Článok sa zameriava na proces zabezpečenia a úhrady zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pomôcok a kúpeľnej liečby v kontexte slovenského systému verejného zdravotného poistenia, najmä v systéme zdravotnej poisťovne Dôvera. Cieľom je poskytnúť komplexný prehľad o postupoch, právach a povinnostiach pacientov a zdravotných poisťovní, ako aj o úlohe štátnych orgánov pri dohľade nad verejným zdravotným poistením.
Ako získať špeciálnu liečbu a zdravotnícke pomôcky
Proces získania špeciálnej liečby alebo dôležitej zdravotníckej pomôcky môže byť pre pacienta náročný. Je nevyhnutné poznať základné postupy a pravidlá, ktoré určujú, ako sa pacient môže dostať k potrebnej zdravotnej starostlivosti. V prvom rade je dôležité, aby pacient konzultoval svoj zdravotný stav so svojím lekárom, ktorý na základe diagnózy určí potrebnú liečbu alebo pomôcku. Všetky potrebné tlačivá a žiadosti k návrhom na zdravotnú starostlivosť a pomôcky sú k dispozícii na pobočkách zdravotnej poisťovne alebo online. Ak ide o úhradu zdravotného výkonu, ktorý nie je zaradený v zozname zdravotných výkonov (ďalej len „nezaradený zdravotný výkon“), poskytovateľ výkonu písomne požiada (ďalej len „žiadosť o úhradu výkonu“).
Zdravotnícke pomôcky
Zdravotnícke pomôcky sú dôležitou súčasťou zdravotnej starostlivosti a môžu výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov. Pravidlá pre predpisovanie a úhradu týchto pomôcok sú stanovené zákonom a zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera, ich musia dodržiavať. Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom podateľne, pobočky alebo elektronickej pobočky. Zdravotná poisťovňa je povinná oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel štátnej zdravotnej politiky do 31. marca údaje o humánnych liekoch a zdravotníckych pomôckach, ktoré obstarala. Typ návrhu F2 Prenájom dýchacích prístrojov.
Kúpeľná starostlivosť a liečba
Pacienti majú možnosť absolvovať kúpeľnú liečbu, ktorej úhrada je čiastočne alebo úplne hradená zdravotnou poisťovňou. Dôvera poskytuje informácie o výške úhrady a podmienkach, ktoré musí pacient spĺňať. Požiadať o hradenú kúpeľnú liečbu môžu všetci poistenci poisťovne Dôvera, ktorí spĺňajú indikácie kúpeľnej liečby. Indikácie kúpeľnej liečby stanovuje Ministerstvo zdravotníctva a sú rovnaké pre všetky zdravotné poisťovne.
Postup pri podávaní návrhu na kúpeľnú liečbu
- Vypísanie kúpeľného návrhu: Lekár (všeobecný alebo špecialista, pôsobiaci na Slovensku) vám vypíše kúpeľný návrh.
- Doručenie návrhu:
- Ak vám návrh vypíše na papieri, doručte nám ho podpísaný a so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave.
- Ak ho lekár pošle elektronicky cez Dôvera Lekárom, odpoveď bude o 24 hodín.
- Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotíme v priebehu 5 pracovných dní.
- Kontrola a schválenie: Návrh skontrolujú naši odborníci. Ak je úplný a odborne aj formálne správny, schválime ho v priebehu niekoľkých pracovných dní.
Všetky informácie sú v Elektronickej pobočke poistenca, lekár má platformu Dôvera Lekárom. Žiadosti cez Dôvera Lekárom vybavujeme do 24 hodín ako jediná poisťovňa na Slovensku. Elektronické žiadosti vybavujeme do 5 pracovných dní. Papierové žiadosti spracujeme do 10 pracovných dní.
Lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu
Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu.
- Príklad 1: Operácia výmena bedrového kĺbu bola 31.12.2024, nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
- Príklad 2: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
- Príklad 3: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.
Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.
