Príspevok na lieky pre diabetikov: komplexný prehľad

Diabetes mellitus, známy aj ako cukrovka, je chronické ochorenie, ktoré si vyžaduje komplexnú starostlivosť a často aj finančné náklady na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Slovenská republika poskytuje rôzne formy finančnej podpory pre diabetikov, aby zmiernila ich finančnú záťaž spojenú s týmto ochorením. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o dostupných príspevkoch a podmienkach, ktoré je potrebné splniť na ich získanie.

Finančné príspevky na kompenzáciu ŤZP

Zákon č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia upravuje poskytovanie peňažných príspevkov, ktoré majú cieľ podporiť sociálne začlenenie osôb s ŤZP do spoločnosti. Tieto príspevky sa poskytujú na základe posúdenia individuálnych potrieb a situácie osoby s ŤZP.

Peňažný príspevok na diétne stravovanie

Tento príspevok je určený na zmiernenie finančnej záťaže spojenej s dodržiavaním diétneho režimu, ktorý je pre diabetikov nevyhnutný. Zvýšené výdavky na diétne stravovanie sú výdavky na obstaranie potravín spojených s dodržiavaním diétneho režimu.

Podmienky:

• Osoba s ŤZP musí byť podľa komplexného posudku odkázaná na kompenzáciu zvýšených výdavkov na diétne stravovanie.
• Pri diabetes mellitus 1. typu má osoba nárok na tento príspevok bez ohľadu na iné podmienky.
• Pri diabetes mellitus 2. typu je nárok na príspevok podmienený liečbou inzulínom a prítomnosťou komplikácií.
• Príjem osoby nesmie presiahnuť trojnásobok životného minima (do úvahy sa berie príjem osoby s výnimkou rodinných prídavkov a kompenzácií).

Výška príspevku mesačne:

• 18,56 % sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu, čo je 50,86 € pre choroby a poruchy uvedené v stanovenom zozname v I. skupine.
• 9,28 % sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu, čo je 25,43 € pre choroby a poruchy uvedené v stanovenom zozname v II. skupine.
• 5,57 % sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu, čo je 15,27 € pre choroby a poruchy uvedené v stanovenom zozname v III. skupine.

Konanie o priznanie peňažného príspevku sa začína na základe písomnej žiadosti. Lehota na rozhodnutie o peňažnom príspevku na kompenzáciu je 30 dní od začatia konania.

Ďalšie peňažné príspevky

Okrem vyššie uvedených príspevkov existujú aj ďalšie peňažné príspevky, ktoré môžu diabetici s ŤZP získať v závislosti od ich individuálnej situácie:

• Peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla: Určený na úhradu nákladov na pohonné látky pre osoby s ŤZP, ktoré využívajú vozidlo na občianske, pracovné, rodinné alebo vzdelávacie aktivity.
• Peňažný príspevok na opatrovanie: Poskytovaný osobám, ktoré sa starajú o diabetika s ŤZP v domácom prostredí.
• Peňažný príspevok na osobnú asistenciu: Určený na zabezpečenie aktivizácie, nezávislosti a sociálneho začlenenia diabetika s ŤZP.
• Peňažný príspevok na prepravu: Slúži na úhradu nákladov na prepravu diabetika s ŤZP na občianske, pracovné, rodinné alebo vzdelávacie aktivity.
• Peňažný príspevok na kúpu osobného motorového vozidla: Jednorazový príspevok pre osoby s ŤZP, ktoré sú odkázané na individuálnu prepravu.
• Jednorazový peňažný príspevok na kúpu, úpravu a výcvik používania pomôcky: Poskytovaný na technologické zariadenia alebo ich časti, ktoré umožňujú diabetikovi s ŤZP vykonávať činnosti, ktoré by inak nemohol vykonávať.

Limit spoluúčasti na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., upravuje limit spoluúčasti poistencov na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia.

Princíp fungovania:

Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku stanovený limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu vráti sumu, o ktorú bol limit prekročený. Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti (tzv. maximálna výška spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu vráti sumu, o ktorú bol limit prekročený.

