Rotátorová manžeta je skupina štyroch svalov umiestnených okolo ramenného kĺbu, ktorá má kľúčový význam pri pohyboch a stabilite v tomto kĺbe. Tieto svaly umožňujú ramennému kĺbu otáčať sa a stabilizovať ho počas rôznych pohybov, ako sú zdvíhanie rúk nad hlavu alebo rotácia ramena. Ide o svaly: m. subscapularis (podlopatkový sval), m. supraspinatus (nadhrebeňový sval), m. infraspinatus (podhrebeňový sval) a m. teres minor (malý oblý sval). Svaly rotátorovej manžety sú zodpovedné za stabilizáciu ramenného kĺbu tým, že zabezpečujú správnu koordináciu pohybov hlavice pažnej kosti v jamke.
Poranenie alebo ruptúra rotátorovej manžety patrí k častým príčinám bolesti a obmedzenia rozsahu pohybu ramena. Pri roztrhnutí svalov dochádza k oslabeniu aktívnej hybnosti ramena. Ide o sústavu šliach 4 svalov ovládajúcich rameno. Svaly tvoriace rotátorovú manžetu začínajú na lopatke na jej prednej strane (m. subscapularis) a na zadnej ploche (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor). Väčšinou ide o léziu šľachy m. supraspinatus.
Príčinou poškodenia bývajú rôzne úrazy pri športe alebo pri pádoch, pri ktorých dochádza k prudkému a neočakávanému pohybu v ramene. Časté preťažovanie (upažovanie, vzpažovanie a predpažovanie) môže viesť k natrhnutiu alebo roztrhnutiu manžety rotátorov. Vo vyššom veku dochádza k poraneniu rotátorovej manžety aj v dôsledku postupného degeneratívneho poškodenia šliach, ktoré sa trú o okolité štruktúry, najmä nadpleckový výbežok lopatky - Acromion. Ruptúra môže byť traumatická alebo vzniká na degeneratívnych zmenách manžety rotátorov - kalcifikujúca tendinitída. Ak je šľacha musculus supraspinatus postihnutá, vzniká tzv. pseudoparalýza ramena s neschopnosťou abdukcie, pretože tento sval má štartovaciu funkciu pri abdukcii ramena. Prítomná je bolesť ramena. Ak vznikajú degeneratívne zmeny na manžete rotátorov postupne, je klinická symptomatológia chudobnejšia, bolesti sú v popredí.
Poškodenie manžety v jej hornej časti je časté pri zdvíhaní ramena do úrovne nad 60° a prejavuje sa bolestivosťou pri zdvíhaní paže (tzv. bolestivý oblúk) - tento stav sa označuje ako „impingement syndróm ramena“. Bolesť ramenného kĺbu sa pri tomto stave prejavuje v oblasti medzi hlavicou ramennej kosti (humerus) a výbežkom lopatky alebo subakromiálneho priestoru.
Diagnostika ruptúry rotátorovej manžety
Diagnostika ruptúry rotátorovej manžety je náročnejšia z dôvodu veľkého množstva patológií vyskytujúcich sa v oblasti ramenného kĺbu. Vyšetrenie sa skladá z vyšetrenia rozsahu pohybu, špecifických klinických testov a v prípade potreby aj zobrazovacích metód akými sú magnetická rezonancia či ultrazvukové vyšetrenie. Poškodenie šliach rotátorovej manžety sa prejavuje najčastejšie bolesťami, obmedzeným rozsahom pohybu a znížením svalovej sily ramena. Pri vyšetrení ramena si všímame, či nie je oslabené svalstvo v porovnaní s druhou stranou, začervenanie alebo zdurenie na vonkajšej strane pod výbežkom lopatky svedčiace o postihnutí ťahového vačku. Pre orientačnú lokalizáciu postihnutia slúžia vyšetrenia vo frontálnej rovine od upaženia až do vzpaženia, tzv. bolestivý oblúk (painful arc). Pri bolestivosti, obmedzenie začiatku vzpaženia medzi 0 - 60°, ide o postihnutie m. supraspinatus. V rozmedzí 60 - 120° ide o postihnutie subakromiálneho priestoru, burzy, svalov rotátorovej manžety. Bolestivosť nad 120° svedčí o ochorení akromioklavikulárneho skĺbenia. Okrem klinického vyšetrenia je vhodné doplniť ultrazvukové vyšetrenie ramena, ktoré nám ukáže výpotok v kĺbe, postihnutie šľachy bicepsu, svalov rotátorovej manžety a subakromiálnu burzu. Na RTG snímku je pozorované zúženie subakromiálneho priestoru. Ultrazvuk a magnetická rezonancia upresnia rozsah postihnutia.
