Komplexná rehabilitácia pri diabetes mellitus: Princípy a prínosy

Diabetes mellitus, ľudovo známy ako cukrovka, je chronické metabolické ochorenie, ktoré sa vyznačuje trvalo zvýšenou hladinou cukru v krvi (hyperglykémia). Jej rozvoj nastáva pri dysbalancii či absencii inzulínu, respektíve jeho necitlivosti vzhľadom na organizmus. Funkciou inzulínu je dodávať cukor do buniek, a tým účinne znížiť hladinu cukru v krvi. Pacienti môžu byť postihnutí cukrovkou I. a II. stupňa, pričom sa príznaky nemusia prejaviť.

Závislosť vzniku cukrovky je podmienená civilizačnými návykmi a genetickou predispozíciou. V súčasnosti je cukrovka najčastejším, najzávažnejším a ekonomicky najnáročnejším chronickým ochorením. V dôsledku akútnych a chronických komplikácií toto ochorenie významne zvyšuje chorobnosť, úmrtnosť a zhoršuje kvalitu života diabetikov.

Pokiaľ cukrovka nie je dostatočne kontrolovaná a adekvátne liečená, môže skrátiť očakávanú dĺžku života o viac než 25 - 30 %. V súčasnosti je cukrovka hlavnou príčinou slepoty, zlyhania obličiek s potrebou dialýzy, ako aj hlavnou príčinou amputácie nohy. Mimoriadne závažná je najmä problematika srdcovocievnych ochorení, ktoré sú u diabetikov v porovnaní s bežnou populáciou 4 - 8 krát častejšie, majú horšiu prognózu a náročnejšia je aj ich liečba.

Výskyt diabetu narastá veľmi rýchlo a nadobúda doslova rozmery epidémie. Zatiaľ čo v roku 1985 bolo vo svete evidovaných asi 30 miliónov diabetikov, v roku 2002 ich počet už narástol na 180 miliónov a ak sa tento trend nepodarí spomaliť, v roku 2025 sa predpokladá, že počet evidovaných diabetikov presiahne 300 miliónov. Na Slovensku pribudne každoročne asi 7-9 tisíc nových diabetikov a na konci roka 2007 ich počet presiahol 324 tisíc. Keďže u ďalšej tretiny možno ochorenie predpokladať v zatiaľ nepoznanej forme, je reálny predpoklad, že celkový počet diabetikov na Slovensku už dnes presahuje 350 000. Na liečbu cukrovky sa vo väčšine krajín každoročne vynaloží asi 6-8 % a na liečbu vrátane komplikácií až 15-17 % z celkových nákladov na zdravotníctvo.

Typy a prejavy diabetes mellitus

Diabetes mellitus (cukrovka) nie je ochorenie s jednoduchou príčinou, jednotnými prejavmi a jednotným spôsobom liečby. Naopak, ide o celú veľkú skupinu ochorení. Najznámejším klinickým prejavom cukrovky je zvýšená hladina glukózy v krvi (hyperglykémia) ako dôsledok neschopnosti organizmu túto adekvátne spracovať a regulovať. Hyperglykémia však nie je jediný prejav ochorenia a problematika je omnoho širšia, pretože metabolická porucha zvyčajne zasahuje aj metabolizmus tukov, bielkovín či elektrolytov a minerálov (sodík, draslík, vápnik). Ovplyvňuje tiež krvný tlak, hmotnosť diabetika, zrážanlivosť krvi, funkcie cievnej výstelky (endotelu) a mnoho ďalších dejov.

Glukóza v dôsledku chýbania inzulínu nevstupuje do buniek a organizmus sa zbavuje glukózy močom. To však súčasne vedie aj k stratám vody (dochádza k dehydratácii) a elektrolytov (menia sa elektrochemické pomery). Súčasne, keďže je porušený vstup glukózy do buniek a bunky hladujú, spúšťajú sa náhradné dráhy zisku energie, tie však vedú k nadmernej tvorbe produktov, ktoré pôsobia ako kyseliny. Všetky tieto poruchy organizmus vážne ohrozujú a môžu viesť k smrti pacienta. Túto poruchu ľudovo označujeme ako diabetická kóma.

