Na Slovensku platí, že bez ohľadu na to, či si platíte odvody sami, alebo ich za vás odvádza štát, zdravotnú starostlivosť by ste mali mať pokrytú v rámci verejného zdravotného poistenia. Napriek tomu môžu nastať situácie, keď je potrebné zvážiť ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo kedy liečba presahuje rámec bežného poistenia.
V tomto článku sa dozviete, ako získať finančný príspevok na zdravotnú starostlivosť a aké sú podmienky pre rôzne typy poistencov a situácií. Predstavíme vám kritériá pre poskytnutie príspevku od zdravotných poisťovní Union ZP a Dôvera, ako aj informácie o platbách v zdravotníctve podľa platnej legislatívy.
Kedy zvážiť ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa?
Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch. Napríklad, keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne, alebo keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby.
Príspevok od Union zdravotnej poisťovne (UNION ZP)
UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ak sú splnené nasledujúce kritériá:
Kritériá pre udelenie predchádzajúceho súhlasu
- UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
- Poskytovateľ musí mať od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Upozornenie: UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne, ak voči Poskytovateľovi eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie, alebo ak s Poskytovateľom ukončila zmluvný vzťah.
Nárok na poskytnutie príspevku
Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:
- má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti a v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
- nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne.
Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ.
Typy zdravotnej starostlivosti, na ktoré sa príspevok vzťahuje
Príspevok sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. UNION ZP ju zároveň uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti.
Výška príspevku od Union ZP
Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. V prípade jednodňovej a ústavnej zdravotnej starostlivosti sú stanovené maximálne limity:
- Ústavná (nemocničná) starostlivosť a pobyt v dome ošetrovateľskej starostlivosti: maximálne 800,00 € za kalendárny rok (jedna žiadosť).
- Jednodňová zdravotná starostlivosť: maximálne 400,00 € za kalendárny rok (jedna žiadosť).
Uplatnenie príspevku v Union ZP
- Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
- Žiadosť musí byť kompletná a obsahovať napríklad odporúčanie na špecializovanú ambulantnú starostlivosť od obvodného lekára (tzv. výmenný lístok).
- Po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti je poistenec povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní. Doklad musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu (pokladničný doklad s QR kódom alebo faktúra s potvrdením bankového prevodu).
- Schválená zdravotná starostlivosť musí byť absolvovaná v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia žiadosti.
Príspevok od Dôvera zdravotnej poisťovne (Dôvera)
Dôvera poskytuje príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom v SR, ako aj na zubné ošetrenie. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí dlhá čakacia doba, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.
Všeobecné podmienky pre udelenie súhlasu s príspevkom
- Poskytovateľ musí mať oprávnenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód z ÚDZS.
- Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere, nesmie byť dlžníkom a musí si plniť oznamovacie povinnosti.
- Príspevok sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ.
- Žiadosť musí byť na plánovanú zdravotnú starostlivosť, indikovanú zo zdravotných dôvodov a hradenú z verejného zdravotného poistenia.
- Dôvera musí uhrádzať daný typ zdravotnej starostlivosti minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi.
- Žiadosť o poskytnutie príspevku musí byť na výkon uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.
Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s príspevkom v Dôvere
Dôvera neudelí súhlas s poskytnutím príspevku v prípade netransparentného správania poskytovateľa, odmietnutia zmluvného vzťahu zo strany poskytovateľa, alebo pri neúplnej žiadosti.
Pre rôzne typy zdravotnej starostlivosti sú potrebné špecifické doklady:
- JZS pri katarakte: kompletný očný nález (nesmie byť iná diagnóza).
- Fyziatricko-rehabilitačná starostlivosť: odporúčanie od obvodného lekára alebo odborný lekársky nález s odporúčaním.
- Celková anestézia pri kolonoskopii: odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách.
- Celková anestézia pri stomatologickom ošetrení: diagnostikovaná duševná porucha alebo špecifická fóbia (u detí do 6 rokov), potvrdenie od psychiatra/psychológa, a anestézia musí byť poskytnutá v rámci špecializovanej ambulantnej starostlivosti.
