Komplexná starostlivosť o pacienta po kardiopulmonálnej resuscitácii (KPR)

Kardiopulmonálna resuscitácia (KPR) je neodkladná procedúra, ktorá sa používa pri zastavení srdca alebo dýchania. Jej cieľom je obnovenie cirkulácie krvi a dýchania, čo je kľúčové pre zachovanie života a prevenciu poškodenia mozgu. Hoci samotná KPR je život zachraňujúci zákrok, následná starostlivosť je rovnako dôležitá pre zabezpečenie optimálneho zotavenia pacienta a minimalizáciu potenciálnych komplikácií.

Kardiopulmonálna resuscitácia alebo resuscitácia je súbor výkonov na okamžité zaistenie alebo obnovenie prietoku okysličenej krvi mozgom u osoby s náhlym zlyhaním funkcie vitálnych systémov - dýchania a krvného obehu. Jej najčastejšou príčinou vo vyspelých krajinách je fatálna arytmia (porucha srdcového rytmu) pri ischemickej chorobe srdca (až okolo 80%). Včasná a správna resuscitácia je pre prežitie mnohých pacientov rozhodujúca.

História a vývoj KPR

Prvé lekárske pokusy o oživovanie umierajúcich boli zamerané na obnovu dýchania. Spomedzi mnohých spomeňme metódu Silvestrovu a Holger - Nielsenovu, pri ktorých sa nádych a výdych dosahoval vonkajšou manipuláciou s ramenami a hrudníkom. Účinný a klinicky použiteľný postup zaviedol až profesor Peter Safar, americký anesteziológ s českými koreňmi.

Preskúmal účinnosť umelého dýchania z úst do úst a počas pôsobenia na Hopkinsovej univerzite ho spojil s objavmi Williama Kouwoena a Guya Knickerbockera, ktorí pri pokusoch s defibriláciou na zvieratách zistili účinnosť vonkajšej masáže srdca a tiež Jamesa Jude, ktorý ju overil na človeku. Tak vznikla jeho "ABC" koncepcia kardiopulmonálnej resuscitácie: zaistiť voľné dýchacie cesty (Airways), dýchanie (Breathing) a obeh krvi (Circulation).

Táto koncepcia bola časom opakovane modifikovaná a dopĺňaná o poresuscitačnú starostlivosť, resp. rozšírenú resuscitáciu; mnohé modifikácie boli nakoniec zrušené ako nepodstatné pre prerušovanie toho najpodstatnejšieho - vonkajšej masáže srdca. Po roku 2000 viacerí pracovníci zistili, že u mnohých, pravdepodobne väčšiny resuscitovaných pacientov, je dôležitejšie obnovenie krvného obehu ako dýchania.

Okrem toho, väčšina potenciálnych záchrancov mala obavy alebo zábrany poskytnúť umelé dýchanie z úst do úst. Preto bola prijatá ako prijateľná alternatíva resuscitácie len samotná vonkajšia masáž srdca, čo je azda najvýznamnejšia zmena pôvodného Safarovho postupu. V najnovších smerniciach sa kladie dôraz na neprerušovanú vonkajšiu masáž srdca a minimalizujú sa úkony s neistým významom, ktoré odďaľujú a prerušujú vonkajšiu masáž srdca (zisťovanie pulzu, rutinná intubácia).

Základné princípy prvej pomoci a KPR

Prvá pomoc je súbor opatrení na záchranu života, ktoré sa robia ešte pred príchodom pohotovosti, teda samotných zdravotníkov. Cieľom prvej pomoci je hlavne zachrániť život človeka, zabrániť ujme a pomôcť zotaveniu. Poskytnutie prvej pomoci je povinnosťou každého občana, bez ohľadu na jeho vzdelanie.

