Práceneschopnosť a invalidita pri psoriatickej artritíde: Komplexný pohľad

Psoriatická artritída (PsA) je chronické zápalové autoimunitné ochorenie, ktoré sa podľa niektorých údajov vyskytuje skoro tak často ako cukrovka. Úzko súvisí s psoriázou, kožným ochorením, a postihuje predovšetkým periférne kĺby, čo vedie k artritíde, charakterizovanej bolesťou a zápalom.

Znamená to, že imunita reaguje nesprávne a namiesto ochrany tela napáda vlastné tkanivá. Ak s týmto ochorením žijete, môžete pociťovať bolesť, opuch a stuhnutosť kĺbov. Ťažkosti sa často ozývajú najmä ráno alebo po dlhšom sedení či ležaní. Keď sa rozhýbete, stav sa zvyčajne aspoň čiastočne zlepší. Psoriatická artritída spojená s psoriázou môže zasiahnuť malé aj veľké kĺby, často ide o prsty na rukách a nohách, chrbticu alebo oblasti úponov šliach, napríklad pätu.

Psoriáza: Viac než len kožné ochorenie

Psoriáza (slovensky označovaná ako lupienka) je chronické kožné ochorenie, ktorého názov pochádza od brnenského rodáka Hebru z roku 1841. V dávnej minulosti sa postupne opísali všetky kožné formy psoriázy a potvrdilo sa, že nie je prenosná, ale podmienená geneticky. Psoriáza sa prejavuje popálenými červenými plochami s nadmernou tvorbou striebristých šupiniek. Laická verejnosť často považuje psoriázu za ochorenie kože. Z hľadiska klinického obrazu je to primárne kožné ochorenie, avšak z hľadiska príčin a mechanizmu vzniku ide o komplexnejší problém.

Na vzniku psoriázy sa podieľajú dedičné faktory a imunologické mechanizmy, ktoré vedú k zápalovým zmenám kože. U časti pacientov zápal postihuje aj iné orgánové systémy, napríklad kĺby. Psoriatická artritída úzko súvisí s kožným ochorením - psoriázou, ktoré sa prejavuje zápalovými ložiskami na koži. U väčšiny pacientov sa najskôr objaví psoriáza a až následne sa rozvinie psoriatická artritída. Zápal, ktorý pri psoriáze postihuje kožu, sa pri psoriatickej artritíde rozširuje aj na kĺby a ich okolité štruktúry. Práve preto je dôležité venovať pozornosť bolestiam kĺbov u ľudí s psoriázou.

Príčiny vzniku psoriatickej artritídy

Presná príčina psoriázy ako aj PsA sa ani dnes nepozná. Vie sa však s istotou, že obe sú dedične podmienené, pričom na ich vzniku sa predpokladá súhra viacerých príčinných súvislostí. Predpokladá sa, že existuje genetický základ, ktorý môže byť aktivovaný faktormi prostredia, akými sú stres, psychická alebo fyzická trauma a infekcie.

Psoriáza sa častejšie vyskytuje u mužov, avšak pri rozvinutej artritíde je postihnutie medzi mužmi a ženami približne rovnaké. U mužov je častejšie postihnutý centrálny axiálny skelet (chrbtica a sakroiliakálne kĺby), zatiaľ čo u žien sa psoriatická artritída prejavuje častejším postihnutím viacerých kĺbov a horšou reakciou na liečbu. Muži tiež lepšie tolerujú vyššie dávky liekov.

Príznaky a diagnostika psoriatickej artritídy

Priebeh PsA býva veľmi rôznorodý. Veľakrát sa choroba začína nevýraznými bolesťami a opuchom jedného alebo viacerých kĺbov, šľachových úponov či zápalovými bolesťami chrbtice. Najčastejším príznakom, s ktorým pacienti prichádzajú k reumatológovi, je bolesť a zápal kĺbu. Psoriatická artritída je typicky asymetrická a postihuje menší počet kĺbov v porovnaní s reumatoidnou artritídou. Môže mať pacient iba jeden, dva, tri kĺby zapálené.

V oblasti kĺbov končatín možno nájsť zápalové postihnutie koncových článkov prstov, ktoré sa prejavuje ich bolestivým opuchom a začervenaním kože nad nimi. Iným typickým znakom choroby je tzv. lúčovité postihnutie kĺbov toho istého prsta, kedy je celý prst zdurený a pripomína svojím výzorom párok či klobásu (preto sa v praxi používa termín „párkovitý“ alebo tiež „klobásovitý“ opuch). V medicínskej terminológii sa označuje ako daktylitída, ktorá sa nemusí vyskytovať na všetkých prstoch končatín a môže sa kombinovať s postihnutím koncových tzv. distálnych článkov prstov. V dôsledku opuchu sú kĺby menej ohybné a pokiaľ zápal trvá dlhšiu dobu a nelieči sa, môže viesť k rôznym deformitám. U pacienta sa vtedy zhoršuje pohyblivosť, často sa stráca v dôsledku deformít kĺbov rúk aj úchopová funkcia ruky a pacient je odkázaný v bežnom živote na pomoc inej osoby.

