Mentálne postihnutie (MP) je komplexná problematika, ktorá ovplyvňuje život jednotlivcov a ich rodín. V minulosti sa používali rôzne pojmy, ktoré mali dehonestujúci a stigmatizujúci charakter. Cieľom tohto článku je poskytnúť ucelený pohľad na mentálne postihnutie a jeho diagnostiku, s dôrazom na odlíšenie od iných diagnóz, ktoré môžu mať podobné prejavy. Je dôležité si uvedomiť, že číselné hodnoty IQ treba chápať len orientačne - s vedomím, že vyšetrením nikdy nezískavame presnú hodnotu IQ. Kvantitatívne hodnotenie inteligencie je len hrubým odhadom schopností. Stupeň mentálneho postihnutia nám nepovie nič o tom, o akého človeka ide - aké sú jeho potreby alebo túžby.
Definícia a charakteristika mentálneho postihnutia
Mentálna retardácia, ako sa v minulosti mentálne postihnutie označovalo, pochádza z latinských slov „mens“ (myseľ, rozum) a „retardatió“ (oneskorenie). Mentálna retardácia sa vyskytuje s inými psychickými či somatickými poruchami, alebo aj bez nich. Pod pojmami ako mentálna retardácia alebo duševná zaostalosť rozumieme zníženie rozumových schopností, zastavenie, oneskorenie alebo nedokončenie vývinu intelektu. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH10) z roku 1992 je mentálna retardácia stav zastaveného, alebo neúplného duševného vývinu, ktorý je charakterizovaný najmä narušením schopností, prejavujúcich sa v priebehu vývinového obdobia, prispievajúcich k celkovej úrovni inteligencie.
Zaostávanie možno definovať dvoma spôsobmi. Niektorí autori uvádzajú, že je pri nej zasiahnutý len jeden aspekt osobnosti, a tou je inteligencia. Iní odborníci však tento koncept ďalej rozvíjajú a udávajú, že popri ohraničenej inteligencii je zasiahnutá aj iná zložka osobnosti, a síce schopnosť adaptácie, čo znamená nižšiu schopnosť orientácie v životnom prostredí. Na jednej strane sa dá hovoriť o oslabenosti niektorých schopností, na druhej strane, títo ľudia môžu mať nadpriemerne vyvinuté iné kvality. Inakosť mentálne postihnutého človeka nespočíva v horšom životnom prežívaní. Druhou hlavnou charakteristikou mentálnej retardácie je znížená schopnosť adaptability. Adaptabilitu chápeme ako schopnosť človeka samostatne konať na úrovni svojho veku a v rámci danej kultúrnej normy. Pri mentálnej retardácii sú narušené aj iné zručnosti - kognitívne (poznávacie), rečové, pohybové a sociálne, ktorých úroveň možno merať štandardizovanými psychometrickými testami.
Podľa Warda má mentálne postihnutie dve hlavné charakteristiky: funkcie intelektu sú výrazne pod priemerom a znížená schopnosť adaptability. Prvá charakteristika - oslabená koncentrácia, krátkodobá pamäť, problémy s učením, chápaním abstraktných myšlienok. Druhá charakteristika - znížená schopnosť prispôsobiť sa kultúrnym požiadavkám spoločnosti. Príčinou mentálnej retardácie je organické poškodenie mozgu. Podľa vývinového obdobia, v ktorom mentálne poškodenie nastalo, rozlišujeme dva druhy retardácie a to oligofréniu a demenciu.
Keďže mentálna retardácia nie je choroba, nedá sa vyliečiť cielenou terapiou. Príčiny tohto stavu môžu byť rôzne, odborníci sa v etiologických príčinách rozchádzajú. Medzi najčastejšie príčiny patria: teratogénne vplyvy v prenatálnom období, vrodené faktory (dedičné faktory) a poškodenie mozgu po narodení. Vývoj mentálneho postihnutia ovplyvňujú teratogénne vplyvy v prenatálnom období. Ide o faktory, ktoré narúšajú normálny vývin plodu počas tehotenstva. Vrodené faktory pochádzajú od predkov a prejavujú sa už pred počatím. Poškodenie mozgu po narodení môže tiež viesť k mentálnemu postihnutiu.
