Komplexný rehabilitačný program pre pacientov po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu

Bedrový kĺb je jedným z najväčších kĺbov v ľudskom tele, ktorý umožňuje pohyb dolnej končatiny a podporuje celkovú stabilitu tela. Skladá sa z kĺbovej jamky uloženej v panvovej kosti a z hlavice stehennej kosti. Svaly a silné väzivá otáčajú hlavicu stehennej kosti v jamke bedrového kĺbu rôznymi smermi a umožňujú mu tak široký rozsah pohybov ako chôdzu, beh, sedenie či vstávanie. Rozsahy, pohyblivosť a stabilitu bedrového kĺbu je potrebné udržiavať preventívne, aby nedošlo k preťažovaniu tohto dokonalého systému. Následky preťaženia poznáme v podobe zlého držania tela, bolestí chrbtice, problémov s kolenami, členkami či bolesťou chodidla. Práve tieto ťažkosti môžeme brať ako varovný signál, ktorý vysiela naše telo, a pomocou správne zvoleného pohybu sa vyvarovať ťažkostiam, ktoré by mohli viesť k nezvratnému poškodeniu kĺbu.

Ak už nie je možné potrebe kĺbovej náhrady čeliť konzervatívnou liečbou vo forme rehabilitácie a bolesť dosiahne takú intenzitu, že pacienta obmedzuje v bežných denných činnostiach, stráca radosť zo života a bolesti ho trápia dokonca aj v noci, lekár sa po dohode s pacientom rozhodne o totálnej náhrade bedrového kĺbu.

Dôvody na náhradu bedrového kĺbu

Najčastejšími dôvodmi na náhradu bedrového kĺbu sú:

• Artróza - deštrukcia kĺbovej chrupavky, kedy v dôsledku jej opotrebenia dochádza k priamemu kontaktu kosti jamky s kosťou hlavice stehennej kosti. Opotrebovanie bedrového kĺbu sa prejavuje bolesťami najmä pri chôdzi a v záťažových situáciách, neskôr i v pokoji.
• Dysplázia - vrodená deformita kĺbu, ktorá nedovoľuje voľný a hladký pohyb hlavice stehennej kosti v kĺbovej jamke. Dôsledkom je jednostranné opotrebovanie chrupavky, ku ktorému často dochádza už v mladom veku.
• Úrazy, zlomeniny krčka stehennej kosti - s pribúdajúcim vekom strácajú kosti svoju pevnosť a častejšie dochádza k úrazom, ktoré môžu v dôsledku pádu viesť k potrebe úplnej náhrady kĺbu.
• Onkologické ochorenia.

Na stanovenie diagnózy slúžia lekárom röntgenové snímky a rôzne funkčné vyšetrenia, ktorými si kĺb vyšetria.

Príprava na operáciu: Predoperačná rehabilitácia

Keďže je operácia väčšinou plánovaná v dostatočnom predstihu, neoddeliteľnou súčasťou prípravy pacienta na operáciu by mala byť i predoperačná rehabilitácia. Táto forma prípravy je často podceňovaná, no jej význam je kľúčový pre úspešnosť zákroku a rýchlejší návrat do aktívneho života. V rámci predoperačnej prípravy fyzioterapeut učí pacienta pracovať s telom a kĺbom tak, akoby bol už druhý deň po operácii. Každý pacient čakajúci na tento zákrok by mal prejsť edukáciou od fyzioterapeuta, ktorý mu vysvetlí základné indikované a kontraindikované pohyby.

Predoperačná rehabilitácia spočíva v:

• Zväčšení rozsahu kĺbovej pohyblivosti.
• Zmiernení svalovej dysbalancie - posilnenie oslabených svalov a uvoľnenie skrátených.
• Zlepšovaní fyzickej zdatnosti.
• V prípade nadváhy jej redukcii.
• Nácviku chôdze s barlami.
• Nácviku sebaobsluhy bez zaťažovania nohy, ktorá má byť operovaná.
• Úprave domáceho prostredia po návrate z nemocnice pre bezpečný pohyb.