Okrem toho sa pri psoriatickej artritíde často objavuje daktilitída (zápal celého prsta), začervenanie oka, bolesť chrbtice a zápalová bolesť chrbta, ktorá sa zhoršuje v pokoji. Niektorí pacienti, u ktorých zápal poškodí chrbticu, pripomínajú výzorom pacientov s Bechterevovou chorobou. Bolesti chrbtice ich spravidla budia nad ránom, pričom po prebudení sa pociťujú stuhnutosť chrbtice, ktorá sa zmierňuje v priebehu dopoludnia.

Medziodborová spolupráca pri diagnostike

Podmienkou úspešnej liečby je stanovenie diagnózy PsA. Skúsený lekár spozná chorobu podľa jej typických prejavov. Postihnutie kĺbov typické pre PsA odlišuje toto ochorenie od iných zápalových reumatických chorôb. Diagnostika psoriatickej artritídy je založená na kombinácii vyšetrení. Ukazuje zápal a poškodenie kostí a kĺbov. Neexistuje jeden test, ktorý by jednoznačne potvrdil psoriatickú artritídu. Diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie príznakov, vyšetrení a vylúčenia iných ochorení.

Psoriatická artritída vyžaduje medziodborovú spoluprácu lekárov rôznych špecializácií. „Keď je postihnutá koža, pacientov liečia dermatovenerológovia, ak sú postihnuté kĺby, chrbtica alebo úponové ťažkosti, diagnostiku a terapiu zabezpečujú reumatológovia," vysvetľuje doktorka Bakošová. Okrem toho sa ochorenie môže prejaviť aj uveitídou (zápal oka), ktorú diagnostikujú a liečia oftalmológovia. Ďalším prejavom môže byť aj zápalové ochorenie čreva, ktoré spadá do kompetencie gastroenterológov.

Pri diagnostických nejasnostiach môže byť nápomocné aj genetické vyšetrenie, pri ktorom sa nachádzajú pre ochorenie typické gény (HLA B27 - najmä u pacientov s postihnutím chrbtice, Bl3 a cw6 pri kožných nálezoch psoriázy). Napokon už samotná existencia psoriázy u pacientov so zápalovými kĺbovými prejavmi vedie k stanoveniu diagnózy PsA, hoci existuje malé percento pacientov s iným zápalovým reumatickým ochorením a náhodným súčasným výskytom psoriázy. Diagnostiku psoriázy sťažuje skutočnosť, že po nej musí lekár cielene pátrať, pretože sa môže vyskytovať na oku skrytých plochách kože. Niekedy býva iba vo vlasatej časti hlavy a niekedy postihuje dokonca iba nechty. Pri postihnutí vlasatej časti hlavy sa môže zameniť za tzv. seborrhoickú dermatitídu a pri výskyte na nechtových platničkách zasa za plesňové ochorenie nechtov. Často až dermatológ špecializovanými metodikami môže stanoviť diagnózu psoriázy.

Liečba psoriatickej artritídy

Liečba psoriatickej artritídy závisí od závažnosti ochorenia, toho čo je postihnuté (periférne kĺby, postihnutie chrbtice) a od pridružených diagnóz. Psoriatickú artritídu dnes vo väčšine prípadov nie je možné úplne vyliečiť, pretože ide o chronické autoimunitné ochorenie. Pri správne nastavenej a včasnej liečbe sa dá ochorenie veľmi dobre kontrolovať a u mnohých ľudí dochádza k dlhodobému ústupu ťažkostí, takzvanej remisii. Liečba psoriatickej artritídy môže byť beh na dlhé trate a bohužiaľ bez liekov sa nezaobíde. Lieky predpisuje lekár - reumatológ a sú výhradne na predpis. Liečba pacienta s PsA by mala byť komplexná.