Stupne mentálneho postihnutia
Stanovenie diagnózy „mentálna retardácia“ vychádza z psychologického vyšetrenia kognitívnych funkcií. Dieťa sa vyšetruje pomocou štandardizovaných testov. Stupeň zaostalosti sa meria pomocou inteligenčných testov a výsledok sa vyjadruje tzv. inteligenčným kvocientom - IQ. Hodnoty tohto kvocientu sú vyjadrené číslom, ktoré stanovuje jednotne pre celý svet Svetová zdravotnícka organizácia WHO v Ženeve a sú uverejnené v tzv. Medzinárodnej klasifikácii chorôb (aktuálne platí od r. 1992 10. revízia tejto klasifikácie).
- Ľahká mentálna retardácia (IQ 69 - 50): Najmenej závažné postihnutie. Do 3 rokov veku dieťaťa rodičia ťažšie rozpoznávajú jeho postihnutie, pretože sa u neho môžu objaviť iba mierne problémy, ako je zaostávanie v psychomotorickom vývine, oneskorený vývin reči alebo problémy so sebaobslužnými činnosťami. V školskom veku sú však tieto rozdiely zreteľnejšie, pretože dieťa nedokáže plniť nároky, ktoré sa od neho očakávajú. Väčšina ľudí s týmto typom postihnutia neskôr dosiahne úplnú nezávislosť v starostlivosti o seba, v praktických zručnostiach, i keď vývin je u nich v porovnaní s normou pomalší. IQ u dospelých zodpovedá mentálnemu veku 9 - 12 rokov.
- Stredná mentálna retardácia (IQ 49 - 35): Postihnutie zodpovedá mentálnemu veku 6 - 9 rokov. U dieťaťa býva oneskorenie zjavné už v dojčenskom veku. Oneskoruje sa vývin motorických zručností, hlavne reč, i keď si dokáže osvojiť základy dorozumievania sa. Vyznačuje sa obmedzením neuropsychického vývinu. Dieťa začína veľmi neskoro sedieť a chodiť, pohybovo ostáva neobratné. Naučí sa jesť a udržiavať čistotu, poznávať osoby zo svojho okolia. Reč sa vyvíja veľmi oneskorene a dospeje rovnako ako myslenie úrovne konkretizačnej. Slovník je chudobný, vyjadrovanie nanajvýš na úrovni jednoslovných viet. Jedinec je vychovávateľný, t.j. možno u neho vypestovať podmienené prepojenie rôznych návykov a jednoduchých schopností, nie je však vzdelávateľný. Sú to jedinci nesamostatní, odkázaní na dozor a riadenie iných osôb. Môžu vykonávať rôzne pomocné práce, avšak len pod vedením a za kontroly.
- Ťažká mentálna retardácia (IQ 34 - 20): Tento typ zodpovedá mentálnemu veku 3 - 6 rokov, čo je zjavné už pri narodení. Často sa pridružia iné postihnutia. Slov. Pri kvalitnej starostlivosti sa môžu rozvinúť aspoň základné schopnosti. Ťažká mentálna retardácia znamená celkové obmedzenie neuropsychického vývinu a zároveň aj významné oneskorenie pohybu. Pohyby sú hrubé, nekoordinované. U niektorých detí bývajú automatické kývavé pohyby hlavy a trupu. Jedinec sa nenaučí udržiavať čistotu. Reč sa nevytvára, ostávajú len hlasové prejavy pudové z afektívnych pohnútok. U tohto dieťaťa prevládajú funkcie pudové, afektívne a vegetatívne, jedinec nie je vychovávateľný, ani vzdelávateľný a je trvale odkázaný na starostlivosť druhých, a to v rodine či v ústave.
