Práceneschopnosť a informácie pre poistencov a platiteľov poistného

Dočasná pracovná neschopnosť (PN) sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu, ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. Práceneschopnosť, bežne známa ako PN, je situácia, kedy zamestnanec alebo živnostník nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. V tomto článku sa pozrieme na podmienky práceneschopnosti v kontexte zdravotného poistenia a na to, ako dlhy na zdravotnom poistení ovplyvňujú nárok na PN a zdravotnú starostlivosť.

Elektronická práceneschopnosť (ePN)

Od 1. januára 2024 platí povinnosť pre všetkých lekárov (všeobecní lekári, dorastoví lekári, ambulantní lekári - špecialisti, nemocniční lekári - špecialisti) vystavovať práceneschopnosť elektronicky (ePN). Doteraz zaužívaný a hlavne pre občana komplikovaný proces s doručovaním potvrdení o PN zamestnávateľovi a Sociálnej poisťovni zmenil postupné zavádzanie elektronickej PN (ePN).

Sociálna poisťovňa a Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI) sprístupnili túto novú službu už od 1. júna 2022. Spoločný projekt ePN je dôležitým krokom v odbúraní byrokracie a v elektronizácii služieb, z ktorej bude profitovať najmä občan, ale aj lekári či zamestnávatelia. „Elektronická PN je významnou službou štátu, prvou svojho rozsahu, pri ktorej povinné kroky nemusí vykonať občan, ale celý proces zaňho vykonajú úrady,“ hovorí Michal Ilko, generálny riaditeľ Sociálnej poisťovne. Občan pri návšteve lekára, ktorý využíva ePN, všetko vybaví elektronicky.

Informáciu o jeho práceneschopnosti lekár elektronicky odošle do NCZI, odkiaľ sa potrebné údaje dostanú do Sociálnej poisťovne. Tá ich sprístupní ako občanovi, tak zamestnávateľovi. Zároveň už občan nebude v Sociálnej poisťovni podávať osobitnú žiadosť o dávku nemocenské. Samotné vystavenie ePN lekárom bude automaticky považované za žiadosť o dávku a Sociálna poisťovňa bez ďalšieho doručovania „papierovej žiadosti“ nárok na dávku posúdi a vybaví.

Výhody ePN

• Úspora času pre poistencov, lekárov a zamestnávateľov.
• Občan už nemá žiadne povinnosti ani voči zamestnávateľovi ani voči Sociálnej poisťovni po návšteve lekára.
• Poistenec získa nové možnosti - skontrolovať si svoju ePN sám, pohodlne a online.
• Možnosť nahlásiť zmenu pobytu počas práceneschopnosti či upraviť spôsob výplaty na iný bankový účet.
• Možnosť vziať späť žiadosť o dávku, ak si ju poistenec neželá vyplácať, alebo doručiť hlásenie o úraze v prípade, že je PN z dôvodu pracovného úrazu.
• Občan tiež nebude nikomu nahlasovať dátum trvania a ukončenia PN - aj tieto údaje si inštitúcie vymenia elektronicky.

Povinnosti zamestnanca pri ePN

V prípade ePN ošetrujúci lekár určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Zamestnanec má nasledovné povinnosti:

• Kontaktovať telefonicky zamestnávateľa, že mu bola vystavená ePN.
• Dodržiavať liečebný režim.
• Prihlásiť sa do svojho konta na stránke Sociálnej poisťovne, v záložke „ePN“ (ak je to potrebné):
  • Oznámiť číslo účtu zamestnanca, na ktorý mu vypláca mzdu, resp. oznámiť, že je mzda vyplácaná v hotovosti.
  • Poskytnúť údaj o poslednom dni výkonu práce zamestnanca pred vznikom dočasnej PN.
  • Obdobie, za ktoré má zamestnanec nárok na náhradu príjmu a či táto náhrada bola alebo nebola vyplatená (oznamuje sa, ak ide o pracovný úraz alebo chorobu z povolania).