Prvá pomoc je v podstate opatrenie v núdzi. Pozostáva z jednoduchých, často život zachraňujúcich techník. Väčšina ľudí sa ich môže naučiť vykonávať s minimálnou potrebou pomôcok a žiadnou predchádzajúcou medicínskou skúsenosťou. Vzhľadom na nepredvídateľnosť situácie, stres a strach je prvá pomoc často spojená s improvizáciou, čo je však prirodzené.

V anglickej literatúre sa stretávame s praktikovaním prvej pomoci podľa zjednodušenej postupnosti ABC.

• Airway (dýchacie cesty) - uistite sa, že pacient má čisté dýchacie cesty. Jednou rukou siahnite na čelo osoby, prstami druhej na jeho bradu a mierne mu zakloňte hlavu. Samotný tento pohyb môže spriechodniť dýchacie cesty. Následne pátrajte voľnými prstami v ústach dotyčného po predmete, ktorý môže brániť dýchaniu (napríklad zapadnutá zubná protéza).
• Breathing (dýchanie) - skontrolujte dýchanie.
• Circulation (cirkulácia) - ak osoba v núdzi nedýcha, je potrebné začať s masážou srdca a dýchaním z úst do úst. Stlačenia hrudníka podporujú cirkuláciu, a tým získavate cenný čas, kým príde sanitka. Rovnako je dôležité nahmatať pulz, buď na krku alebo na zápästí. Tak zistíte, či bije srdce. Tiež je možné priložiť ucho na oblasť nad srdcom a tak počuť, či cirkulácia nezlyháva.

Základom úspešnej liečby je prvotné zhodnotenie situácie a rýchle základné vyšetrenie pacienta (primary survey). Pacient v kritickom stave nemôže zostať na mieste úrazu dlhšie, ako je to nutné k jeho zabezpečeniu pre transport.

Postup KPR u dospelých

1. Skontrolujte, či osoba reaguje a dýcha.
2. Privolajte niekoho na pomoc a požiadajte ho, aby zavolal rýchlu zdravotnú pomoc na číslo 155 alebo 112.
3. Kľaknite si k chorému. Dajte jednu ruku do prostriedku hrudníka. Na ňu položte druhú ruku a prepleťte si vzájomne prsty oboch rúk. Lakte majte pritom vystreté.
4. Stlačte hrudník do hĺbky približne 5 - 6 cm s frekvenciou 100 až 120 stlačení za minútu. Po každom stlačení uvoľnite tlak na hrudník, ale udržujte kontakt medzi rukami a hrudnou kosťou.
5. Po 30 stlačeniach hrudníka podajte dva záchranné vdychy. Prekryjte si prstami nos, dva prsty dajte pod bradu a zakloňte hlavu. Vdýchnite vzduch do úst postihnutého (počas asi 1 sekundy) a sledujte, či sa hrudník dvíha.
6. Ak sa pri začiatočných vdychoch hrudník nedvíha ako pri normálnom dýchaní, pozrite sa do úst obete a vyberte akékoľvek cudzie teleso, skontrolujte, či je dostatočný záklon hlavy a nadvihnutie brady. Po dvoch neúspešných vdychoch začnite opäť stláčať hrudník.
7. Pokračujte v resuscitácii, až kým sa pacient nezačne preberať: hýbať sa, otvárať oči a dýchať normálne, alebo kým nepríde profesionálna pomoc a neprevezme pacienta.

KPR u detí a novorodencov

KPR u detí prebieha podobne ako KPR u dospelých. Pozor si však dajte na hĺbku stlačenia. Pri menších deťoch bude stačiť 4 až 5 centimetrov. Začnite piatimi záchrannými vdychmi a následne pokračujte 15 stlačeniami hrudníka a 2 ďalšími vdychmi. Frekvencia by mala byť 100 stlačení za minútu.