- Hlboká mentálna retardácia (IQ je pod 20): Typ postihnutia, keď človek nedosiahne mentálny vek viac ako 3 roky. Dieťa sa nedokáže samo pohybovať, nedokáže si osvojiť reč, ani jej porozumieť. Väčšina z nich je imobilná alebo výrazne obmedzená v pohybe. Často bývajú inkontinentní a prinajlepšom sú schopní jedine neverbálnej komunikácie. IQ nejde presne zmerať, je len odhadované na menej ako 20. Pri správnej komplexnej rehabilitácii je možné dosiahnuť napríklad základné zrakovo priestorové a orientačné schopnosti, pri vhodnom dohľade a vedení sa môžu podieľať na praktických sebaobslužných úkonoch.
Príčiny mentálneho postihnutia
Etiológia mentálneho postihnutia je rovnako komplikovaná ako jeho symptomatológia. Je to dané celým radom faktorov, podieľajúcich sa na vzniku mentálneho postihnutia. Langer (1995) uvádza, že nie je možné určiť príčiny vzniku mentálneho postihnutia jednoznačne pre značné kvalitatívne a kvantitatívne rozdiely v mentálnom deficite. Podľa I. Jakabčica a L. Požára (1996) negatívny zásah do vývinu môže nastať v akejkoľvek jeho fáze. Podľa starších výskumov až 80 % prípadov prevažne v pásme ľahkého mentálneho postihnutia má neznámy, respektíve neurčený pôvod.
Všeobecne možno príčiny vzniku mentálneho postihnutia rozdeliť na endogénne a exogénne. V prvom prípade sa jedná o príčiny genetické, v druhom prípade sú to príčiny, ktoré pôsobia od momentu počatia dieťaťa počas celého tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, raného detstva, alebo sa jedná o akýkoľvek nepriaznivý zásah počas ďalších vývinových období. Jedna štvrtina jednotlivcov s mentálnym postihnutím má detekovateľné chromozómové abnormality. Metabolické poruchy sú ďalšími možnými príčinami mentálneho postihnutia. V niektorých prípadoch je možné vzniku postihnutia zabrániť včasnou intervenciou. Iné poruchy sú menej citlivé na včasnú liečbu.
Ak príčiny vzniku mentálneho postihnutia podľa časového hľadiska rozdelíme na prenatálne, perinatálne a postnatálne, tak zistíme množstvo vzájomne sa prekrývajúcich vplyvov. Jedná sa o špecifické genetické príčiny, intrauterinné infekcie, hypoxie plodu, či encefalitídy. Prenatálne obdobie možno z hľadiska etiológie považovať za obdobie významného pôsobenia dedičných faktorov. Sem patria najmä geneticky podmienené poruchy, predovšetkým metabolické. Rovnaký vplyv však majú i špecifické genetické poruchy. Tieto patologické vplyvy v mnohých prípadoch postupne vedú k ľahkým intelektovým deficitom alebo až k mentálnemu postihnutiu.
K mentálnemu postihnutiu môže dôjsť tiež v prípade, ak sa plod v tele matky nevyvíja správne. Počas perinatálneho obdobia môže vývoj centrálnej nervovej sústavy dieťaťa poškodiť predovšetkým neobvyklá záťaž, ako napríklad mechanické poškodenie mozgu, nedostatok kyslíka. Ďalším rizikovým faktorom je nezrelosť dieťaťa, najmä v prípadoch extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti. Medzi negatívne vplyvy počas postnatálneho obdobia radíme náhle vonkajšie udalosti, ktoré vedú k narušeniu celistvosti organizmu, či ochorenia spôsobujúce mozgové lézie. Svoj vplyv majú tiež sociálne faktory, najmä deprivácia. Ďalšími rizikovými faktormi sú infekcie mozgu ako tuberkulóza, japonská encefalitída, či bakteriálna meningitída.
Grossman (1983, in Prifitera & Saklofske, 1998) rozdeľuje príčiny mentálneho postihnutia na dve skupiny, a to na familiárne a organické. Etiológia mentálneho postihnutia u väčšiny jednotlivcov s inteligenčným kvocientom nad 50 (približne 75-80% jednotlivcov s mentálnym postihnutím) predpokladá prítomnosť genetických variácií a ide o familiárny typ. Neurologické problémy u jednotlivcov s mentálnym postihnutím, ak existujú, sú len ťažko detekovateľné. Títo jednotlivci typicky pochádzajú zo slabších socioekonomických skupín, zriedka trpia fyzickými deformitami a najčastejšie je im diagnostikované mentálne postihnutie počas základnej školy.