Prílohy k návrhom na kúpeľnú liečbu
Ak predsa len chcete zostať pri papierovom návrhu, tak v zásade platí:
- Pre návrhy skupiny „A“ aj „B“ vypísané praktickým lekárom sú potrebné prílohy:
- aktuálny odborný nález nie starší ako 3 mesiace (odbornosť podľa hlavnej diagnózy na návrhu)
- pre pacientov nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie nie staršie ako 3 mesiace
- pri inkontinencii moču a stolice sa vyžaduje aj vyšetrenie od urológa alebo gynekológa nie staršie ako 3 mesiace
- prepúšťacia správa - vždy ak sa jedná o indikačné skupiny a diagnózy, kde je potrebné doložiť prepúšťaciu správu z hospitalizácie (táto podmienka nie je v zákone, ale informácie z prepúšťacej správy sú potrebné pri schvaľovaní návrhu a hlavne pre lekára v kúpeľnom zariadení)
- Pre návrhy skupiny „A“ aj „B“ vypísané odborným lekárom (podľa indikačného zoznamu pre kúpeľnú liečbu) pre pacientov nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie nie staršie ako 3 mesiace:
- pri inkontinencii moču a stolice sa vyžaduje aj vyšetrenie od urológa alebo gynekológa nie staršie ako 3 mesiace
- prepúšťacia správa - vždy ak sa jedná o indikačné skupiny a diagnózy, kde je potrebné doložiť prepúšťaciu správu z hospitalizácie (táto podmienka nie je v zákone, ale informácie z prepúšťacej správy sú potrebné pri schvaľovaní návrhu a hlavne pre lekára v kúpeľnom zariadení)
Poistenci v kategórii B dostanú spolu s oznámením o schválení kúpeľnej liečby aj zoznam zmluvných kúpeľov, v ktorých môžu svoju liečbu absolvovať. Kategória A - poistencovi zaplatí zdravotná poisťovňa kúpeľný pobyt v zmluvných kúpeľoch.
Ponuka kúpeľnej starostlivosti a programy
O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár. Ak uzná, že kúpeľná liečba je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Poisťovňa ho posúdi, prípadne schváli úhradu liečby.
- Paušálny program: zameraný na riešenie problémov s bolesťami chrbtice prostredníctvom priaznivého vplyvu kúpeľnej liečby, vhodných cvikov a racionálnej stravy.
- Špeciálny program: zameraný na regeneráciu hlasiviek.
- Wellness program: zameraný na redukciu hmotnosti a celkové osvieženie organizmu. Línia, to je priaznivý vplyv kúpeľnej starostlivosti, telesného cvičenia, klimatoterapie a diéty, vychádzajúc zo zásad racionálneho stravovania. Pobyt zahŕňa: Welcome drink, 6 x ubytovanie, 6 x plná penzia vo forme redukčnej diéty s denným prepočtom kalorickej a biologickej hodnoty stravy, konzultácia s lekárom, konzultácia s dietológom, 2 x cvičenie vo fitness centre, 3 x masáž, 2x liečebná telesná výchova podľa zdravotného stavu pacienta, 1 x terénna liečba, 1 x vyšetrenie vybraných biochemických parametrov (cholesterol, kyselina močová, triglyceridy a glykémia), 3 x parafín, 2 x vírivý kúpeľ, denne bezplatné požičiavanie palíc na Nordic walking.
- Terapeutický program: zameraný na načerpanie nových síl, nájdenie spôsobov ako sa so všetkým vysporiadať a uvoľniť sa. Pobyt zahŕňa: Welcome drink, 6 x ubytovanie, 6 x polpenzia, konzultácia s lekárom, 3 x masáž, 3 x cvičenie vo fitness centre, 1 x terénna liečba, 2 x vírivý bazén, 5 x liečebná procedúra (elektorliečba, laseroterapia, parafín, rašelinové obklady a iné podľa zdravotného stavu), denne bezplatné požičiavanie palíc na Nordic walking.
- Speleoterapia: je metóda využívajúca špecifické a unikátne vlastnosti prostredia a hlavne aerosólu podzemných priestorov - prevažne krasových jaskýň na liečbu ochorení dýchacích orgánov a alergických chorôb. Základným liečivým faktorom speleoterapie je jaskynné ovzdušie. Jaskyňa je vlastne prírodné inhalatórium aerosólu, ktorý je z hľadiska zloženia unikátny, nenapodobiteľný umelým spôsobom. Jeho vlastnosťou je stálosť a schopnosť rýchlej obnovy. Trojhodinový pobyt v podzemí je spojený s aktívnymi dychovými cvičeniami a relaxáciou pri ezoterickej hudbe s následným odpočinkom - všetko pod vedením zdravotníckych pracovníkov s tradíciou v liečbe. Speleoterapia je kombinovaná v Kúpeľoch Štós s klimatickou liečbou, ktorej súčasťou sú liečebné procedúry zamerané na dýchací a pohybový aparát. Speleoterapia je vlastne forma otužovania, ktorá zvyšuje odolnosť voči prechladnutiam. Pacienti po speleoliečbe sú menej náchylní na infekty, ich chorobnosť sa znižuje a výrazne klesá spotreba antibiotík. Obsahuje: Štandardné, ale aj nadštandardné ubytovanie, celodenné stravovanie aj formou podávania diét, vstupnú, priebežnú a výstupnú lekársku prehliadku, spravidla 3 liečebné procedúry denne (pondelok - sobota, okrem nedieľ a št. sviatkov).