Povinnosti zamestnávateľa pri ePN

Od 1. januára 2021 majú zamestnávatelia povinnosť komunikovať so zdravotnými poisťovňami elektronickou formou. Zasielanie mesačných výkazov, hromadných oznámení alebo nahlásenie iných zmien platiteľa poistného realizujú prostredníctvom ePobočky. Ak zamestnávate aspoň jedného poistenca VšZP, máte povinnosť do 8 pracovných dní od vzniku pracovného pomeru registrovať sa ako platiteľ poistného.

Zároveň majú zamestnávatelia nasledovné povinnosti pri ePN:

• Sledovať ePN svojich zamestnancov aj prostredníctvom mzdového softvéru.
• Uvedené údaje nahlasuje zamestnávateľ čo najskôr, ak predpokladá, že dočasná PN zamestnanca môže trvať viac ako 10 dní.
• Začiatok poberania náhrady príjmu počas PN/ePN sa oznamuje do zdravotnej poisťovne kódom 1O Z s dátumom začiatku poberania náhrady príjmu. Ukončenie poberania náhrady príjmu oznamuje kódom 1O K, ale iba v prípade, ak PN trvá maximálne 10 dní.
• Ak práceneschopnosť trvá viac ako 10 dní, tak ukončenie PN/ePN ani poberanie náhrady príjmu zamestnávateľ neoznamuje.
• Začiatok PN/ePN do Sociálnej poisťovne zamestnávateľ neoznamuje.
• Pri PN/ePN, ktorá trvá viac než 52 týždňov, je potrebné v Personalistike zamestnanca na karte Pracovné pomery evidovať vyňatie Nemoc po 52. týždni. Program si odsleduje 52. týždeň PN a po uplynutí tejto doby automaticky pridá zložku mzdy N23 do výplaty. Na základe tohto zadania program vytvorí RLFO Prerušenie - dôvod 8, ktoré je potrebné zaslať, ak bola PN vystavená „papierovo“. Oznamovaciu povinnosť je potrebné urobiť do 8 kalendárnych dní od dátumu vzniku prerušenia / dátumu zániku prerušenia. Ak bola PN vystavená elektronicky, zamestnávateľ nemá povinnosť oznamovať prerušenie po uplynutí 52. týždňa ePN.

Náhrada príjmu a nemocenské

V prípade, že zamestnanec bude uznaný práceneschopným, má nárok na hmotné zabezpečenie, ktoré mu poskytuje zamestnávateľ vo forme náhrady príjmu. Náhrada príjmu sa poskytuje len fyzickým osobám, ktoré sa podľa zákona č. 462/2003 Z. z. považujú za zamestnancov.

Zamestnanec dostane peňažné plnenie vo forme náhrady príjmu, ak bol pre chorobu alebo úraz uznaný za dočasne práceneschopného na výkon činnosti zamestnanca alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie a nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ podľa zákona o sociálnom poistení za obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti (§ 4 zákona č. 462/2003 Z. z. o náhrade príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca).

Náhradu príjmu poskytuje zamestnávateľ najviac počas prvých 14 dní práceneschopnosti zamestnanca. Od 15. dňa práceneschopnosti vzniká nárok na nemocenské. Nárok na nemocenské vzniká zamestnancovi v prípade, že práceneschopnosť presiahne 14 dní, t. j. poskytuje sa od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO) a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Podmienkou nároku je zaplatenie poistného na nemocenské poistenie riadne a včas.

Výška náhrady príjmu a nemocenského

Výška náhrady príjmu a nemocenského sa odvíja od denného vymeriavacieho základu (DVZ).

Náhrada príjmu od zamestnávateľa:

• 1. - 3. deň (vrátane): 25 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).
• 4. - 10. deň: 55 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).

Nemocenská dávka od Sociálnej poisťovne:

• Vzniká obvykle nárok od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti najviac do 52. týždňa.
• Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ).
• Od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti), je nemocenské 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa je to 55% DVZ alebo PDVZ.

