Nie všetky bábätká prídu na svet v očakávanom termíne. Predčasný pôrod, definovaný ako pôrod, ktorý nastane pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva (medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva, do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia), je častým a významným problémom v perinatálnej starostlivosti. Tento jav môže mať výrazný dopad na zdravie novorodencov, ako aj na ich rodiny.
V Európe sa pred týmto termínom narodí asi pol milióna detí ročne. Predčasne sa na Slovensku narodí každé 13. dieťa, čo znamená, že v každej škôlkarskej triede je v priemere jedno predčasniatko. V počte predčasne narodených detí pritom nie je Slovensko v rámci Európy výnimkou, skôr priemerom. Celosvetovo patrí medzi hlavné príčiny úmrtia detí do 5 rokov. Ročne sa narodí približne 15 miliónov detí predčasne, pričom viac ako 1 milión z nich zomiera. Mnohé deti, ktoré prežijú, majú celoživotné zdravotné následky spojené s predčasným pôrodom. Predčasný pôrod významne prispieva nielen k zvýšenej úmrtnosti detí, ale zároveň zvyšuje aj riziko dlhodobých zdravotných komplikácií. Pre organizmus novorodenca, ktorý ešte nie je úplne zrelý a vyvinutý, predstavuje narodenie stres i zvýšené riziko.
Podľa gynekológa a pôrodníka Jozefa Záhumenského by sa štatistický nárast predčasných pôrodov u nás dal čiastočne zvrátiť skvalitnením prevencie a plošným pridaním konkrétnych diagnostických metód.
Čo je to predčasný pôrod?
Predčasný pôrod je pôrod, ktorý prebehne medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500 g. Výskyt predčasných pôrodov sa trvalo pohybuje medzi 7 - 10,6%. Napriek pokroku v diagnostických a terapeutických metódach sa počet predčasných pôrodov nedarí znižovať. Stále pokračuje trend zvyšovania počtu detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou, detí narodených po umelom oplodnení, viacpočetných pôrodov a zvyšuje sa priemerný vek matiek nad 35 rokov.
Klasifikácia predčasne narodených detí
Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na:
- Extrémna nezrelosť: pod 28. týždeň tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 28. - 30. týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 31.1 - 33. týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 34 - 36. týždeň tehotenstva
Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:
- 2499 - 1500 gramov: novorodenci nízkej pôrodnej hmotnosti
- 1499 - 1000 gramov: novorodenci veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti
- 999 - 500 gramov: novorodenci extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti
- 499 a menej gramov: novorodenci neuveriteľne nízkej pôrodnej hmotnosti
Klinické štádiá predčasného pôrodu
- Partus praematurus imminens: hroziaci predčasný pôrod
- Partus praematurus incipiens: začínajúci predčasný pôrod (hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm)
- Partus praematurus in cursu: prebiehajúci predčasný pôrod (otváranie pôrodných ciest pokračuje, odteká plodová voda a časť plodu vstupuje do panvy)
- Defluvium liquoris amnialis praecox: predčasný odtok plodovej vody (začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice)
Príčiny predčasného pôrodu
V 50% predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Predčasný pôrod môže byť spôsobený špecifickými zdravotnými stavmi, ako sú infekcie, chronické choroby (napr. vysoký krvný tlak, diabetes), problémy s placentou alebo viacpočetné tehotenstvá. Okrem toho môžu byť rizikovými faktormi aj niektoré sociálne a environmentálne faktory, ako stres, nedostatočná prednatálna starostlivosť, vek matky (mladšie ako 17 alebo staršie ako 35 rokov) a užívanie tabaku alebo drog.
Príčiny predčasného pôrodu môžeme rozdeliť do troch hlavných kategórií:
- Keď sa spustí predčasný pôrod sám (spontánny predčasný pôrod).
- Keď matke odtečie plodová voda skôr (predčasný odtok plodovej vody).
- Keď lekári rozhodnú, že pôrod je nevyhnutný zo zdravotného hľadiska (lekárom vyvolaný predčasný pôrod).
Prvé dve kategórie sú podobné a možno ich celkovo nazvať „spontánny predčasný pôrod“. Približne dve tretiny predčasniatok sa rodí predčasným spontánnym pôrodom. Ten zvyčajne začína kontrakciami alebo odtečením plodovej vody. Ak tehotnej žene plodová voda odtečie pred 37. týždňom, hovoríme o predčasnom prasknutí plodového vaku.
Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky):
- Vysoký vek
- Urogenitálna infekcia (napríklad Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, E.coli)
- Uteroplacentárna ischémia (nedostatočné prekrvenie maternice a placenty)
- Patológia hrdla maternice (nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii)
- Stres
- Abrupcia placenty (predčasné odlúčenie placenty)
- Malformácie maternice
- Nadmerné roztiahnutie maternice (napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve)
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa:
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka)
- Patologické uloženie plodu v maternici
- Vrodené vývinové vady plodu
Rizikové faktory vedúce k vzniku predčasného pôrodu
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek (menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov)
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
- Genetika (anamnéza predčasných pôrodov v rodine)
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie počas tehotenstva
- Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viacpočetné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Močová infekcia
- Bakteriálna vaginóza
- Sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Stres ako rizikový faktor
Stres je rizikovým faktorom prakticky vo všetkom. Neznamená to však, že musí automaticky spôsobiť predčasný pôrod. Avšak, ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76% vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu. Intenzívny chronický psychický stres je schopný vyvolať predčasný pôrod. Pokiaľ ide len o krátkodobý stres, ktorému je nastávajúca matka vystavená, dieťa je pred jeho negatívnym vplyvom chránené. No neprimeraná úzkosť, stres, nervozita a až panická hrôza z pôrodu (tokofóbia) môže pretrvávať aj počas tehotenstva a viesť k rozhodnutiu o bezdetnosti.
Už dávnejšie sa uvažuje o tom, že stres v tehotenstve, okrem mnohých nepriaznivých vplyvov na zdravie matky, môže byť aj príčinou predčasných pôrodov. Najnovšia štúdia, ktorá skúmala vplyv stresu na tehotné ženy spôsobený zemetrasením v Čile v roku 2005, ukázala, že stres počas druhého a tretieho mesiaca tehotenstva nielenže zvyšuje riziko predčasného pôrodu, ale môže ovplyvniť aj pohlavie narodených detí.
Ženy, ktoré prežili silné zemetrasenie počas druhého a tretieho mesiaca tehotenstva, pretože boli najbližšie k epicentru, mali kratšie tehotenstvo a porodili väčšinou pred 37. týždňom tehotenstva. Za normálnych okolností malo šesť zo sto žien predčasný pôrod, ale u žien vystavených zemetraseniu v treťom mesiaci sa percento predčasného pôrodu zvýšilo o 3,4, čo znamená, že deväť zo sto žien porodilo predčasne.
Vplyv stresu na pohlavie plodu
Zaujímavé je, že stres inak vplýva na novorodencov mužského a ženského pohlavia. V normálnych podmienkach sa zo sto novorodencov narodí 51 chlapcov a 49 dievčat. V stresom poznačených podmienkach sa zo sto novorodencov narodilo len 46 chlapcov. Predchádzajúci výskum naznačil, že v čase krízy sú ženy náchylnejšie potratiť plod mužského pohlavia, pretože je väčší ako ženský plod a vyžaduje väčšie investície zdrojov od matky. Tieto poznatky podporujú hypotézu, že stres môže ovplyvniť životaschopnosť mužských novorodencov.
Partnerova depresia môže tiež ovplyvniť kvalitu spermií a nepriamo aj DNA dieťaťa. Zároveň býva častým pôvodcom stresu u nastávajúcej mamičky, čo môže negatívne vplývať na funkcie placenty. Odborníci sa domnievajú, že riziko predčasných pôrodov vyvolaných stresom a depresiami budúcich rodičov by mohla znížiť správne nastavená liečba.
Ako môže prenatálny stres ovplyvniť vaše dieťa na celý život
Príznaky predčasného pôrodu
Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu:
- Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, no lekár zistí skracovanie, zmäknutie alebo otváranie krčka maternice.
Symptomatické príznaky predčasného pôrodu:
- Tvrdnutie bruška: Ženy pociťujú tvrdnutie brucha alebo kontrakcie.
- Odtok plodovej vody: Prasknutie plodových obalov zvyšuje riziko predčasného pôrodu.
Často sa objavujú aj menštruačné bolesti a tlak v krížoch, ako aj nepravidelné tvrdnutie podbruška.
Diagnostika predčasného pôrodu
- Anamnéza: Zber informácií o vzniku, trvaní a frekvencii kontrakcií, výtoku, odtoku plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie: Hodnotenie krčka maternice.