Na oddych v kúpeľoch nepotrebujete nevyhnutne odporúčanie lekára. Takýto pobyt neschvaľuje zdravotná poisťovňa. Klient si ho platí sám.
Výhody pre samoplatcov
Na poistencov Dôvery čaká množstvo výhod aj v prípade, ak sa rozhodnú navštíviť kúpele ako samoplatcovia.
| Kúpele | Zľava na liečebné pobyty |
|---|---|
| Bardejovské Kúpele | 10 % na liečebné pobyty Standard, Extra a Senior (pri pobytoch na min. 6 nocí) |
Legislatívny rámec a dohľad
Obchodné meno zdravotnej poisťovne musí obsahovať označenie „zdravotná poisťovňa, a. s.“. Zabezpečenie verejného zdravotného poistenia musí byť bezpečné a efektívne kontrolované. Úrad vykonáva dohľad nad verejným zdravotným poistením a dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Predsedu úradu vymenúva a odvoláva vláda na návrh ministra zdravotníctva. Správna rada má sedem členov a zasadá pravidelne najmenej raz za štvrťrok. Dozorná rada má päť členov a schvaľuje účtovnú závierku úradu. Úrad hospodári s majetkom úradu a výsledkom hospodárenia je zisk alebo strata.
Povinnosti zdravotnej poisťovne Dôvera
Zdravotná poisťovňa je povinná:
- zabezpečiť vedenie zdravotnej dokumentácie a dohliadať na správne poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti.
- vypracúvať plán kontrolnej činnosti na nasledujúci kalendárny rok.
- sprístupniť elektronicky do 31. marca zoznam poskytovateľov, s ktorými má k 1. januáru uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
- oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel štátnej zdravotnej politiky do 31. marca údaje o humánnych liekoch a zdravotníckych pomôckach, ktoré obstarala.
- sprístupňovať informácie podľa § 3 ods. 1 písm. c).
- vytvárať technické rezervy podľa odseku 3 písm. c) na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti.
- analyzovať a spracúvať osobné údaje poistencov v rozsahu podľa § 16 ods. 5. Na spracúvanie poskytnutých osobných údajov sa nevyžaduje súhlas poistenca.
- dvakrát ročne, vždy k 30. júnu a k 31. decembru, zverejňovať na svojej internetovej stránke nižšiu cenu.
- predložiť úradu do 31. mája správu audítora, ktorého poverila overením účtovnej závierky.
- predkladať úradu údaje spôsobom, v ustanovenom rozsahu a v ustanovených termínoch.
- poskytovať národnému centru zmeny údajov na účte poistenca v rozsahu § 16 ods. 2 písm. a) do 30. júna.
- poskytovať zoznam poistencov zaradených na dispenzarizáciu s údajmi podľa písmena f).
- preukazovať platobnú schopnosť úradu a predkladať úradu do 31. marca správu o hospodárení zdravotnej poisťovne v rozsahu údajov uvedených v § 16 ods. 1 písm. d) a ods. 2 písm. c).
Poistné sa prerozdeľuje na základe rozhodnutia úradu vo veciach prerozdelenia poistného v súlade s vykonávacím predpisom. Poisťovňa mesačne uhrádza paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 15. Zdravotná poisťovňa uhrádza na základe zmlúv uzatvorených podľa § 7 poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom podľa dohodnutej ceny, ak tento zákon neustanovuje inak. Výška základného imania zdravotnej poisťovne nesmie klesnúť pod 16 600 000 eur. Úrad môže podať návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku.
Čakacie zoznamy a plánovaná zdravotná starostlivosť
Čaká vás jednodňový zákrok alebo plánovaná hospitalizácia dlhšia ako 1 deň? Informácie o zaradenom návrhu do zoznamu čakajúcich poistencov nájdete na stránke NCZI. Termíny na stránke NCZI nemusia byť aktuálne. Ide o maximálny počet dní, dokedy sa majú plánované výkony uskutočniť. My overíme, či sú všetky údaje vyplnené správne a či poskytovateľ môže vybranú medicínsku službu poskytnúť. Rovnaký kód vám pošleme SMS-kou aj my. Prosím, uložte si ho. Pomocou neho zistíte svoje poradie v čakacom zozname.