Akútne a chronické komplikácie diabetu

Inou komplikáciou, vedúcou k poruche vedomia, s ktorou sa stretávame najmä u diabetikov liečených inzulínom, ale aj tabletkami, je hypoglykemická kóma. Je to presne opačný stav, t.j., keď je koncentrácia glukózy v krvi veľmi nízka. Tento stav súvisí s nepomerom medzi nadmernou intenzitou liečby (príliš vysoké dávky inzulínu alebo tabletiek) a nedostatočným príjmom potravy. Diabetická kóma bola u pacientov s diabetom typu I pred objavením inzulínu (Banting a Best, 1921) smrteľnou komplikáciou. Dnes je jej prognóza neporovnateľne lepšia.

Akútne komplikácie

• Nízke hladiny krvného cukru (hypoglykémie): Najčastejšia akútna komplikácia cukrovky, predovšetkým typu I, ale vyskytuje sa aj u diabetikov typu II, ktorí sú liečení inzulínom alebo niektorými tabletkami (napr. derivátmi sulfonylmočoviny).
• Diabetická ketoacidóza a jej najťažšie štádium - diabetické bezvedomie (kóma): Akútna komplikácia cukrovky typu 1, avšak môže sa vyskytnúť aj pri cukrovke typu II. Vyvolaná je nedostatkom inzulínu a zvýšenou tvorbou opačne k inzulínu pôsobiacich (kontraregulačných) hormónov. Je charakterizovaná zvýšenými hodnotami krvného cukru (hyperglykémiami), okyslením organizmu (acidózou) a zvýšenou tvorbou ketolátok (ketózou).
• Hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav (HHNS): Akútna komplikácia predovšetkým starších diabetikov typu 2, úmrtnosť na túto komplikáciu je stále veľmi vysoká (30 - 50 %). Pri vzniku HHNS sa uplatňuje relatívny nedostatok inzulínu a zvýšená produkcia opačne k inzulínu pôsobiacich (kontraregulačných) hormónov.
• Laktátová acidóza: Ide o okyslenie organizmu (acidóza), ktoré je spôsobené zvýšeným nahromadením kyseliny mliečnej (laktátu) v organizme. Laktátová acidóza je najnebezpečnejším vedľajším účinkom podávania metformínu.

Chronické komplikácie

Nielen veľmi vysoká, ale aj mierne zvýšená hladina glykémie, pokiaľ toto zvýšenie pretrváva dlhý čas, vedie ku komplikáciám. Keďže v takomto prípade sa rozvíjajú pomaly, hovoríme o chronických komplikáciách. Tie súvisia s poškodením jednotlivých tkanív organizmu a ich funkcií v dôsledku komplexných mechanizmov. Dochádza k poškodeniu prakticky všetkých systémov a tkanív organizmu, vrátane kostí, kože a kĺbov.

Najčastejšie komplikácie súvisia s postihnutím ciev a delíme ich na mikrovaskulárne a makrovaskulárne.

Mikrovaskulárne komplikácie

Postihnutie malých ciev pri cukrovke (diabetická mikroangiopatia) sa klinicky prejavuje najmä poškodením obličiek (diabetická nefropatia), poškodením očí (diabetická retinopatia) a poškodením nervov (diabetická neuropatia).

• Retinopatia: Poškodenie očného pozadia, ktoré môže viesť ku slepote.
• Nefropatia: Postihnutie obličiek, ktoré môže viesť k ich zlyhaniu a potrebe dialyzačnej liečby.
• Neuropatia: Poškodenie nervstva, ktoré súvisí s poruchami citlivosti, pohybov, tvorbou vredov a bolestivými prejavmi na končatinách a poruchami funkcií vnútorných orgánov (búšenie srdca, závraty, hnačky, únik moču, impotencia, poruchy potivosti).