Hlavnou kontraindikáciou sú vnútorná rotácia, prekríženie dolných končatín či presiahnutie 90 stupňov v bedrovom kĺbe a chrbte. Vďaka predoperačnej rehabilitácii je urýchlená fáza hojenia po operácii. Pripravení pacienti lepšie spolupracujú s fyzioterapeutom a vďaka tomu môže byť proces návratu k bežným činnostiam pre nich fyzicky a hlavne psychicky jednoduchší. Po absolvovaní takejto prípravy výrazne uľahčujeme prácu aj operatérovi v rámci operačných prístupov.

Operácia a pooperačná starostlivosť

Totálne endoprotézy kĺbov sa robia vo svete vyše 50 rokov, na Slovensku už viac ako štyri desaťročia. Hoci je to stále náročný operačný zákrok, dnes už pre nikoho nemusia byť takým strašiakom ako kedysi. TEP je špeciálny implantát, ktorým sa nahrádzajú kĺbové povrchy, neodvratne poškodené opotrebením vekom, úrazom, zápalom, nádorom alebo inými ochoreniami. Najčastejšie sa aplikuje namiesto bedrových a kolenných kĺbov. K operácii sa pristupuje, keď už konzervatívne a nechirurgické metódy liečby nezaberajú a nevedú k potlačeniu intenzívnej bolesti a zlepšeniu pohyblivosti či stability daného kĺbu. Pri tomto zákroku sa robia jednak štandardné predoperačné vyšetrenia, ktoré sa vyžadujú pred každým operačným výkonom v anestézii, ale aj špeciálne. V prvom prípade ide o základné rozbory krvi, moču, elektrokardiografiu a podobne, ktoré sú ukončené interným predoperačným a predanestetickým vyšetrením. Renomované zdravotnícke zariadenia však odporúčajú, aby sa pri plánovaných operáciách v rámci predoperačnej prípravy vykonávali aj ďalšie vyšetrenia za účelom eliminácie potenciálnych komplikácií. Týkajú sa hlavne zmapovania imunitného systému a infekčných rizík. Je dôležité, aby sa v močových, pohlavných orgánoch, dýchacom ústrojenstve a zuboch pacienta nenachádzali zápalové ložiská, ktoré by mohli skomplikovať pooperačný priebeh.

Súčasné endoprotézy sú zhotovené z oveľa kvalitnejších materiálov, vďaka čomu sú sto až tisíc krát odolnejšie a trvácnejšie ako implantáty, ktoré sa používali pred dvoma dekádami.

Rehabilitácia po operácii

Pokiaľ ste už operáciu absolvovali, je nesmierne dôležité začať s rehabilitáciou čo najskôr. Skorý rehabilitačný proces vám zaručí rýchlejšiu regeneráciu a rekonvalescenciu a najmenej bolestný návrat späť do aktívneho života. V tomto smere je kľúčových prvých 6 týždňov, kedy sa hojí kosť s kĺbom a dochádza ku vzájomnej integrácii. Počas tohto obdobia musí byť končatina v úplnom odľahčení.

Rehabilitácia prvý deň po operácii

Rehabilitácia začína už od prvého dňa po operácii. Končatina sa vhodne polohuje, vykonáva sa ľahké cvičenie, nácvik otáčania na lôžku a pod vedením fyzioterapeuta sa prvý krát posadíte. Ak bude Váš krvný obeh stabilný, skúsite sa i postaviť. Je veľmi dôležité, aby ste sa čo najskôr postavili na nohy, preto už v prvý deň urobíte svoje prvé kroky s novým kĺbom. Včasná mobilizácia stimuluje metabolizmus, rozhýbe tzv. svalovú pumpu, ktorá stimuluje prietok krvi cievami a znižuje tak opuch dolných končatín. Pacientov spravidla najprv posádzame na posteli, no tých, ktorí sú v lepšej kondícii, „nútime“, aby sa postavili na nohy a začali s nácvikom chôdze na barlách, hoci ich to ešte bolí. Postupne sa naučíte ako operovanú končatinu zaťažovať a odľahčovať, to závisí od zvolenej chirurgickej technike, o čom Vás informuje fyzioterapeut v ďalších dňoch.