Farmakologická liečba

Pri liečbe pacienta s PsA musí lekár brať ohľad nielen na zápal kĺbov a chrbtice, ale aj na prítomnosť psoriázy. Niektoré lieky, ktoré sa bežne používajú na liečbu kĺbového zápalu, môžu totiž zhoršovať psoriázu. Z toho dôvodu sa dnes už menej používajú a pokiaľ sa aj ordinujú, býva to u pacientov s minimálnym nálezom psoriázy. K základom liečby začínajúcej psoriatickej artritídy patria nesteroidové antiflogistiká. Pokiaľ zápal kĺbov pretrváva, musia sa ordinovať ďalšie tzv. chorobu modifikujúce lieky ako metotrexát, ktorý pôsobí na kožu aj kĺby. Dokázaný priaznivý účinok tak na psoriázu, ako aj na zápal kĺbov má methotrexát prostredníctvom ovplyvnenia chorobných reakcií imunitného systému. Podobne pôsobí aj cyklosporín, ktorý má dokázaný účinok najmä na psoriázu. Spomínané lieky sa môžu používať aj v rôznych vzájomných kombináciách, čo umožňuje liečiť nižšími dávkami a účinnejšie ovplyvniť súčasne kožný nález psoriázy a kĺbový zápal. Tieto liečivá blokujú látky nazývané cytokíny - sú to malé molekuly, ktorými biele krvinky (náš imunitný systém) komunikuje kedy spustiť alebo udržiavať zápal. Ich cieľom je tlmenie zápalového procesu a brzdiť poškodzovanie kĺbov.

Pri psoriatickej artritíde sa často používajú takzvané nesteroidné antiflogistiká, skrátene NSAID. Ide o lieky, ktoré pomáhajú najmä tlmiť bolesť a zároveň zmierňujú zápal v kĺboch. Medzi najčastejšie používané patria napríklad ibuprofén, naproxén, diklofenak či indometacín. Kortikosteroidy sú lieky, ktoré tlmia nadmernú imunitnú reakciu a tým aj zápal. Ak je zápal prítomný v jednom alebo v niekoľkých kĺboch, lekár môže podať kortikosteroid priamo do postihnutého kĺbu, čím sa zápal krátkodobo zmierni. Pomáhajú najmä proti rannej stuhnutosti.

Biologická liečba

Po vyčerpaní možností uvedených štandardných liečebných prostriedkov má lekár v špecializovaných centrách možnosť použiť v indikovaných prípadoch PsA aj najnovšiu tzv. biologickú liečbu. Táto liečba je indikovaná pre pacientov, ktorí nedostatočne reagovalo na klasickú, bežne dostupnú liečbu. Biologická terapia je namierená proti hlavnému zápalovému pôsobisku, ktorým je tzv. tumor nekrotizujúci faktor. Tento má kľúčovú úlohu v procesoch, ktoré vedú k objaveniu sa psoriázy a zápalu kĺbov. Jeho zvýšené hodnoty sa našli v psoriatických ložiskách, ale aj v šľachových úponoch a šľachových puzdrách u pacientov s PsA. Liečba biologickými prostriedkami je v indikovaných prípadoch veľmi účinná, má však aj svoje riziká. Preto lekár, ktorý môže liečbu indikovať, musí tieto riziká poznať a pri ordinácii biologického liečiva ich zohľadniť. Z toho dôvodu je táto terapia na Slovensku vyhradená pre špecializované pracoviská, ktoré sa zaoberajú diagnostikou a liečbou reumatických chorôb. Takýmto zariadením je aj Národný ústav reumatických chorôb v Piešťanoch, ktorý má dlhoročnú tradíciu a lekári najbohatšie praktické skúsenosti aj s biologickou terapiou reumatických ochorení. Tu sa biologická liečba s úspechom podáva už niekoľko rokov ambulantnou formou, pričom prostredníctvom nej sa podarilo zlepšiť kvalitu života pacientov aj s ťažkým priebehom reumatických chorôb, vrátane PsA, a navrátiť mnohých späť do pracovného procesu.

Biologiká sú lieky, ktoré boli vyrobené metódou génového inžinierstva. Pôsobia na presne definované cieľové štruktúry - napríklad zápalové mediátory alebo ich receptory. Klasické antipsoriatické lieky majú v prvej línii liečby stále svoje opodstatnenie, ale pri dlhodobom užívaní môžu pôsobiť toxicky na pečeň, obličky či kostnú dreň. Hlavnou výhodou biologík je, že nie sú orgánovo toxické. Keďže však väčšina biologík pôsobí mechanizmami tlmiacimi imunitný systém, je potrebné monitorovať prípadné infekčné komplikácie. Ďalšou výhodou je, že pacient, u ktorého klasické antipsoriatické lieky zlyhali, môže na biologickú liečbu odpovedať vynikajúco. Vzhľadom na pomerne vysokú cenu biologík je biologická liečba predpisovaná podľa indikačného obmedzenia - t. j. vtedy, ak klasická liečba zlyháva, má nežiaduce účinky alebo ju pacient netoleruje. Biologická liečba je podávaná vo forme infúzie alebo podkožných injekcií.

Nefarmakologická liečba a zmeny životného štýlu

Liečba pacienta s PsA by nemala spočívať iba v predpísaní liekov, ale mala by využívať aj balneo rehabilitáciu na ovplyvnenia funkčného deficitu pohybového aparátu. Nefarmakologická liečba zahŕňa podporu pacienta, fyzioterapiu, pravidelné cvičenie a kúpeľnú liečbu. „Pacienti majú dobré skúsenosti so sírovodíkovými kúpeľmi. Liečia aj kožnú formu psoriatickej choroby a pomáhajú aj psoriatickej atritíde," odporúča doktorka. Kúpeľná liečba môže byť pri psoriatickej artritíde veľmi užitočným doplnkom klasickej liečby.