- Ultrazvuk: Meranie dĺžky krčka maternice, cervikometria, ktorá je jednou z najlepších metód na včasné odhalenie rizika predčasného pôrodu. Krčok kratší ako 25 mm medzi 20. a 24. týždňom tehotenstva zvyšuje riziko predčasného pôrodu.
- Laboratórna diagnostika: Vyšetrenie moču, krvi, vaginálneho sekrétu.
- Test na prítomnosť fetálneho fibronektínu: Najpresnejší marker hroziaceho predčasného pôrodu, vykonávaný u matiek so skráteným krčkom maternice alebo s rozbehnutými kontrakciami.
Dôsledky predčasného pôrodu
Čím je týždeň tehotenstva nižší, tým sú pre dieťa riziká vyššie. Ide o riziko prežitia, ale aj o kvalitu života. Predčasne narodené deti môžu trpieť viacerými ochoreniami a dlhodobými následkami:
Skoré komplikácie u predčasne narodených detí:
- Syndróm dychovej tiesne (závažný stav postihujúci pľúca a spôsobujúci ťažkosti s dýchaním)
- Apnoe predčasne narodených detí
- Žltačka
- Nekrotizujúca enterokolitída
- Krvácanie do mozgu
- Sepsa
Následky predčasného pôrodu:
- Opakujúce sa respiračné a infekčné ochorenia
- Srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, zvýšený systolický a diastolický krvný tlak
- Chronické ochorenie obličiek
- Oneskorený motorický vývoj, detská mozgová obrna, kognitívne poruchy, depresia, úzkosť, ADHD, poruchy autistického spektra
- Poruchy zraku (retinopatia nedonosených)
- Poruchy sluchu (senzorická strata sluchu)
- Gastrointestinálne problémy (napr. gastroezofageálna refluxná choroba)
- Sklony k depresiám
Zvládanie stresu a prevencia predčasného pôrodu
Prevencia predčasného pôrodu:
Hoci nie všetky príčiny predčasného pôrodu je možné predísť, prijatie zdravých životných návykov a starostlivé plánovanie tehotenstva môže výrazne prispieť k zníženiu rizika.
- Plánovanie tehotenstva: Budúce mamičky by mali absolvovať preventívne prehliadky u všeobecného lekára, zubára a u všetkých špecialistov, aby sa včas identifikovali a liečili možné zdravotné riziká. Pred plánovaním tehotenstva je vhodné konzultovať s lekárom užívanie výživových doplnkov a byliniek, pretože nie všetky sú bezpečné počas tehotenstva.
- Zdravý životný štýl: Zdravá a vyvážená strava (bohatá na železo, vápnik, omega-3 mastné kyseliny a vitamíny, najmä kyselinu listovú), pravidelné cvičenie, zvládanie stresu, vyhýbanie sa škodlivým látkam (tabak, alkohol) a zmeny v životnom štýle (zníženie hmotnosti v prípade obezity, zlepšenie stravovacích návykov).
- Zdravotné kontroly a diagnostika: Pravidelné zdravotné kontroly pred tehotenstvom a počas neho, vrátane ultrazvukového merania dĺžky krčka maternice (cervikometria) a testu na prítomnosť fetálneho fibronektínu v pošve.
- Podpora zdravej vaginálnej flóry: Znížená prítomnosť prospešných baktérií Lactobacillus crispatus vo vagíne ženy môže zvýšiť riziko predčasného pôrodu. Užívanie vhodných prípravkov na podporu zdravej vaginálnej flóry (napr. VAGI flora) môže pomôcť.
- Očkovanie proti HPV vírusu: Výbornou prevenciou je očkovanie proti HPV vírusu, ktoré znižuje riziko zmien na krčku maternice a potreby konizácie.
Ak sa predčasný pôrod začne, lekári ho môžu liekmi oddialiť, nie však úplne zastaviť. Využívajú sa tokolytiká na utlmenie kontrakcií a kortikosteroidy na urýchlenie dozrievania pľúc dieťaťa. V prípade predčasného odtoku plodovej vody sa v indikovaných prípadoch používajú antibiotiká, aby sa predišlo infekciám.