Výsledky klinicky významnej štúdie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) jednoznačne potvrdili, že zlepšenie kompenzácie cukrovky znižuje riziko vzniku a ďalšieho zhoršovania týchto mikrovaskulárnych komplikácií. Pri vzniku a rýchlosti rozvoja diabetickej mikroangiopatie majú veľký význam aj faktory dedičnosti. Celý proces je urýchľovaný ďalšími nezávislými faktormi, z ktorých sú najdôležitejšie vysoký krvný tlak (artériová hypertenzia) a pravdepodobne aj poruchy v hladinách krvných tukov (dyslipoproteinémie). Z hľadiska prevencie diabetickej mikroangiopatie je snaha dosiahnuť hodnoty cukru v krvi blízke hodnotám nediabetikov.

Makrovaskulárne komplikácie

Ochorenia spôsobené aterosklerózou sú najčastejšou príčinou úmrtí diabetikov. Rozdiely v makroangiopatii u diabetikov na rozdiel od aterosklerotických zmien u nediabetikov sú len kvantitatívne - vývoj aterosklerózy u diabetikov je rýchlejší, zmeny sa začínajú prejavovať v mladšom veku a majú závažnejší priebeh.

V klinickom obraze postihnutia veľkých ciev pri cukrovke (diabetickej makroangiopatii) prevládajú prejavy postihnutia vencových (koronárnych) srdcových tepien (ischemická choroba srdca), mozgových tepien (cievne mozgové príhody) a končatinových tepien (ischemická choroba dolných končatín), aj keď ateroskleróza je lokalizovaná aj v iných častiach cievneho riečiska.

Rehabilitačné princípy pri diabetes mellitus

Rehabilitácia pri diabetes mellitus je komplexný proces zameraný na minimalizáciu rizika vzniku a rozvoja komplikácií, zlepšenie kvality života a zvýšenie samostatnosti diabetikov. Zahŕňa nefarmakologickú a farmakologickú liečbu.

Nefarmakologická liečba

Základom liečby každého diabetika je diéta. Diabetik je podľa zákona č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia považovaný za fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím vtedy, ak miera jeho funkčnej poruchy dosiahne najmenej 50%.

Výška peňažného príspevku na diétne stravovanie pre diabetika predstavuje 9,28% sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu ustanovenú v zákone číslo 601/2003 Z.z. o životnom minime pre choroby a poruchy uvedené v prílohe č. 1 zákona č. 447/2008 Z.z.

Fyzioterapia a cvičenie

Fyzioterapia je pri cukrovke považovaná za behaviorálnu liečbu, kedy je možné sa vyhnúť problémom s dolnými končatinami. Zanedbanie pravidelného pohybu a fyzioterapeutického cvičenia môže viesť až k amputácii nohy či iným gangrenóznym defektom. Fyzioterapia ako súčasť liečby symptómov cukrovky sa považuje za behaviorálnu liečbu, ktorá pojednáva o zmene priamo ovplyvniteľných návykov, ktoré majú dopad na progres, resp. regres, liečby. Dôležitým faktom je, že fyzioterapia nedokáže cukrovku liečiť. Pravidelným cvičením je možné regulovať príznaky, ktoré vznikli následkom zvýšeného cukru v krvi.

Cvičenie je dôležité aj z pohľadu redukcie váhy, čo je rizikové najmä pre pacientov trpiacich cukrovkou II. typu. Efektívne chudnutie znižuje váhu jedinca, čím zlepší prekrvovanie dolných končatín a vitalitu kĺbových ložísk.

Diabetická osteoporóza

Pri cukrovke je pacient často ohrozený tzv. diabetickou osteoporózou. Vznik tzv. diabetickej osteoporózy je založený na znížení obsahu kostnej hmoty. K zníženiu kostnej hmoty dochádza pri porušení mikroštruktúry kostí vplyvom poruchy vstrebávania vápnika. Práve vápnik je pri cukrovke nadmerne vylučovaný, a to z dôvodu zmien hladín inzulínu. Rovnako ako vápnik, aj vstrebávanie vitamínu D je ovplyvnené poruchou obličiek, resp. užívaním antidiabetík. Hojenie zlomenín predstavuje pre pacienta zdĺhavý a zložitý proces.

