Komplexná rehabilitácia Achillovej šľachy: Od úrazu k plnej funkcii

Achillova šľacha, najväčšia a najsilnejšia šľacha v ľudskom tele, je kľúčová pre pohyb, stabilizáciu členka a umožnenie zdvíhania päty pri chôdzi, behu a skákaní. Spája lýtkové svaly s pätovou kosťou a zohráva dôležitú úlohu pri tlmení nárazov. Jej poranenie, či už akútna ruptúra alebo chronická tendinopatia, môže mať značný dopad na aktívny pohyb a kvalitu života.

Ruptúra Achillovej šľachy: Príčiny, príznaky a diagnostika

Roztrhnutie Achillovej šľachy je závažné poranenie, pri ktorom dochádza k úplnému alebo čiastočnému prerušeniu šľachy. Je to úraz, ktorý nás môže vyradiť z aktívneho pohybu až na 2 mesiace.

Príčiny a rizikové faktory

Roztrhnutiu Achillovej šľachy predchádza prudká zmena pohybu, často spojená s pohybovou aktivitou, a to najmä pri športe ako squash, tenis, volejbal alebo halový futbal. Najčastejšou chybou je nedostatočné rozcvičenie sa, respektíve zlá kondícia pri dlhšie trvajúcej aktivite, kedy jednoducho telo vypovie službu aj takýmto úrazom. Táto najčastejšia ruptúra na dolnej končatine sa obvykle objavuje medzi 30. až 50. rokom života a to najčastejšie u občasných, „víkendových“ športovcov.

Medzi rizikové faktory patrí napríklad tendinóza, užívanie fluorochinolónov (antibiotík), dlhodobé užívanie kortikosteroidov, nízka kondícia alebo artritída. U cyklistov môže byť jedným z faktorov nízka výška sedla a extrémna dorzálna flexia v členku pri šliapaní (preťaženie). Príčina poranenia je však vždy multifaktoriálna. Štúdie na zvieratách naznačujú, že k ruptúre najpravdepodobnejšie dochádza pri strečingu šľachy a pretiahnutí o 8% oproti normálu.

Príznaky a diagnostika

Pri poranení je obvykle počuť lupnutie, ako keď praskne vetva a pacienti popisujú pocity, ako keď ich niekto nakopne. Toto poranenie spôsobuje značné bolesti a disabilitu. Príznaky roztrhnutia Achillovej šľachy môžu zahŕňať silnú bolesť v oblasti päty, opuch, neschopnosť ohýbať nohu alebo postaviť sa na špičku, ako aj výrazné oslabenie svalov na lýtku. Pri úplnom roztrhnutí môže pacient pocítiť prasknutie v oblasti pätovej. Pri vyšetrení nie je pacient schopný stáť na špičkách, v oblasti členka môže byť viditeľná modrina v oblasti päty a palpačne môžeme odhaliť diskontinuitu šľachy. Ďalej môžeme pozorovať pozitivitu pri Thompsonovom teste, ktorý je vždy potrebné porovnať s kontralát. stranou. Niektoré dáta uvádzajú, že až u štvrtiny prípadov je poranenie zle diagnostikované, ako podvrtnutie členku.

Možnosti liečby Achillovej šľachy

Liečba poranenia Achillovej šľachy sa môže líšiť v závislosti od jeho rozsahu a individuálnych okolností. Ruptúru Achillovej šľachy možno riešiť dvoma prístupmi: nechirurgickým a chirurgickým.

Nechirurgická liečba

Vo väčšine prípadov nechirurgické možnosti liečby poskytnú úľavu od bolesti, aj keď môže trvať niekoľko mesiacov, kým príznaky úplne ustúpia. Neoperatívny prístup sa väčšinou odporúča pacientom so sedavým zamestnaním, s významnými komorbiditami, bez veľkej športovej záťaže, kde sa ďalej posudzuje aj integrita kože a mäkkých tkanív.