Zvládanie stresu počas tehotenstva:
Kvalitná predpôrodná príprava a návšteva psychoterapeutov môžu pomôcť. Odporúča sa čítať odbornú literatúru alebo sa priamo pýtať ošetrujúceho lekára. Ak žena vie, že pôrod nezvládne, je potrebná odborná pomoc. Tehotná žena by mala vyhľadať psychológa alebo psychiatra a absolvovať odbornú terapiu, ktorá môže zahŕňať rozhovory a dychové cvičenia. Prenatálna joga a vizualizácia pôrodu môžu tiež pomôcť. V extrémnych prípadoch môže odborník predpísať psychofarmaká, ako sú antidepresíva. Veľkou výhodou je možnosť ukončiť pôrod operačnou cestou bez celkovej anestézie alebo využiť hypnopôrod. Žena si tiež môže zvoliť lekára, ktorého chce mať pri pôrode. Strach často korení z nevedomosti, preto je dôležité získať dostatok informácií z hodnoverných zdrojov.
Psychologická podpora pre rodičov
Predčasný pôrod a starostlivosť o novorodenca s neistými vyhliadkami na život predstavuje obrovský nápor na psychiku matky aj otca. Rodičia prežívajú obavy o zdravie či život dieťaťa a stres z odlúčenia (pobyt dieťaťa v nemocnici), s ktorými sa pomerne ťažko vyrovnávajú. Tieto stresy môžu dokonca privodiť rodičom pocity viny či rôzne psychické problémy, ako napríklad depresie či úzkosti. Miera výskytu popôrodných úzkostí je u matiek predčasniatok výrazne vyššia ako u žien, ktoré dieťa porodili v termíne.
V súčasnosti sa na slovenských neonatologických klinikách a oddeleniach šestonedelia rozvíja psychologická pomoc pre rodičov predčasne narodených detí. Občianske združenia, ako napríklad Malíček, ponúkajú psychologickú podporu a poradenstvo. Dobrý psychický stav rodičov pomáha rodinám lepšie zvládať náročné obdobie po prepustení novorodenca z nemocnice.
Popôrodná separácia bábätka od mami sťažuje obom vzájomné naladenie sa. Ich odlúčenie spúšťa reťazec neurobiologických zmien a mení mentálny stav potrebný pre vytváranie väzby. Matky sa tak svojich bábätiek menej dotýkajú, menej sa s nimi rozprávajú, majú s nimi menší očný kontakt a to aj dlhodobo po prepustení z nemocnice. Vzájomnú interakciu narúša aj psychický stav mami či oboch rodičov (stres, úzkosť, depresia). Mami nedonosených bábätiek sú vystavené veľmi stresujúcim udalostiam, ktoré môžu viesť až k posttraumatickým príznakom alebo k posttraumatickej stresovej poruche. Nepriaznivý psychický stav mení správanie matky, je tak menej citlivá voči potrebám dieťaťa. Dochádza tak k uzavretiu bludného kruhu - nezrelé bábätko nevysiela dostatočne čitateľné signály, môže byť menej bdelé, viac plačlivé, mamu to stresuje a jej správanie sa tak môže nepriaznivo meniť, čo zase opäť vplýva na bábätko.
Tipy pre rodičov na lepšie zvládanie náročnej situácie:
- Odborná pomoc: Psychoterapeutická pomoc by mala byť samozrejmosťou.
- Pohyb: Pohybová aktivita je ideálna pri odbúravaní napätia.
- Dychové cvičenia: Kvalitné dýchanie prispieva k odstraňovaniu nežiaducich látok z krvi.
- Získať odstup: Čítanie beletrie, sledovanie filmov alebo príbehy iných rodičov môžu pomôcť vidieť veci z novej perspektívy.
- Sociálne kontakty: Zdieľanie problémov s blízkymi alebo v podpornej skupine, prípadne kontakt so zvieraťom.
- Humor: Pomáha nájsť tvorivé riešenia problémov.
- Kompenzácia: Činnosti, ktoré môžu kompenzovať nepriaznivú situáciu (masáž, kúpeľ, kozmetika).
Kontakt koža na kožu (klokankovanie)
Dostatočný telesný kontakt mami s nedonoseným bábätkom má psychické aj fyzické výhody u oboch. Citlivý dotyk vylučuje u mami aj u bábätka hormón oxytocín, nazývaný aj hormón lásky. Deti pri kontakte telo na telo majú stabilnejší srdcový rytmus, pravidelnejšie dýchajú, lepšie si udržiavajú telesnú teplotu, trpia menej na rôzne infekcie, rýchlejšie priberajú na váhe, rýchlejšie sa im vyvíja mozog, či lepšie spia. Takýto kontakt prispieva k budovaniu vzťahovej väzby medzi mamou a bábätkom. U mami pomáha rozbehnúť laktáciu a udržať si ju. U oboch znižuje hladinu stresových hormónov a pomáha k lepšej nálade.