Subjektívne ukazovatele sú bolesti ramena pri pohybe, začiatku upaženia a bolestivý oblúk od 60 - 120°.
Konzervatívna a operačná terapia
Podľa rozsahu poškodenia manžety rotátorov sa rozhodujeme pre konzervatívnu alebo operačnú terapiu. Konzervatívna liečba by mala byť metódou prvej voľby, pokiaľ sa jedná o čiastočné natrhnutie (parciálnu ruptúru). V rámci nej sa využívajú mäkké a mobilizačné techniky, hydrokinezioterapia, kyvadlové pohyby. Nesmieme však zabúdať ani na šetriaci režim končatiny a vynechanie aktivít provokujúcich bolesť. Viac než 70 % pacientov, ktorí operáciu nepodstúpili, vykázalo zlepšenie po fyzioterapii, ktoré pretrvalo počas sledovania po dobu 10 rokov. U týchto pacientov nedošlo k poklesu hodnôt v meraných výsledkoch (PROMs).
Po operácii poškodenej rotátorovej manžety pacient nosí popruh a nie je povolený žiadny pohyb, kým sa nedosiahne čiastočná regenerácia. Potom lekár a pacient pracujú na posilnení ramena. Počas prvého mesiaca nie je dovolené vystrieť alebo ohnúť rameno, ale zavádzajú sa niektoré cvičenia. Pacient musí nosiť šatku a udržiavať správnu polohu ramena. Po 2 - 2,5 mesiacoch sa rehabilitačný program zameriava na obnovu celého rozsahu pohybu a naťahovania. Fyzikálna terapia môže trvať až 1,5 mesiaca a kosti sa zvyčajne hoja za 1,5 - 3 mesiace.
Na prvom mieste pri liečení je komplexná rehabilitácia. Princípom je posilnenie svalov rotátorovej manžety, depresorov hlavice, a tým opäť rozšírenie subakromiálneho priestoru. Súčasne prebieha fyzikálna terapia - ultrazvuk, magnetoterapia k upokojeniu zápalu, prekrvenie. Diagnostickým a tiež čiastočne liečebným efektom môže byť obstrek kortikoidmi do subakromiálneho priestoru, kedy dochádza väčšinou k okamžitej úľave, ale na rôzne dlhú dobu. Pri pretrvávaní ťažkostí je vhodné zváženie operačného riešenia - artroskopia ramena, kedy pomocou frézok zmenšíme výbežok, a tým rozšírime subakromiálny priestor a pri poškodení svalov je možné ich ošetrenie. Na doliečenie po sutúre rotátorovej manžety (zošitie šliach) sa dáva thorakoabdukčná dlaha, ortéza.
Rehabilitácia po operácii ramena: Cvičenia počas prvých šiestich týždňov | Martin Kelley, DPT z Penn Rehab
Artroskopia ramena
Artroskopia ramena sa vykonáva ambulantne alebo na operačnej sále. Najčastejšie sa vykonáva v celkovej anestézii, niekedy sa znecitlivuje len ramenný kĺb a pacient je pri vedomí. Záleží na rozsahu plánovaného výkonu a zdravotnom stave pacienta. Pacient je v polohe na boku alebo v sede. Chirurg na zadnej strane ramena urobí malý rez, ktorým zavedie do kĺbovej dutiny endoskop. Endoskop prenáša obraz na monitor počítača, na ktorom chirurg skontroluje tkanivá vo vnútri alebo v okolí kĺbu. Po operácii odchádza pacient spravidla na druhý deň do domáceho ošetrenia. V závislosti od druhu operácie nosí pacient niekoľko týždňov fixačnú ortézu, v ľahších prípadoch niekoľko dní fixáciu šatkou. Počas fixácie je potrebné dodržiavať kľudový režim. Pacient podľa poučenia lekárom precvičuje len zápästie a lakťový kĺb. Napriek tomu, že artroskopiou sa nevykonávajú veľké rezy, doba zotavenia je pomerne dlhá a pohybuje sa od 1 do 6 mesiacov v závislosti od toho, aké opravy v ramene boli vykonané. Bolesť a diskomfort môžu trvať niekoľko týždňov po zákroku, na zmiernenie opuchov a bolesti sa podávajú lieky a prikladá ľad. Mnohí pacienti sa po týždni môžu vrátiť k ľahkým každodenným aktivitám. Doba zotavenia sa líši v závislosti od typu operácie ramena, rozsahu opravy a tiež individuálnou toleranciou bolesti (môže ovplyvniť výkon rehabilitačných cvičení).