• Oddych: Prvým krokom pri tlmení bolesti je zníženie alebo dokonca zastavenie aktivít, ktoré bolesť zhoršujú.
• Ľad: Umiestnenie ľadu na najbolestivejšie miesto Achillovej šľachy je užitočné a je možné ho vykonávať podľa potreby po celý deň.
• Strečing lýtkových svalov: Nakloňte sa dopredu, ruky oprite o stenu s jedným kolenom rovným a pätou na zemi. Druhú nohu položte dopredu, s pokrčeným kolenom. Aby ste natiahli lýtkové svaly a Achillovu šľachu, kontrolovane tlačte boky smerom k stene.
• Excentrické posilňovanie: Je definované ako stiahnutie (napnutie) svalu, zatiaľ čo sa predlžuje. Musia byť vykonané správne, aby znova nespôsobili poškodenie šľachy.
• Obojstranný pokles päty: Postavte sa na okraj schodiska alebo vyvýšenú plošinu, ktorá je stabilná, iba s prednou polovicou chodidla na schodisku. Táto poloha umožní, aby sa vaša päta pohybovala hore a dole bez toho, aby ste narazili na schody. Je potrebné dbať na to, aby ste boli správne vyvážení, aby ste zabránili pádu a zraneniu - držte sa zábradlia. Zdvihnite päty zo zeme a potom ich pomaly spúšťajte do najnižšieho možného bodu - opakujte 20-krát. Toto cvičenie by sa malo robiť pomaly a kontrolovane. Rýchly pohyb môže spôsobiť riziko poškodenia šľachy.

Chirurgická liečba

Vo väčšine prípadov je však nutný chirurgický zákrok. Na odstránenie Achillovej tendinopatie je potrebné zvážiť chirurgický zákrok, iba ak sa po 6 mesiacoch nechirurgickej liečby bolesť nezlepší. Minimálne invazívny chirurgický zákrok v spojení so skorým rehabilitačným programom sú momentálne najlepším prístupom liečby.

Porovnanie prístupov

Možno aplikovať oba dva prístupy tejto liečby - stále sa vedú debaty o tom, ktorý je výhodnejší. Môžeme však nájsť výhody pri jednotlivých prístupoch. V rámci diskusie s pacientom a odborníkmi by mali byť brané do úvahy dáta o rýchlejšom návrate do práce pri operatívnom riešení, podobná svalová sila pri oboch prístupoch v dlhodobom sledovaní (nedávna RCT s 18 mesačným sledovaním preukázala o 10 - 18 % väčšiu svalovú silu lýtkových svalov a mierne lepšiu kvalitu života u pacientov s operatívnym prístupom), vyšší výskyt komplikácií pri operatívnom prístupe a ďalej zvýšené riziko opätovného zranenia (reruptúry) pri neoperatívnom prístupe (riziko až 40 % oproti 1-2 % pri operatívnom prístupe, niekde sa uvádza rozdiel iba 13 % vs 4 % - rôzne zdroje). U starších pacientov bez vysokých funkčných nárokov a trpiacich komorbiditami, ponúka neoperačná liečba nižšie riziko komplikácií, je však potrebné venovať pozornosť vyššiemu riziku hlbokej žilovej trombózy spojenej s dlhšou imobilizáciou.

Rehabilitácia po poranení Achillovej šľachy

Počas obnovy je dôležité dodržiavať pokyny lekára a fyzioterapeuta. Fyzioterapia a rehabilitácia majú dôležitú úlohu pri obnovení sily a funkcie dolnej končatiny. Pacienti prichádzajú k fyzioterapeutovi zväčša o barliach a nasedenou fixačnou ortézou. Žiaľ, častým neželaným „doplnkom“ je jazva pozdĺž celej Achillovej šľachy v dôsledku operácie.