Čo sa týka KPR novorodenca a detí do 1 roka, tiež začnite piatimi záchrannými vdychmi. Hrudník stláčajte len dvoma prstami (ukazovák a prostredník). Svojimi ústami obopnite ústa aj nos dieťaťa zároveň. Stláčajte frekvenciou 100 stlačení za minútu 15× a následne dvakrát vdýchnite. Objem vdychu treba tiež prispôsobiť veľkosti dieťaťa.

Bezprostredná starostlivosť po KPR

Po úspešnom obnovení životných funkcií pacienta nasleduje fáza bezprostrednej post-resuscitačnej starostlivosti. Jej cieľom je stabilizovať pacienta, monitorovať jeho vitálne funkcie a predchádzať opätovnému zlyhaniu. Je poskytovaná kvalifikovanými zdravotníckymi pracovníkmi s použitím potrebného prístrojového vybavenia (kardiomonitor, defibrilátor, kapnograf...) a liekov (adrenalín, infúzna liečba, antiarytmiká...).

Kľúčové aspekty bezprostrednej starostlivosti

• Monitorovanie vitálnych funkcií: Neustále sledovanie srdcovej frekvencie, krvného tlaku, saturácie kyslíkom a frekvencie dýchania je nevyhnutné pre včasné odhalenie prípadných komplikácií.
• Zabezpečenie dýchacích ciest a ventilácie: U pacientov, ktorí nie sú plne pri vedomí, je často potrebná intubácia a umelá ventilácia na zabezpečenie adekvátnej oxygenácie a elimináciu oxidu uhličitého.
• Kardiovaskulárna podpora: Udržiavanie stabilného krvného tlaku a zabezpečenie adekvátnej perfúzie orgánov je kľúčové. V prípade potreby sa podávajú vazopresory a inotropné látky.
• Neurologické monitorovanie: Po KPR je časté poškodenie mozgu v dôsledku hypoxie. Pravidelné neurologické vyšetrenia a monitorovanie stavu vedomia sú dôležité pre odhalenie prípadných neurologických deficitov.

Stabilizovaná poloha

Rovnako je potrebné realizovať inú prehliadku - zhodnoťte deformity, otvorené rany, opuchliny, prípadne nájdite štítok s informáciou o zdravotnom stave postihnutého (diabetici, či alergici zvyknú mať takúto informáciu niekde pri sebe). Po tejto prehliadke je potrebné dať chorého do stabilizovanej polohy. Stabilizovaná poloha znižuje riziko vdýchnutia neželaného obsahu.

Dokonca aj keď postihnutý dýcha, ale nie je pri vedomí, ešte aj vtedy hrozí, že je v dýchacích cestách prítomná obštrukcia. Pri niektorých náhle vzniknutých zdravotných ťažkostiach často dochádza aj k vracaniu, kedy hrozí, že dotyčný pacient vdýchne obsah do dýchacích ciest a začne sa dusiť. Práve pri stabilizovanej polohe sa toto nestane a pacient bude mať neustále otvorené dýchacie cesty a bude môcť dýchať.

Túto polohu využívame vtedy, keď je pacient už po vykonanej kardiopulmonálnej resuscitácii, alebo ju ani nepotrebuje a dýcha normálne. Ak osoba prežíva zástavu srdca alebo abnormálne dýchanie, ak vôbec nedýcha alebo je potrebná kardiopulmonálna resuscitácia, takáto osoba by nemala byť uložená do stabilizovanej polohy.

Najprv zistite, či nie je osoba zranená, napríklad či nemá zranený krk. V takomto prípade s ňou nemanipulujte. Kľaknite si k nej. Hlavu a krk osoby jednou rukou podoprite. V raritných prípadoch môže stabilizovaná poloha viac škodiť ako pomôcť - napríklad u detí do 1 roka.