Výnimky s nulovým limitom spoluúčasti:

• Poistenci do 6 rokov veku.
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP) a držitelia preukazu fyzickej osoby s ŤZP so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu (od 1. 1. 2024).
• Poistenci, ktorí sú poberateľmi predčasného dôchodku a nevznikol im nárok na starobný dôchodok.

Títo poistenci majú nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. To znamená, že pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny neuhrádzajú doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Postup pri uplatnení limitu spoluúčasti:

Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre vrátenie doplatkov, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice. Zdravotná poisťovňa eviduje všetky potrebné údaje vo svojom informačnom systéme.

Dôležité upozornenia:

• Vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce. Aj naďalej treba vo väčšine prípadov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.
• Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára.
• Lekárne sú povinné uvádzať na doklade z registračnej pokladnice aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Zdravotnícke pomôcky pre diabetikov

Zdravotnícke pomôcky pre diabetikov predpisuje diabetológ na lekársky poukaz, ktorý je platný 30 dní odo dňa vystavenia. Kategorizácia zdravotníckych pomôcok rozlišuje konvenčnú a intenzifikovanú inzulínovú liečbu. Konvenčná liečba predstavuje aplikáciu inzulínu jeden až dva krát denne. Intenzifikovaná inzulínová liečba je podávanie inzulínu tri a viackrát denne, alebo podávanie inzulínu inzulínovou pumpou.

Testovacie prúžky na stanovenie glukózy v krvi

Počet predpísaných testovacích prúžkov na stanovenie glukózy v krvi u dospelých a detských pacientov s DM 1.typu od 1.1.2022 sa mení v závislosti od počtu predpísaných glukózových senzorov. Pretože počas doby používania CGM je stanovený limit maximálne 2 prúžky na deň pre potreby kalibrácie senzora.

Prepočet prúžkov:

• V dobe používania CGM: 2 ks prúžkov denne pre potreby kalibrácie senzora.
• V dobe bez používania systému CGM:
  • Dospelý pacient s DM 1. typu: 2,47 prúžkov denne.
  • Deti do 19 rokov: 4,93 prúžkov denne.
  • Tehotné diabetičky: 3,29 prúžkov denne.

Celkový ročný nárok na počet prúžkov získame spočítaním počtu prúžkov počas používania CGM a počtu prúžkov mimo používania CGM. Výsledný súčet zaokrúhlime na celé číslo smerom nahor a dostaneme celkový ročný počet prúžkov. Pri prepočte na počet balení delíme číslom 50 (počet prúžkov v jednom balení) a zaokrúhlime na celé balenie.

Príspevok na glukózové senzory

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje svojim poistencom príspevok na doplatky za glukózový senzor pre dospelého a deti nad rámec zákona a to až do výšky 100 € ročne. Tento príspevok môžu využiť diabetici 1. typu s doplatkom. Príspevok môžu využiť detskí aj dospelí diabetici, ktorým VšZP hradí glukózový senzor s doplatkom.

Od 1. januára 2026 sa mení výška finančných limitov na úhradu glukózových senzorov a vysielačov pre pacientov s diabetom 1. typu.

Čo sa mení u dospelých pacientov?

• Od 1.1.2026 sa ruší rozdelenie na dospelých a rizikových dospelých. Po novom majú všetci dospelí pacienti s diabetom 1. typu jeden spoločný ročný limit: 1.281,25 eur / rok. Tento limit platí pre poistencov s diabetom 1. typu liečených inzulínovou pumpou alebo intenzifikovaným inzulínovým režimom.

Výška finančných limitov od 1.1.2026:

• Deti do 19 rokov s DM 1. typu liečba inzulínovou pumpou alebo intenzifikovaným inzulínovým režimom - 1.947,50 eur / rok
• Dospelí s DM 1. typu liečba inzulínovou pumpou alebo intenzifikovaným inzulínovým režimom - 1.281,25 eur / rok
• Tehotné pacientky s DM 1. typu - 1.824,50 eur / rok

Čo sa nemení:

Naďalej zostávajú v platnosti indikačné obmedzenia pre skupiny pacientov: deti do dovŕšenia 19. roku veku s DM 1.typu, dospelí pacienti DM 1.typu na IP alebo intenzifikovanej inzulínovej terapii (IIT), tehotné ženy s DM 1.typu.