Imobilizácia a počiatočné fázy rehabilitácie

Rehabilitácia sa môže líšiť v závislosti od prístupu liečby a od odporúčania lekára vykonávajúceho prípadnú operáciu - je teda dobré nadviazať úzku spoluprácu. Najviac sa líši doba imobilizácie - 3 až 4 týždne pri operácii a 3 až 9 týždňov pri neoperatívnom prístupe (napr. 4 týždne členok v plantárnej flexii a 2-4 týždne v neutrálnej polohe). Počas tejto doby sa používajú rôzne stupne plantárnej flexie, až neutrálnej polohy - o onom „ideálnom“ uhle sa stále vedie mnoho diskusií, najčastejšie sa však noha dáva do 30 stupňov. Naopak zhoda panuje na vyhýbaní sa hyperdorzálnej flexii počas tejto doby. Pri operatívnej liečbe začíname väčšinou s rehabilitačným cvičením 2-4 týždne po operácii.

Zellers a kol., 2019, na základe systematického prehľadu literatúry, uvádza, že začiatok funkčnej rehabilitácie by mal prebiehať už v prvých 2 týždňoch po akútnej ruptúre Achillovej šľachy. Po chirurgickej liečbe by malo zaťažovanie aj cvičenie začínať okamžite, alebo v prvých 2 týždňoch po operácii. Pri nechirurgickej liečbe odporúčajú síce okamžité zaťažovanie, ale oddialiť čas začatia cvičebného programu. Ako skoré cvičenia boli najčastejšie používané cvičenia na zvýšenie ROM v členku, ktorého cieľom je zabránenie hlbokým zrastom. Na zvyšovanie ROM boli použité ako tradičné cvičenia, tak nastaviteľné ortézy. Ďalej boli využívané progresívne posilňovacie cvičenia (cca v polovici prípadov). Niektoré štúdie tiež využívali aj posilňovanie celého tela. Skoré zaťažovanie odporúčajú aj Brumann a kol., 2014, ktorí odporúčajú okamžité, plné zaťaženie končatiny a od 2. týždňa po operácii kontrolované mobilizačné cvičenia do plantárnej flexie a do obmedzenej dorzálnej flexie max. do 0 stupňov. V prospektívnej randomizovanej štúdii Saleh a kol., porovnávali 8-týždňovú imobilizáciu v sadre s 3-týždňovou imobilizáciou v sadre nasledovanou skorou mobilizáciou vo funkčnej ortéze. Zistili, že použitie funkčnej ortézy viedlo k rýchlejšiemu zlepšeniu dorzálnej flexie členka a skoršiemu návratu k normálnym aktivitám. Funkčná ortéza sa nosí cca 8 týždňov, aby sa zabránilo hyperdorziflexii. S včasným/okamžitým zaťažovaním a rehabilitáciou po operatívnom zákroku sú všeobecne spojené lepšie výsledky v mnohých štúdiách. Už sa neodporúča dlhodobá imobilizácia v sadre. Plná záťaž je odporúčaná ihneď, alebo najneskôr do 3 týždňov od operácie v ortéze (30 stupňov). Ortéza sa dáva dole na mobilizačné cvičenia, ale musí sa dávať pozor na v tejto fáze zakázanú nadmernú dorziflexiu!

Pokročilé fázy rehabilitácie

Terapia je zameraná na ošetrenie jazvy, ktorá je tuhá a pevná. Využívame uvoľňovanie a mäkké techniky na celú poškodenú oblasť, strečing svalov a spoluprácu zdravej končatiny pri pohyboch v kolene a členku. Neskôr začíname jemne zaťažovať nohu v sede a v stoji. Táto fáza je veľmi dôležitá a nesmie dôjsť k jej urýchleniu. Po úspešnom zaťažení nohy v stoji, začíname nácvik chôdze s barlami a neskôr bez opory. Učíme pacienta rôzne cviky, ktoré trénuje doma a opäť aplikujeme aj nestabilné plošiny ako BOSU ale fitloptu.