Rehabilitácia v nasledujúcich dňoch

V prvej časti rehabilitačného pooperačného procesu sa začína už na druhý deň po operácii, pasívnou časťou rehabilitácie na lôžku, ktorú tvoria najmä pasívne pohyby. Pod dohľadom fyzioterapeuta pacient začína cvičiť cvičebnú jednotku, ktorá je individuálna a odvíja sa od jednotlivých potrieb pacienta. Podľa rýchlosti Vášho pokroku fyzioterapeut zaraďuje nové cviky, zvyšuje frekvenciu ich opakovaní v rôznych polohách ako ľah na boku, sed či stoj. Pacient je súčasne fyzioterapeutom edukovaný o polohovaní a otáčaní na bok, či brucho. Postupom dní a ustupovaním bolesti pomaly pridávame náročnejšie cviky zamerané aj na zväčšovanie hybnosti v operovanom kĺbe a silu svalov dolnej končatiny, ktoré sú dôležité pre vertikalizáciu a následnú chôdzu bez barlí. Všetky pohyby sú dôležité pre aktiváciu svalov, ktoré dokážu stratiť polovicu svojho objemu a sily už behom 48 hodín.

Príklad cvičebnej jednotky:

1. Izometrické cvičenie stehenných svalov - špičku pritiahnite do hora k sebe, koleno zatlačte do podložky, najlepšie keď je mierne podložené. Napnite sval stehna a vydržte 3-5 sekúnd, následne uvoľnite aspoň na 5 sekúnd.
2. Ohýbanie bedrového kĺbu v ľahu na chrbte I. - suňte pätu po podložke smerom k zadku a ohýbajte pritom koleno i bedrový kĺb. Pomaly vracajte späť do natiahnutia.
3. Ohýbanie bedrového kĺbu v ľahu na chrbte II. - obe kolená sú pokrčené, položené na šírku bedrových kĺbov. Dvihnite operovanú nohu tak, aby koleno smerovalo k stropu, nepresahujte pritom uhol väčší ako 90 stupňov.
4. Unožovanie v ľahu na chrbte - pritiahnite špičku, nohu suňte po podložke smerom od tela. Behom pohybu si strážte špičku, prsty musia smerovať rovno k stropu.
5. Panvový most - kolená sú pokrčené, chodidlá na šírku bedrových kĺbov. Kolená a chodidlá sú na oboch stranách v jednej rovine. Zatlačte oboma chodidlami mierne do podložky a dvíhajte panvu smerom nahor k stropu. Kolená sa nesmú dotýkať.
6. Unožovanie bedrového kĺbu v ľahu na zdravom boku - špička operovanej nohy smeruje dopredu, medzi kolenami je vsunutý vankúš, dávame pozor na prekríženie nôh! Dvihnite nohu nahor a následne ju pomaly vráťte späť do východiskovej polohy. Panva je spevnená, neprehýba sa dopredu ani dozadu.
7. Zanožovanie bedrového kĺbu v ľahu na bruchu - hlava je opretá o ruky, prepnite nohu jemne za pätou a dvihnite ju nahor k stropu. Špička pritom smeruje nadol k podložke. Toto cvičenie môžete vykonávať aj s pokrčeným kolenom.
8. Unožovanie v stoji - postavte sa čelom k stene, dívajte sa pred seba a oboma rukami sa oprite o stenu alebo inú pevnú oporu. Pohybujte nohou do strany a späť, špička pritom smeruje k stene. Telo držte napriamené, neprehýbajte sa v chrbtici.
9. Zanožovanie v stoji - vychádzajte z nastavenia ako v predchádzajúcom cviku a pohybujte nohou do zanoženia a späť.