Diagnostika a liečba príčiny zástavy srdca

Identifikácia a liečba príčiny, ktorá viedla k zástave srdca, je kritická pre prevenciu recidívy. Medzi najčastejšie príčiny patria:

• Akútny infarkt myokardu: Koronárna angiografia a perkutánna koronárna intervencia (PCI) sú štandardné postupy na obnovenie prietoku krvi v postihnutej koronárnej artérii.
• Pľúcna embólia: Antikoagulačná liečba, prípadne trombolýza, sú indikované pri pľúcnej embólii.
• Hypovolémia: Doplnenie tekutín a transfúzia krvi sú potrebné pri hypovolémii spôsobenej krvácaním alebo dehydratáciou.
• Tenzný pneumotorax: Dekompresia hrudníka pomocou ihly alebo hrudnej drenáže je život zachraňujúci zákrok.
• Predávkovanie liekmi alebo intoxikácia: Podanie antidota, ak je dostupné, a podporná liečba sú nevyhnutné.

Farmakoterapia pri rozšírenej neodkladnej resuscitácii

Farmakoterapie má pri resuscitácii za úlohu zvýšiť prekrvenie dôležitých orgánov (srdce, mozog) a navodiť obnovenie cirkulácie (return of spontaneous circulation, ROSC). Hlavným prínosom farmakoterapie je jej pozitívny vplyv na ROSC, ktorý je dostatočne preukázaný. V teréne ide o optimálnu voľbu podávania lieku.

• Adrenalin: Vazokonstriktor s účinkom na α- i β-adrenergné receptory. Zvyšuje perfúzny tlak koronárnych tepien a perfúziu mozgu. Dávkovanie 1 mg i.v. u dospelého (0,01 mg/kg) po 3.
• Vazopresin: Nonadrenergný vazokonstriktor, jeho účinok je porovnateľný s adrenalinom.
• Amiodaron: Podáva sa u defibrilovateľných rytmov po treťom výboji. Dávkovanie 300 mg po 3.
• Lidokain: Je považovaný za alternatívu k amiodaronu, ak tento nie je dostupný. Zrejme má pozitívny vplyv na ROSC.
• Atropín: Liek, predtým doporučovaný pri PEA bradykardii a asystolii.
• Sodium bikarbonát: Tento pufr nemá preukázané pozitívne účinky, naopak môže viesť k intracelulárnej acidóze alebo môže pri simultánnom podaní potlačiť účinok katecholamínov. Jeho užitie je doporučené vo špeciálnych prípadoch.
• Fibrinolytika: Hoci boli úvodné štúdie nádejné, veľké štúdie nepreukázali vplyv fibrinolytík na počet úspešných resuscitácií.

Endotracheálne podanie liekov nie je v súčasných Guidlines pre Kardiopulmonálnu resuscitáciu odporúčané, do popredia sa dostáva intraoseálne podanie.

Terapeutická hypotermia (chladenie pacienta)

Chladenie pacientov po KPR navrhoval už otec resuscitácie prof. Peter Safar vo svojej publikácii v roku 1961, ktorá definovala moderné postupy KPR. Tento postup „terapeutickej hypotermie“ bol ale do klinickej praxe zavedený až po 40 rokoch na základe výsledkov dvoch štúdií z roku 2002, ktoré poukázali na prínos v neurologickom výsledku pri chladení pacientov na 32 °C počas 24 hodín.

V súčasnosti (2021) sa opúšťa koncept liečebnej hypotermie. Cílová teplota je doporučovaná do 36 °C.

Dlhodobá starostlivosť a rehabilitácia

Pacienti, ktorí prežili zástavu srdca, často vyžadujú dlhodobú starostlivosť a rehabilitáciu na zlepšenie fyzickej a kognitívnej funkcie.

• Kardiologická rehabilitácia: Programy kardiologickej rehabilitácie pomáhajú pacientom zlepšiť kondíciu, znížiť riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod a zlepšiť kvalitu života.
• Neurologická rehabilitácia: Pacienti s neurologickými deficitmi po KPR môžu profitovať z intenzívnej neurologickej rehabilitácie, ktorá zahŕňa fyzioterapiu, ergoterapiu a logopédiu.
• Psychologická podpora: Zástava srdca a KPR môžu byť traumatické zážitky. Psychologická podpora a poradenstvo môžu pomôcť pacientom vyrovnať sa s emocionálnymi následkami a zlepšiť duševné zdravie.