Rozhodujúce obdobie pre výpočet DVZ

Rozhodujúce obdobie pre určenie DVZ je obdobie od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite najmenej od 1. januára tohto roka do dňa, v ktorom vznikla dočasná PN. Ak nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia (t. j. predchádzajúceho dňu, v ktorom vznikla dočasná PN).

Príklad výpočtu náhrady príjmu a nemocenského

Zamestnanec dňa 15.05.2025 ochorel a lekár mu vystavil ePN od 15.05.2025 do 28.05.2025 vrátane (14 dní). U svojho zamestnávateľa pracuje nepretržite od roku 2020. Počas celého roku 2024 mal mesačnú hrubú mzdu 1 000 eur.

V tomto prípade má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa za obdobie od 15.05.2025 do 24.05.2025 (10 dní) a na nemocenské od Sociálnej poisťovne za obdobie od 25.05.2025 do 28.05.2025 (4 dni). Výška náhrady príjmu a nemocenského sa vypočíta na základe jeho denného vymeriavacieho základu.

Dlh na zdravotnom poistení a PN

Na dočasnú pracovnú neschopnosť môžete ísť aj v prípade, ak máte dlh na zdravotnom poistení. Dôležité je, že nárok na nemocenské dávky posudzuje Sociálna poisťovňa, a nie zdravotná poisťovňa. Kľúčové je splnenie podmienok pre nemocenské dávky podľa zákona č. 461/2003 Z. z.

Ak je však dlh na zdravotnom poistení vyšší, nárok na nemocenské dávky nevznikne, kým sa dlh nevyrovná alebo sa nedohodne splátkový kalendár so Sociálnou poisťovňou.

Dlh na zdravotnom poistení a zdravotná starostlivosť

Dlh na zdravotnom poistení ovplyvňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Ako dlžník máte nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť (napr. akútne ošetrenie, život ohrozujúce stavy). Výnimky, kedy máte nárok na plnú zdravotnú starostlivosť aj s dlhom, zahŕňajú situácie, keď dlh vznikol vinou zamestnávateľa (neodvádzal odvody), ak máte uzatvorenú dohodu o splátkach s poisťovňou a riadne ju dodržiavate, alebo ak dlh vymáha exekútor a vy ho splácate formou splátok, čo ste oznámili poisťovni. Odporúčame kontaktovať zdravotnú poisťovňu a pokúsiť sa dohodnúť na splátkovom kalendári, aby ste získali prístup k plnej zdravotnej starostlivosti.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Počas PN je dôležité dodržiavať liečebný režim. Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. V prípade, ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly.

Dodržiavanie liečebného režimu neznamená, že sa v odôvodnených prípadoch nemôžete vzdialiť z obydlia. Ak si počas dočasnej pracovnej neschopnosti nájdete v schránke písomné oznámenie, že v čase vašej neprítomnosti bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie.

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

PN počas pobytu v inom štáte EÚ alebo zmluvnom štáte

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť.

Potrebné dokumenty pri uplatňovaní nároku na nemocenské

Na uplatnenie nároku na nemocenské je potrebné predložiť nasledovné dokumenty:

• Žiadosť o nemocenské (ak dočasná pracovná neschopnosť vznikne v dôsledku úrazu, povinnosť predložiť k potvrdeniu tlačivo Hlásenie úrazu vyplnené poistencom); Hlásenie úrazu je potrebné vyplniť aj v prípade, ak je vystavená ePN.
• Predložením Preukazu o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti, ktorý vystaví ku koncu kalendárneho mesiaca lekár - je potrebné doručiť ho do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca.
• Iným dokladom, ktorý ovplyvňuje nárok na nemocenské a jeho sumu (napr. oznámiť príslušnej pobočke ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní (telefonicky, faxom, elektronickou poštou, písomne, zaslaním IV. dielu).

tags: #praceneschopnost #a #zdravotna #poistovna