Diferenciálna diagnostika: Ako rozlíšiť mentálne postihnutie od iných stavov
Rozlíšenie mentálneho postihnutia od iných stavov, ktoré môžu mať podobné prejavy, je kľúčové pre správnu diagnostiku a následnú intervenciu. Centrum pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie v Trebišove poskytuje komplexnú psychologickú, diagnostickú, výchovnú, poradenskú a preventívnu starostlivosť deťom najmä v oblasti optimalizácie ich osobnostného, vzdelávacieho a profesijného vývinu. Deťom so zdravotným postihnutím poskytujú starostlivosť centrá špeciálno-pedagogického poradenstva. Napriek tomu naše centrum často poskytuje primárnu diagnostickú starostlivosť i týmto deťom.
Podľa I. Jakabčica a L. Požára (1996) je potrebné, aby sa k diagnostike mentálneho postihnutia pristupovalo komplexne, interdisciplinárne v úzkej spolupráci lekára, psychológa, špeciálneho pedagóga, či sociálneho pracovníka. Zo psychologického hľadiska zjednodušené alebo dokonca jednorazové určovanie mentálneho postihnutia a jeho stupňa, založené na zisťovaní inteligencie prostredníctvom inteligenčných testov, nie je najvodnejšie. Je dobré si uvedomiť, že žiaden test nemeria inteligenciu celostne, ale nám poskytuje parciálne informácie. Problém nastáva, ak sa tieto informácie neadekvátne zovšeobecňujú. Tiež by nemalo dochádzať k výrazným zmenám v skóre inteligenčného kvocientu v priebehu rokov. Ak k zmenám predsa len dochádza, je potrebné uvedomiť si, čo ich spôsobuje.
Úskalím diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je skutočnosť, že mnoho nástrojov používaných v našich podmienkach nespĺňa nároky kladené na diagnostické nástroje. Popri zastaraných normách je otázkou i kultúrna podmienenosť testov. Ak k oneskoreniu duševného vývinu došlo práve na podklade neprimeraných kultúrnych, sociálno-ekonomických, či psychologických podmienok, nemožno hovoriť o mentálnom postihnutí. K posudzovaniu mentálneho postihnutia neodmysliteľne patrí posúdenie adaptability, ktoré v zásade určuje stupeň mentálneho postihnutia. Toto posúdenie je však rýdzo klinickou záležitosťou, ktorá integruje súbor údajov získaných z rozhovoru a z anamnézy.
Examinátor by sa počas psychologickej diagnostiky mal sústrediť najmä na schopnosti a reálne možnosti jednotlivca, teda čo dokáže realizovať úplne sám, čo naopak s pomocou, čo s verbálnou podporou, k čomu je nevyhnutná plná fyzická podpora. Pri rozhovore je dobré všímať si, aké schopnosti už boli reálne vyskúšané a s akým výsledkom a čo vyskúšané doposiaľ nebolo. Okrem globálneho posúdenia inteligencie je potrebné zamerať sa aj na skúmanie jej štruktúry, na analýzu základných psychických funkcií ako sú napríklad vnímanie, pozornosť, pamäť, abstrakcia.
Medzi stavy, ktoré treba zvážiť pri diferenciálnej diagnostike, patria:
- Poruchy učenia: Deti s poruchami učenia majú ťažkosti v špecifických oblastiach, ako je čítanie, písanie alebo matematika, ale ich celková inteligencia je v norme.
- Poruchy autistického spektra (PAS): PAS sú charakterizované problémami v sociálnej interakcii, komunikácii a opakujúcimi sa vzorcami správania. Hoci niektorí jedinci s PAS majú aj mentálne postihnutie, mnohí majú priemernú alebo nadpriemernú inteligenciu.
- Poruchy reči a jazyka: Tieto poruchy ovplyvňujú schopnosť porozumieť a používať jazyk. Môžu byť spojené s mentálnym postihnutím, ale aj existovať samostatne.