Po resuscitácii prežíva do prepustenia z nemocnice celkovo asi 10% pacientov; ak je príčinou komorová fibrilácia alebo tachykardia, až 20% pacientov. Prežívanie je vyššie u pacientov, resuscitovaných v nemocnici a ešte lepšie u tých, ktorých resuscitáciu začali svedkovia zastavenia krvného obehu (straty vedomia, pádu).

Zlú prognózu majú pacienti s dlhotrvajúcou zástavou dýchania. Ak sa u nich s istým oneskorením podarí obnoviť vitálne funkcie, môžu dlhodobo prežívať s nenávratným poškodením mozgu (coma vigile), odkázaní na opateru alebo aj prístrojovú ventiláciu, pokým skôr alebo neskôr nepodľahnú komplikáciam. Nádej na ich návrat do bežného života je blízka nule.

Dôležitosť tréningu KPR

Kardiopulmonálna resuscitácia je zručnosť, ktorá si vyžaduje praktický tréning, aby ste ju v prípade núdze vedeli uplatniť naozaj dobre. Keďže na ľuďoch takéto nacvičovanie nie je najvhodnejšie, odporúčame tréning na lekárskych simulátoroch alebo figurínach na prvú pomoc (resuscitačných figurínach).

Odporúča sa pravidelný tréning, ideálne každé dva roky, aby boli získané zručnosti a vedomosti stále aktuálne. Profesionálni záchranári a zdravotníci často absolvujú tréning aj častejšie, napríklad každých pár mesiacov. Moderné technológie so sebou prinášajú pokročilé nástroje na výcvik KPR, ktoré pomáhajú zlepšiť kvalitu tréningu a efektivitu učenia. Pravidelný tréning s využitím KPR simulátorov významne prispieva k zvýšeniu sebavedomia zdravotníckeho personálu. Ak budete mať možnosť vyskúšať si KPR figurínu na prvú pomoc, určite to skúste. Nikdy neviete, kedy budete tieto schopnosti potrebovať.

Ďalšie dôležité aspekty prvej pomoci

Okrem KPR existujú aj ďalšie dôležité aspekty prvej pomoci, ktoré by mal každý poznať:

• Zabránenie ďalšej ujme: Je dôležité zabezpečiť, aby osoba, ktorej prvú pomoc poskytujete, neutrpela do príchodu sanitky ešte viac.
• Rozvážny prístup k poraneniam: Pri bandážovaní končatiny ju oviňte tak, aby v nej bola spriechodnená cirkulácia. Pri masívnom krvácaní je potrebné priškrtiť miesto nad ranou smerom k srdcu, aby ste zastavili krvácanie.
• Teplo: Je dôležité obmedziť straty tepla, napríklad uložením človeka na podložku alebo použitím deky či termofólie.
• Tíšenie bolesti: Pri zlomeninách znehybnite končatinu či krk.
• Malé popáleniny: Treba ich vložiť pod prúd tečúcej studenej vody po dobu 15 minút. Je však zakázané aplikovať na popálené miesto kúsky ľadu - to by mohlo zhoršiť stav rany.
• Alergická reakcia na uštipnutie včelou: V prípade anafylaktického šoku je možné podať epinefrín, ktorý zvyknú pacienti mať pri sebe v podobe epinefrínového pera Epipen.
• Krvácanie z nosa (epistaxa): Nakloňte hlavu postihnutého vpred, zapchajte mu palcom a ukazovákom nos, aby dierky ostali zavreté v trvaní 5 minút.

tags: #starostlivost #o #pacienta #po #kpcr