Každý cvik opakujte aj na druhú neoperovanú stranu.

Nácvik chôdze s barlami

Nácvik chôdze - trojbodovú chôdzu prevádzame za pomoci bariel, ktoré sa naučíte správne používať.

• Dôležité je nastavenie správnej výšky bariel.
• Keď stojíte, obe barle majte opreté o zem mierne pred telom.
• Operovanú nohu nevytáčajte smerom von, špička smeruje dopredu.
• Pri používaní bariel opierajte svoju váhu do rúk, nie do podpazušia.
• Odľahčujte operovanú končatinu podľa pokynov lekára.

Techniky chôdze

Tabuľka 1: Techniky chôdze s barlami

Vzdialenosť, ktorú prejdete sa bude každým dňom postupne zvyšovať, naučíte sa chôdzu po schodoch, aby ste sa cítili isto a mohli chôdzu vykonávať samostatne, pretože práve tá je najvhodnejšou formou rehabilitácie.

Odporúčania a obmedzenia po operácii

Po operácii môžete pociťovať svalovú slabosť, ktorá môže ovplyvňovať stabilitu vašich bedrových kĺbov dlhšiu dobu. Preto je nevyhnutné naučiť sa vyvarovať extrémnym pohybom, ktoré by mohli viesť k vykĺbeniu operovaného kĺbu. Ak sa pacient na operáciu dobre pripravil, napríklad, že absolvoval predoperačnú prípravu, jeho svaly boli dostatočne posilnené a relatívne rýchlo opäť naberú silu. Zároveň sa už vopred naučil, ako s operovanou nohou ležať, ako vstávať z postele, ako sedieť, obliekať a obúvať sa, ako chodiť s francúzskymi barlami a mnoho ďalších vecí. Medzi veci, na ktoré si treba dať po operácii pozor, patrí aj udržanie hmotnosti. V žiadnom prípade si neprekrižujte nohy ani v sede, ani v ľahu.

Kľúčové odporúčania

• Vyvarujte sa sedeniu v hlbokých kreslách - dbajte na to, aby nebol uhol v bedrovom kĺbe vyšší ako 90 stupňov.
• Pri sadaní si predsuňte operovanú končatinu pred seba.
• Vaša operovaná noha by sa nemala dostať mimo stred tela - neprekladajte nohu cez nohu.
• Nepretáčajte sa na lôžku bez vankúša medzi nohami, ležte na neoperovanej strane.
• Buďte opatrní pri obliekaní ponožiek a obúvaní sa, použite obuvák s dlhou rúčkou.
• Na chôdzu používajte pevné topánky a vyvarujte sa šmykľavému nerovnému povrchu.
• Prvých 6 týždňov nešoférujte.
• Používajte doporučené pomôcky - nadstavec na WC, protišmykové podložky do sprchy, valce medzi kolenami.
• Cvičte si naučené cviky pravidelne každý deň, avšak príliš nepreťažujte operovanú končatinu.
• Absolvujte naplánované kontroly u svojho ošetrujúceho lekára.
• Spať treba na vyššom pevnom lôžku s jedným vankúšom pod hlavou.
• Sedieť je dovolené v 90-stupňovom uhle. Bedrové kĺby by sa počas obdobia rekonvalescencie nemali dostať nižšie, ako je úroveň kolien.

Obvykle trvá pobyt v nemocnici po implantácii TEP bedrového kĺbu 6 - 10 dní. Pred odchodom z nemocnice by mal každý pacient dosiahnuť dostatočný rozsah hybnosti, ktorý je však individuálny a úplné uzdravenie trvá väčšinou 3 - 6 mesiacov. Do budúcej kontroly u ortopéda je nutné dodržiavať všetky navrhnuté liečebné opatrenia. V celom procese rehabilitácie sú veľmi dôležité prvé 2 - 3 týždne, kedy by mal pacient navštevovať rehabilitačné zariadenie minimálne 3 - 4 krát za týždeň. Postupne sa lehota skracuje na 1 - 2 krát do týždňa.