Prehodnotenie úhrady po 12 mesiacoch trvania liečby:

Po uplynutí 12 mesiacov od začiatku liečby ošetrujúci lekár v zdravotnej dokumentácii pacienta vyhodnotí:

• dosiahnutý medicínsky prínos (pokles HbA1c o 10 %, pokles výskytu dokumentovaných hypoglykémií o 30 %, stabilizácia dobrej kompenzácie - HbA1c < 7,5 % DCCT, alebo zlepšenie variability)
• používanie senzorov (minimálne počas 90 % dní, na ktoré boli predpísané a uhradené)
• adherenciu pacienta a jeho spoluprácu

Po prerušení liečby dlhšom ako 12 mesiacov môže lekár senzory opäť predpísať s diagnózou E10.92 (Diabetes mellitus 1. typu - nárok na CGM, začiatok liečby).

Ďalšie podmienky:

• Ak má pacient hradenú liečbu inzulínovou pumpou, lekár môže predpisovať iba senzor kompatibilný s používanou pumpou.
• V rámci finančného limitu je možné uhradiť maximálne také množstvo senzorov, aby sa nepresiahol počet kalendárnych dní v roku, s ohľadom na výrobcom definovanú dobu snímania.

Príspevky zdravotných poisťovní

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje príspevok na doplatky za lieky:

• na predpis s doplatkom čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia vo výške 20 eur pre dospelých.
• príspevok až 200 eur: na doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia ročne pre deti do 18 rokov a ich zákonných zástupcov.
• príspevok 100 eur: na doplatky za glukózový senzor pre diabetikov 1. typu.

Zdravotná poisťovňa Dôvera vracia doplatky za lieky i dietetické potraviny na predpis (deťom do 18 rokov a ich rodičom až do výšky 200 EUR/rok).

Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka program DôveraPomáha pre pacientov s diabetom 1. a 2. typu, pacientov s prediabetom a ženy s tehotenskou cukrovkou. Program je bezplatný a zameriava sa na edukáciu a zlepšenie života s cukrovkou.

Peňaženka zdravia MAXI je skupinový benefitný systém určený primárne rodinám a skupinám dobrých známych. Na využívanie benefitov je potrebné založiť skupinu aspoň 3 členov, tiež poistencov VšZP. Každý člen získa vstupom do skupiny bonus až 100 € na zdravie.

Liečba diabetu v kúpeľnom zariadení

Liečba diabetu je v kúpeľnom zariadení u dospelých poistencov s dĺžkou pobytu - 21 dní. U detských poistencov je kúpeľná liečba s diagnózou Diabetes mellitus zaradená do skupiny A (hradíme zdravotnú starostlivosť a časť služieb v štandardných podmienkach). Pre deti do 18 rokov sa diabetes lieči len v zariadení Bardejovské kúpele.

Zmeny v úhradách pre zdravotnícke pomôcky

Od januára 2023 čaká dve podskupiny zdravotníckych pomôcok zmena úhradového mechanizmu, ktorá zjednoduší predpisovanie týchto pomôcok. Ošetrujúci lekár nebude musieť komplikovane vypočítavať počty senzorov a vysielačov, na ktoré má poistenec za rok nárok, ale bude mať nárok na ročný finančný balíček. Ak sa balíček nevyčerpá, lekár bude môcť poistencovi predpisovať senzory resp.

Kategorizácia liekov

Kategorizačná komisia pre lieky na júnovom zasadnutí schválila rozšírenie indikačných kritérií u viacerých liekov a zároveň zaradila úhradu ďalšieho lieku na cukrovku. Rozhodnutie o podaní žiadosti o kategorizáciu lieku a konkrétnej indikácie je plne v kompetencii držiteľa registrácie.

• Zaradenie lieku Rybelsus - liek obsahuje účinnú látku semaglutid. Pre liek Rybelsus bola schválená liečba diabetes mellitus 2. typu.
• Rozšírenie indikácie lieku Jardiance - liek obsahuje účinnú látku empagliflozín. Pre liek Jardiance bola schválená liečba chronickej choroby obličiek.

tags: #prispevok #na #lieky #pre #diabetokov