- Laserová operácia oka/očí: len zo zdravotných dôvodov ako anizometropia alebo výskyt rohovkových lézií.
- Odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov: štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbornosti chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.
Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku v Dôvere
Poistenec musí absolvovať zdravotnú starostlivosť a doručiť Dôvere doklad o úhrade a lekársku správu v termíne uvedenom v súhlase. Doklad o úhrade musí byť pokladničný doklad s QR kódom alebo faktúra s potvrdením bankového prevodu.
Ak bola zdravotná starostlivosť poskytnutá pred udelením súhlasu Dôvery, príspevok nebude poskytnutý.
Výška príspevku od Dôvera
Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Maximálna výška príspevku pre ústavnú zdravotnú starostlivosť, jednodňovú zdravotnú starostlivosť, fyziatricko-rehabilitačnú starostlivosť a výkony klinickej psychológie a psychoterapie je špecifikovaná v kritériách.
Príspevok pre deti (do 18 rokov)
Dôvera poskytne deťom príspevok vo výške 30 € na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov, maximálne 5-krát v priebehu kalendárneho roka. Podmienkou je absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v predchádzajúcom roku alebo v deň ošetrenia.
Upozornenie: Podmienka absolvovania preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na deti do 2 rokov veku.
Príspevok pre dospelých (od 18 rokov)
Dospelým poskytuje Dôvera príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny, vrátane odstránenia zubného povlaku a kameňa, pieskovania zubov a inštruktáže ústnej hygieny.
Postup pri uplatnení príspevku v Dôvere (zubné ošetrenie)
- Poistenec musí podať žiadosť najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia/dentálnej hygieny/pečatenia prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie.
- Priložiť fotokópiu/sken dokladu o zaplatení s uvedením typu výkonu a sumy.
- Poskytnúť čestné vyhlásenie o presnosti a pravdivosti údajov.
- Príspevok sa vypláca bankovým prevodom najneskôr do 90 dní od splnenia všetkých podmienok.
Dôležité: Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Každý člen rodiny musí mať vlastný doklad.
Platby v zdravotníctve podľa zákona č. 577/2004 Z. z.
Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Ide o starostlivosť poskytovanú pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie.
Poplatky za liečbu a lekárske výkony
V niektorých prípadoch sa za liečbu a lekárske výkony platí:
- Ambulantná pohotovostná služba a zubno-lekárska pohotovostná služba: 2 eurá.
- Kúpeľná liečba: poplatok za každý deň pobytu, ak je hradená zdravotnou poisťovňou v plnom rozsahu (5 eur mimo sezóny za štandardné ubytovanie).
- Zubný lekár: doplácate za liečbu u zubného lekára, ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov.
Náhrada nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zahraničí
Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte. Preplatenie nákladov trvá najneskôr šesť mesiacov od prijatia žiadosti.
Ak ste boli ošetrený mimo EÚ, môžete požiadať o preplatenie nákladov za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške, akú by ošetrenie stálo v SR. Žiadosť musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
Doplnkové príspevky od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)
VšZP poskytuje príspevky v špecifických prípadoch:
- Oprava rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo kúpa náhradných dielov: žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP až po úhrade faktúry. Príspevok sa nevzťahuje na spotrebný materiál, mechanické poškodenie alebo počas záručnej doby.
- Úhrada spoluúčasti na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky: v individuálnych prípadoch, maximálne do 200 eur ročne pre jedného poistenca. Podmienkou je, že poistenec nie je osobou s nárokom len na neodkladnú starostlivosť, pravidelne sa podrobuje preventívnym prehliadkam a vedie zdravý spôsob života.
- Preventívna prehliadka pre poistencov aktívnych v organizovanom športe do 18 rokov: úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, raz za rok.
tags: #prispevok #na #zdravotnu #starostlivost