Rehabilitácia po prepustení z nemocnice

Je nevyhnutné, aby pacient i naďalej pokračoval vo cvičení i v domácom prostredí aspoň 2x denne. Cvičenia by mali byť zamerané na postupné zlepšenie pohyblivosti a stability bedrového kĺbu, svalovej sily ostatných častí tela a zvyšovanie fyzickej kondície za pomoci chôdze. Ideálne je pokiaľ na nemocničnú rehabilitáciu nadväzuje ambulantná, ktorá pomáha udržiavať správne pohybové stereotypy a kontrolovať cvičenie. Pacient 3. až 6. mesiacov od operácie môže podstúpiť komplexnú kúpeľnú liečbu a po 6. mesiacoch je v bežných prípadoch schopný návratu do každodenného života. Môže začať plne zaťažovať operovanú končatinu a venovať sa ľahkému rekreačnému športu. Pokiaľ ide o šport, nemali by vykonávať aktivity, pri ktorých sa skáče a behá. Fyzioterapeut v rámci rehabilitačného postupu zároveň využíva techniky a metodiky na ovplyvnenie opuchu a bolesti.

Procedúry vhodné po operácii bedrového kĺbu

Termálne kúpele

Piešťanské termálne minerálne pramene obsahujú vysoké množstvo síry a sírovodíka. Tieto sírne zlúčeniny dokážu prestupovať cez pokožku a vstrebávať sa do organizmu. Kúpeľ v takejto vode je teda nielen príjemný, ale aj zdraviu prospešný. Piešťany sú preto vyhľadávaným kúpeľným mestom najmä pre pacientov s chronickými zápalmi a ochoreniami pohybovej sústavy. Liečivé účinky termálnej vody spočívajú v tom, že jej pôsobenie dokáže potláčať zápal a podporuje tvorbu kolagénu a elastínu v chrupavkách, šľachách a spojivových tkanivách. Hypertermické a minerálne vlastnosti vody zároveň rozťahujú cievy, vďaka čomu znižujú krvný tlak a zlepšujú fungovanie lymfatického systému.

Bahenné zábaly

Bahno má podobné liečivé účinky a vďaka jeho schopnosti chladnúť až štyrikrát pomalšie ako voda si o to dlhšie užijete aj terapeutické účinky tepla. Prehriatie a prekrvenie organizmu, zrýchlenie metabolizmu, podpora regenerácie. Bahno sa využíva najmä na bahenné zábaly, ktoré sa aplikujú na celé telo alebo len lokálne. Po procedúre nasleduje ešte 20 minút odpočinku v suchom zábale, ktorý znásobuje účinky procedúry.

Masáže a elektroliečba

Vhodným podporným prostriedkom pri zotavovaní sa po operácii bedrového kĺbu sú aj masáže. Odborne aplikovaná masáž dokáže uvoľniť svalstvo, zmierniť napätie a opuch a vďaka navodeniu pocitu relaxácie podporuje celkovú regeneráciu organizmu a duševnú pohodu. Elektroliečba využíva pôsobenie jednosmerného alebo striedavého elektrického prúdu na elektrovodivé tkanivá v tele. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri liečbe nervov a svalov, ale terapia je prospešná aj pre spojivové tkanivá. Dochádza k zlepšeniu cirkulácie krvi, k zmierneniu bolesti a k rýchlejšej regenerácii pohybových funkcií.

Fyzioterapeutické cvičenia

Operovaný kĺb si musí postupne opäť zvyknúť na bežnú pohybovú záťaž. Preto je neoddeliteľnou súčasťou rehabilitácie aj cvičenie. Fyzioterapeuti poradia a zostavia individuálny cvičebný program na mieru. Cieľom je dosiahnuť uspokojivú úroveň mobility, koordinácie, sily a ohybnosti. Nevyhnutnou časťou rehabilitácie po operácii bedrového kĺbu je aj mobilizácia jazvy.

tags: #rehabilitacny #program #u #pacienta #po #tep