Cieľom 3. fázy - neskorej rehabilitácie po ruptúre Achillovej šľachy - ktorá môže trvať až 9 týždňov, je obnoviť plnú funkciu uhla z hľadiska rozsahu pohybu. Z urýchleného rehabilitačného programu vrátane včasnej mobilizácie oproti imobilizácii jednoznačne profitujú pacienti. Pred úplným návratom k športu by sa mal venovať dostatočný čas (mesiace) aktívnym činnostiam. Rýchly návrat k športu (dni) je spojený s vyššou recidívou. Budujte postupne, aj po zotavení, keď mal pacient obdobie relatívnej nečinnosti.

Tendinopatia Achillovej šľachy

Achillová tendinopatia zvyčajne nesúvisí s konkrétnym poranením. Ranné vstávanie z postele, prvé kroky po dlhšom sedení, výstup po schodoch či beh - aj úplne bežné pohyby môžu byť zrazu nepríjemné alebo dokonca bolestivé. Jedným z častých dôvodov takejto bolesti v oblasti dolnej končatiny je tendinopatia Achillovej šľachy. Na rozdiel od akútneho natiahnutia či natrhnutia, ktoré vzniká náhle, tendinopatia sa vyvíja pomaly - často v dôsledku opakovaného preťaženia bez dostatočnej regenerácie. Ide o stav, pri ktorom nemusí byť prítomný zápal v pravom slova zmysle, ale dochádza k zmenám v štruktúre šľachy - narušeniu jej vnútornej organizácie, oslabeniu a zníženiu schopnosti znášať záťaž. Ak bolesť pretrváva niekoľko týždňov, je načase vyhľadať pomoc. Tendinopatia sa zvyčajne neobjaví zo dňa na deň. Ide o stav, ktorý vzniká postupne, v dôsledku nerovnováhy medzi záťažou a schopnosťou šľachy sa tejto záťaži prispôsobiť.

Príčiny tendinopatie

Jedným z najčastejších spúšťačov býva náhle zvýšenie fyzickej aktivity - napríklad ak niekto začne behať bez predchádzajúcej prípravy alebo si zrazu pridá priveľa tréningov. Problém však môže spôsobovať aj nevhodná obuv, najmä ak neposkytuje dostatočnú oporu v oblasti päty alebo má príliš tvrdú podrážku. Dôležitú úlohu zohrávajú aj nesprávne pohybové návyky, svalová nerovnováha medzi lýtkovými svalmi a prednou stranou nohy, ako aj obmedzená pohyblivosť členka či oslabené hlboké stabilizačné svaly dolnej končatiny a trupu. S pribúdajúcim vekom navyše dochádza k prirodzeným zmenám v štruktúre šliach - ich pružnosť a schopnosť regenerácie sa znižuje. Práve preto sa tendinopatia častejšie vyskytuje u ľudí po 30. roku života.

Liečba tendinopatie

Fyzioterapia zohráva pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy zásadnú úlohu. Nejde len o tlmenie bolesti, ale o obnovenie plnohodnotnej funkcie, návrat k pohybu bez obmedzení a prevenciu opätovného preťaženia v budúcnosti. Postupné zaťaženie šľachy cez cielené cvičenia - začíname často izometrickými cvičeniami (udržanie napätia bez pohybu), ktoré znižujú bolesť a pripravujú tkanivo na záťaž, pokračujeme koncentrickými (zmršťovanie svalu pri skracovaní) a excentrickými pohybmi. Každý človek má inú príčinu problému, inú úroveň aktivity aj iné ciele.

De Vos et al (2021) uverejnili nové usmernenie o multidisciplinárnom manažmente Achillovej tendinopatie. Zahrejte sa: pred športovou aktivitou pomáha metóda zahrievania a ochladenia. Zvážte použitie dotazníka VISA-A na hodnotenie progresie alebo regresie liečby. Ak tieto základné zložky neposkytujú dostatočnú úľavu, je potrebné zvážiť ďalšie možnosti liečby.

tags: #rehabilitacia #achilovej #slachy