Lieky nie sú všemocné a dôležitý je aj váš prístup k vlastnému telu. Strava pri psoriatickej artritíde by mala podporovať protizápalové prostredie v organizme. Medzi odporúčané zmeny v jedálničku patria:

• Vyhnúť sa červenému a údenému mäsu, morským plodom, arašidom, bielej múke, zemiakom, alkoholu, citrusom, mliečnym výrobkom, paradajkám, paprike, cukru, kakau a kofeínu.
• Prijímať viac tekutín, najmä čistej vody.
• Konzumovať zeleninu ako cibuľa, brokolica, pór, kaleráb, špenát, pažítka, cesnak a strukoviny.
• Konzumovať ovocie ako jahody a čerešne.
• Užívať výživové doplnky, ktoré obsahujú zinok, selén, vitamíny C a D a tiež chondroitín glukozamín.

Samotný pacient môže pre zmiernenie príznakov artritídy urobiť aj:

• Použitie vyhrievacích podložiek alebo ľadových obkladov, ktoré zmierňujú bolesti.
• Použitie špeciálnych vložiek do topánok, či rôzne iné protetické pomôcky.
• Cvičenie zamerané na svaly okolo kolien, bedier, ramien a chrbtice. Silnejšie svaly znižujú tlak na kĺby a pomáhajú predchádzať bolesti. Radíme sem cvičenie s odporovými gumami, činkami či drepy.

Práceneschopnosť a invalidita pri psoriatickej artritíde

Psoriatická artritída môže v pokročilých prípadoch viesť k výraznému obmedzeniu pracovnej schopnosti. Dlhodobá práceneschopnosť ani invalidný dôchodok nemusia zabezpečiť pacientom štandard, na aký boli zvyknutí. Výpadok príjmu môže vykompenzovať pripoistenie kritických chorôb alebo samostatné pripoistenie onkologických chorôb. Ich výhodou je, že poistné plnenie je nárokovateľné už pri diagnostikovaní ochorenia. Pri životnom poistení si treba skontrolovať, či je riziko invalidity kryté komplexne. Ak by mal klient poistenú invaliditu len z dôvodu úrazu, no plne invalidný zostane pri vážnom ochorení, na poistné plnenie nemá nárok.

Zdravotné poisťovne si uvedomujú, že finančné straty, ktoré vyplývajú z rizika rozvoja ďalších chorôb, dlhodobej práceneschopnosti a vysokej nezamestnanosti psoriatikov, prevyšujú cenu biologickej terapie. Pacienti na biologickej liečbe sa výrazne zlepšili v kožnom náleze. Mnohí si opäť našli zamestnanie, vyšli zo sociálnej izolácie a zlepšili sa im intímne vzťahy. Rovnako významný je aj dopad na dušu psoriatika.

Skúsenosti ľudí so psoriatickou artritídou sa líšia, no veľa pacientov opisuje podobné začiatky - nenápadné bolesti kĺbov, rannú stuhnutosť, únavu a postupne aj zhoršovanie pohyblivosti. Silným príkladom je príbeh horolezca Jana Trávníčka, ktorý aj napriek psoriatickej artritíde dokázal absolvovať náročné horské výstupy. Jeho skúsenosť ukazuje, že pri správnej liečbe a mentálnom nastavení je možné fungovať aktívne.

Otehotnenie pri psoriatickej artritíde

Otázka otehotnenia pri psoriatickej artritíde je komplexná a vyžaduje si individuálny prístup. Pacientka s 10-ročnou diagnózou PsA, užívajúca Metotrexát, Prednison, Aflamil a Sulfasalazin, vyjadrila túžbu po dieťati, no lekár jej to neodporúčal. Je dôležité vedieť, že Metotrexát sa nesmie užívať aspoň 4-6 mesiacov pred plánovaným otehotnením, čo predstavuje výzvu pre pacientky, ktoré sú na liekoch závislé. V takomto období je nevyhnutné hľadať alternatívne, neškodné lieky, ktoré pomôžu zmierniť príznaky ochorenia a zabezpečiť stabilný stav.

Dôležitá je otvorená komunikácia s reumatológom a gynekológom, ktorí môžu spoločne nastaviť plán liečby a sledovania pred a počas tehotenstva. Mnohé ženy s PsA úspešne otehotneli a porodili zdravé deti, no je kľúčové minimalizovať riziká pre matku aj dieťa.

tags: #praceneschopnost #pre #psoriaticku #artritidu