- Emocionálne a behaviorálne poruchy: Problémy s emóciami a správaním, ako je ADHD, úzkosť alebo depresia, môžu ovplyvniť kognitívne funkcie a imitovať mentálne postihnutie.
- Zmyslové postihnutia: Problémy so zrakom alebo sluchom môžu ovplyvniť vývin a učenie, čo môže viesť k mylnej diagnóze mentálneho postihnutia.
Diferenciálna diagnostika si vyžaduje komplexné hodnotenie, ktoré zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, psychologické testy a hodnotenie adaptívneho správania.
Terapia a podpora
Čím skôr sa začne s terapiou, tým je väčšia pravdepodobnosť, že dieťa bude úspešne napredovať, samozrejme, v rámci svojich možností. Dieťa sa môže lepšie socializovať, či učiť novým zručnostiam. Podľa K. Thorovej et al. (2007) podrobná diagnostika s praktickými výstupmi by mala tvoriť základ pre vypracovanie individuálneho intervenčného a terapeutického plánu. Podľa R. W. Kamphausa (2005) jednoduché oznámenie výsledku, kde skóre inteligenčného kvocientu je 68 alebo menej so záverom, že dieťa trpí mentálnym postihnutím nie je adekvátne pre modernú prax.
Liečba DMO je komplexná - zameriava sa nielen na pohybový aspekt, kde sa využíva fyzioterapia, botulotoxín, ortopedická liečba, ale aj na zrak, sluch, stomatologickú starostlivosť, liečbu bolesti, rozvoj reči a vzdelávanie. Tieto stavy si vyžadujú včasnú diagnostiku a zapojenie celej rodiny do rôznych foriem stimulácie a fyzioterapie. Do jedného roka je potrebná pravidelná rehabilitácia, aby sa pri poruchách hybnosti predišlo skráteniu svalov a poruche rastu kostí. U nás sa najčastejšie využívajú dve metódy - Bobathova a Vojtova. Bobathov koncept sa zameriava na neurovývojové poruchy, Vojtova aktivačná metóda podporuje nácvik správnych pohybov prostredníctvom reflexného cvičenia. Uzdravenie pri DMO nie je možné.
V súčasnosti sa kladie dôraz na mieru podpory, ktorú takýto človek s mentálnym postihnutím potrebuje. Stupeň mentálneho postihnutia nám nič nepovie o tom, o akého človeka sa jedná a aké sú jeho potreby. Môžeme mať vedľa seba akýkoľvek počet ľudí s rovnakým výsledkom IQ a každý z týchto ľudí bude iný a bude mať aj inú mieru potreby podpory zo strany rodiny, sociálnych pracovníkov, asistentov a iných odborníkov či podporných osôb.
Existujú rôzne stupne podpory:
- Občasná podpora: Typ podpory epizodického charakteru, osoba potrebuje podporu iba krátkodobo, v životných situáciách prechodného rázu.
- Obmedzená podpora: Časovo obmedzená, ale nie je už občasného charakteru. Vyžaduje menej zamestnancov a finančných nákladov ako intenzívnejšie stupne podpory.
- Rozsiahla podpora: Priebežná (napr. denného rázu), potrebná aspoň v niektorom prostredí, kde sa človek pohybuje.
- Úplná podpora: Charakterizovaná vysokou intenzitou. Človek ju potrebuje vo všetkých typoch prostredia a je celoživotného charakteru. Vyžaduje viac zamestnancov a materiálnej podpory.
Ako pomôcť deťom, aby namiesto úzkosti prežívali šťastie?
Na Slovensku pôsobí viacero organizácií, ktoré sa venujú deťom s mentálnym postihnutím a ich rodinám. Združenie sa zameriava na pomoc a podporu pre rodiny detí s poruchami autistického spektra. Je jednou z najväčších organizácií, ktorá sa venuje ľuďom s mentálnym postihnutím všetkých vekových kategórií. Táto organizácia sa špecializuje na pomoc a podporu ľuďom s Downovým syndrómom. Poskytuje starostlivosť a podporu deťom a dospelým s mentálnym a kombinovaným postihnutím. CVI poskytujú podporu rodinám, ktorých deti majú mentálne alebo fyzické postihnutie.