Prekrvenie dolných končatín pomocou cvičenia

Fyzioterapia dokáže účinne reagovať na nedostatočné prekrvenie dolných končatín, ktoré sú pri cukrovke rizikové. Cukrovka, resp. nadbytok cukru v krvi spôsobuje, že väzba glukózy a bielkoviny mení svoju elementárnu štruktúru, a teda nedokáže plniť svoju funkciu. Táto skutočnosť vplýva na využitie kolagénu v organizme a vzniká tzv. diabetická kolagenóza.

Diabetická kolagenóza

Diabetická kolagenóza je dlhotrvajúci stav, ktorá sa prejavuje ukladaním kolagénu s jeho eliminovaním odbúravaním. Pacient s diabetickou kolagenózou pociťuje bolesť kĺbov, nestabilitu v kĺbových spojeniach rovnako ako aj problém s pohyblivosťou. Dochádza k zhrubnutiu kĺbových puzdier. Fyzioterapia reaguje vhodným cvičebným plánom, ktorý pri diabetickej kolagenóze využíva mobilizačné techniky. Cieľom mobilizačných techník je zlepšenie mobilizácie kĺbu a kooperácie s prislúchajúcimi svalmi a väzivami, čím pacient účinne predchádza skráteniu týchto svalov a vzniku spazmatickej bolesti.

Diabetická noha

Diabetická noha vzniká ako dôsledok zanedbanej intervencie a liečby. Pacienti s diabetom majú problém s dolnými končatinami, ich prekrvením a nervovou kooperáciou. Bez správnej liečby dochádza k gangrenóznym anomáliám, ktoré môžu prerásť až k nutnosti amputácie nohy. U diabetikov je niekoľkonásobne zvýšené riziko amputácie nôh než u nediabetických pacientov. Vďaka rehabilitačným cvičeniam je možné účinne prekrviť dolné končatiny aj v prípade, ak diabetický pacient trpí obezitou. Tieto cvičenia sú však účinné len vtedy, ak ich pacient vykonáva na dennej báze a tým stimuluje cirkuláciu krvi.

Sociálna a psychologická podpora

Pokiaľ diabetes mellitus neprešiel do chronických komplikácií, je jediným obmedzením pichanie inzulínu (striekačkou, inzulínovým perom alebo prítomnosť inzulínovej pumpy na tele diabetika 24 hodín denne) a meranie glykémie - odber z prsta a zmeranie prostredníctvom osobného prístroja, ktorý má diabetik k dispozícii - glukometra. V štádiu chronických komplikácií diabetu ide predovšetkým o bariéry sťažujúce pohyb diabetika v dôsledku diabetickej polyneuropatie a diabetickej angiopatie, najmä makroangiopatie (poškodenie veľkých ciev). Taktiež dochádza k poškodeniu zraku - diabetická retinopatia, ktoré môže viesť až k úplnej slepote. Ďalšou chronickou komplikáciou diabetu je poškodenie obličiek diabetická nefropatia - ktoré môže viesť k dialýze, transplantácii a následnej doživotnej odkázanosti na užívanie liekov - antisupresív.

Partner - nediabetik - niekedy opustí druhého partnera - práve z dôvodu jeho ochorenia. Muž niekedy opúšťa manželku, matku svojho diabetického dieťaťa. V súčasnosti nezaznamenávame prípady, kedy by sa cukrovka stala problémom pri štúdiu. Skôr tieto problémy zaznamenávame pri zamestnávaní. Diabetici sú niekedy medzi prvými, ktorí sú prepustení zo zamestnania z organizačných dôvodov.

