmedziť konzumáciu soli, pri sladkých zasa znížiť príjem potravín s umelo pridanými cukrami a náhradnými sladidlami.
• Zamerať sa treba na zdravé tuky a oleje, v množstve 5 - 8 polievkových lyžíc denne.
• Nezabúdajte na kontroly a preventívne prehliadky u lekárov. Zameriavajú sa najmä na sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi.
• Nevyhnutné je pravidelné užívanie predpísaných liekov a, samozrejme, rehabilitačná liečba, teda pohyb.
• Je potrebné vylúčiť fajčenie a pitie alkoholu.

Kompenzačné pomôcky a úpravy domácnosti

Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť kolieskové kreslo („vozík“).

Na uľahčenie pohybu v domácnosti a umožnenie sebaobslužných činností (umývanie, kúpanie, jedenie, pitie a ďalšie) je taktiež k dispozícii množstvo pomôcok. V domácnosti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky i vaňové a sprchové vodeodolné stoličky či lavice. Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu. Na obliekanie alebo zapínanie gombíkov či zipsov taktiež existujú kompenzačné pomôcky. Pri poruche hybnosti rúk môže pomôcť písanie na počítačovej klávesnici.

tags: #starostlivost #o #pacienta #po #mozgovej #prihode