Prevencia a rehabilitácia
Dôležitá je prevencia postihnutia ramena. V bežnom živote si treba dávať pozor na prechladnutie, prievan, klimatizáciu, chronické preťaženie. Pri problémoch je nutná správna diagnóza a vylúčenie vonkajšej príčiny. Vo väčšine prípadov je základom komplexná rehabilitácia, vedúca k zachovaniu pohybu a zabráneniu stuhnutiu ramena. Ďalšou podporou je fyzikálna analgetická terapia, ultrazvuk, laser, rázová vlna.
Cieľom prvej fázy rehabilitácie je takmer vždy navýšenie obmedzeného (najčastejšie vnútorne rotačného) rozsahu pohybu v ramennom kĺbe. K tomuto stavu vedie napätosť zadnej časti kĺbového puzdra a stuhnutosť svaloviny v zadnej časti rotátorovej manžety, čo vo výsledku zvyšuje posun hlavice smerom nahor. V niektorých prípadoch sa ale naopak objavuje obraz instability ramena. Výhodným terapeutickým prvkom na riešenie obmedzeného rozsahu je použitie jednej z techník proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie, PNF, a to techniky kontrakcie - relaxácie. Technika je založená na odporovanej statickej kontrakcii skrátených svalov, nasledovanej relaxáciou na zvýšenie rozsahu pohybu.
Lopatka samotná predstavuje v rehabilitácii pacientov s lézou rotátorovej manžety esenciálnu zložku. Veľké množstvo štúdií dokázalo, že lézie rotátorovej manžety možno spojiť so zmenenou kinematikou lopatky, označovanou ako „lopatková diskinezia“. Diskineziu samotnú môžeme charakterizovať nedostatkom vonkajšej rotácie lopatky, nedostatkom zadného sklopenia a zvýšením mediálnej rotácie lopatky.
V oblasti obnovy svalového výkonu je naopak dôležité zabezpečenie vedomé svalovej kontroly prostredníctvom spoločnej svalovej aktivácie. Pre stabilizáciu lopatky je to najmä m. serratus anterior a pars inferior m. trapezius. Cieľom tejto fázy je zabezpečiť adekvátnu aktivitu svalov manžety, ktoré svojou funkciou podporia eleváciu a celkovú pohyblivosť pažnej kosti, zabezpečia kompresiu hlavice do jamky a poskytnú protitah voči hornému posunu hlavice, vedenému akciou m. deltoideus. Pre lézie rotátorovej manžety je charakteristické značné zníženie aktivity m. supraspinatus a m. infraspinatus.
Finálnym krokom rehabilitačného programu je zabezpečenie obojstrannej symetrie horných končatín v rozsahu pohybu a vo svalovej sile. Počas terapie je teda v mnohých prípadoch nutné pracovať s korekciou držania tela. Problém predstavuje najmä zvýšená hrudná kyfóza, predsunuté držanie hlavy, protrakcia ramenných pletencov a vyššie uvedená patologická pozícia lopatiek.
Pravidelné cvičenie s Powerballom je ideálny spôsob ako zlepšiť krvný obeh v rotátorovej manžete, znížiť zápal a stabilizovať ramenný kĺb posilnením okolitých svalov.
tags: #ruptura #rotatorove #manzety #rehabilitacia