Zákon umožňuje poskytovanie sociálneho poradenstva pre diabetikov. Na základe poskytnutej dotácie zo strany Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR organizuje každoročne pre diabetikov rekondičné pobyty občianske združenie Zväz diabetikov Slovenska. Bolo by potrebné celoročné organizovanie rekondičných pobytov diabetikov zamerané predovšetkým na prevenciu komplikácií diabetu, predovšetkým pohybové aktivity, a to v spolupráci Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR a Ministerstva zdravotníctva SR. Rekondičné pobyty, ktoré organizujú pre diabetikov občianske združenia, nie sú postačujúce, sú pre málo ľudí, nie vždy profesionálne organizovaný program, nie vždy vo vhodných priestoroch, pobytov sa zúčastňujú opakovane tí istí ľudia a častokrát sú to ľudia, ktorí nie sú ŤZP.

Edukácia a tréning

Nevyhnutnosťou pre diabetikov je správne zvládanie pomôcok, ktoré používajú pri svojom živote s cukrovkou. Bol by potrebný samostatný nácvik obsluhy týchto pomôcok, opakovaná edukácia. Nie sú pritom potrebné nácvikové pobyty, postačuje nácvik v rozsahu niekoľkých hodín pre jedného diabetika. Ide najmä o tréningy pohybových aktivít a psychoterapiu. Pre diabetikov nie sú takéto tréningy pohybových aktivít organizované. Minimálna pozornosť sa venuje psychoterapii, resp. dôležitý by mal byť bezbariérový prístup vzhľadom aj na pohybové obmedzenia a postihnutia diabetikov pri chronických komplikáciách diabetu. Priestor by mal byť vybavený vhodným sedením pre zdravotne postihnutého, výpočtovou a komunikačnou technikou, premietacou technikou, vhodnými CD, DVD, príp. videoprojekciou.

Prínosom v tejto oblasti je vydávanie časopisu Diaživot od roku 2008, ktorý je zameraný na sociálnu problematiku, rozoberá aktuálne informácie. Časopis je k dispozícii diabetikom prostredníctvom občianskych združení.

Odporúčania pre zlepšenie rehabilitácie diabetikov

• Zvýšiť počet rekondičných pobytov pre diabetikov, organizovať ich celoročne, zabezpečiť, aby ich účastníkmi boli výlučne diabetici.
• Pokiaľ ide o rekondičné a rehabilitačné pobyty, malo by ísť o lokality dostupné hromadnou prepravou, s bezbariérovým prístupom, s rehabilitačnými službami (zamerané predovšetkým na nohy a celkový pohyb). Je vhodné využívanie napr. kúpeľných zariadení.
• Nevyhnutnosťou sú ľudské zdroje - sociálni poradcovia, ktorí ovládajú v prvom rade aj problematiku diabetu - základy ochorenia diabetes mellitus a potom príslušné sociálne právne predpisy.
• Sociálny pracovník by mal zisťovať aký typ cukrovky má diabetik, ktorý sa na neho obrátil o poradenstvo. Mal by vedieť, čím je liečený, či má už chronické komplikácie, v akom rodinnom prostredí žije, aké sú jeho príjmy, príp. príjmy osôb žijúcich s ním v spoločnej domácnosti, ako dlho trvá jeho ochorenie, resp. kedy mu bol diabetes mellitus diagnostikovaný.
• Na základe týchto informácií by mal aspoň predbežne posúdiť či spĺňa podmienky pre posúdenie, či je diabetik považovaný ako fyzická osoba s ťažkým zdravotným postihnutím a či mu prípadne vzniká nárok na peňažný príspevok na kompenzáciu.
• Prípadne by mu mal poskytnúť informácie aj o tom aké zvýhodnenia bude mať ako držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím.
• Bolo by potrebné pravidelné stretávanie pracovníkov regionálnych úradov práce, sociálnych vecí a rodiny SR, pracovníkov VÚC so zástupcami občianskych združení združujúcich diabetikov.

tags: #rehabilitacia #pri #diabetes #melitus