Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaného pacienta

Chronické zlyhávanie obličiek predstavuje závažný zdravotný problém, ktorý si často vyžaduje dialýzu ako náhradu funkcie obličiek. Ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných pacientov je komplexná a špecifická, vyžaduje si vysokú úroveň odbornosti a dodržiavanie štandardov.

Dialýza je lekársky postup, ktorý nahrádza niektoré funkcie obličiek, ako je filtrovanie odpadových látok a nadbytočnej vody z krvi. Je to život zachraňujúci zákrok pre pacientov s výrazne zníženou funkciou obličiek alebo s obličkami, ktoré prestali pracovať úplne. Ak obličky fungujú správne, zaisťujú odchod odpadových látok a prebytočnej vody z tela. Pokiaľ je ich funkcia obmedzená, musí ju nahradiť práve dialýza.

Typy dialýzy

Existujú dva hlavné typy dialýzy:

• Hemodialýza (HD): Krv pacienta sa prečerpáva cez dialyzátor (umelú obličku), kde sa prečistí a vráti späť do tela. Hemodialýza sa zvyčajne vykonáva trikrát týždenne v dialyzačnom centre a pacienti strávia na prístroji približne 4-6 hodín. V súčasnosti sa bežne používa hemodiafiltrácia (HDF), ktorá prináša lepšie výsledky. Pred začatím hemodialýzy je potrebné vytvoriť cievny prístup, cez ktorý bude krv odoberaná a vracaná späť do tela pacienta. Pacient je napojený na prístroj prostredníctvom prístupu vytvoreného v jeho cievach (napríklad artériovenózna fistula).
• Peritoneálna dialýza (PD): Pri tejto metóde sa brušná dutina pacienta, konkrétne pobrušnica (peritoneum), používa ako prirodzený filter. Do brušnej dutiny sa napúšťa dialyzačný roztok, ktorý absorbuje odpadové látky a vodu z krvi. Roztok sa potom vypustí z tela cez katéter. Existujú dve formy PD: kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza (CAPD) a automatizovaná peritoneálna dialýza (APD), ktorá sa vykonáva prostredníctvom dialyzačného prístroja (veľkosťou ako tlačiareň) počas noci. Edukácia pacienta a jeho rodiny v prípade peritoneálnej dialýzy je viac než na mieste. Je dôležité, aby rodina dialyzovanému pacientovi poskytovala čo najviac podpory a tiež sa spolupodieľala na starostlivosti. Ak sa chcete spolupodieľať na priamej starostlivosti, majte na pamäti, že dôležitá je predovšetkým hygiena. Katéter a výstupné miesto katétra je potrebné udržiavať v čistote. Ďalšou zmenou v domácnosti bude vyčlenenie miesta na pomôcky pre peritoneálnu dialýzu, akými sú napríklad dialyzačné vaky s dialyzačnými roztokmi.

Úloha sestry špecialistky v ošetrovateľskej starostlivosti

Sestra špecialistka v ošetrovateľskej starostlivosti o dialyzovaných pacientov zohráva kľúčovú úlohu v poskytovaní komplexnej starostlivosti. Zameriava sa na individuálnu a tímovú prácu pri diagnostických a liečebných výkonoch.

Legislatívny rámec

Výkon tohto zamestnania je regulovaný právnymi predpismi, ako sú:

• Zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 296/2010 Z.z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 208/2024 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 74/2019 Z. z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckeho pracovníka.
• Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 44/2008 Z. z.

Odborná spôsobilosť a vzdelávanie

Na výkon tohto zamestnania je potrebný diplom o špecializácii, ktorý dokladuje odbornú spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností. Podmienky získania odbornej spôsobilosti zahŕňajú:

• Úplné stredné odborné vzdelanie na strednej zdravotníckej škole v študijných odboroch zubná sestra, zdravotná sestra, detská sestra, ženská sestra alebo všeobecná sestra.
• Úplné stredné odborné vzdelanie na vojenskej strednej škole v študijných odboroch zdravotná sestra, všeobecná sestra alebo zdravotník.
• Vysokoškolské vzdelanie v študijných odboroch učiteľstvo odborných predmetov pre stredné zdravotnícke školy, starostlivosť o chorých - psychológia, starostlivosť o chorých - pedagogika alebo učiteľstvo všeobecnovzdelávacích predmetov pedagogika - ošetrovateľstvo.

Ministerstvo zdravotníctva uverejňuje minimálne štandardy pre špecializačné študijné programy, certifikačné študijné programy a študijné programy sústavného vzdelávania na svojom webovom sídle.

Kompetencie sestry špecialistky

Sestra špecialistka v ošetrovateľskej starostlivosti o dialyzovaných pacientov by mala mať rozsiahle vedomosti a zručnosti v nasledovných oblastiach:

• Bezpečnosť a kvalita: Bezpečnosť komunikácie a princípy kybernetickej bezpečnosti. Spôsob získania a archivácie informovaných súhlasov, dodržiavanie GDPR. Aplikácie národného systému E-zdravie súvisiace s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti.
• Komunikácia a edukácia: Techniky efektívnej komunikácie s dialyzovaným pacientom, psychologický prístup a jeho špecifiká, asertívne správanie, zvládanie záťažových situácií. Fázy edukačného procesu, edukačný program, edukačné diagnózy.
• Výskum a manažment: Vedecký výskum v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných pacientov. Činnosti sestry - manažérky, hodnotenie, rozhodovanie a rozhodnutie, kvalita poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti, ISO normy kvality, model zlepšovania kvality.
• Špecifické metódy a postupy: Plazmaferéza, hemoperfúzia, hemodiafiltrácia, kontinuálna venózna hemofiltrácia. Etický kódex sestry, práva pacientov. Špecifiká ošetrovateľského procesu u dialyzovaných pacientov, vedenie dokumentácie, zodpovednosť sestry. Zložky štandardu, tvorba štandardov, audit.
• Ošetrovateľská starostlivosť: So zameraním na ošetrovateľskú starostlivosť o dialyzovaných pacientov. Potreby pacientov, prežívanie a správanie počas liečby, kvalita života. Verbálna, neverbálna komunikácia; asertívne zvládanie konfliktov a náročných komunikačných partnerov. Uplatňovanie profesijných komunikačných zručností a zásad. Výkony a techniky ošetrovateľskej starostlivosti o cievne prístupy. Edukácia pacienta o liečebných možnostiach pri zlyhaní obličiek, starostlivosť o transplantovaného pacienta, funkčné vyšetrenie obličiek.

Starostlivosť pri hemodialýze

Pred dialýzou sa zvyčajne meria telesná hmotnosť, prírastok hmotnosti od predchádzajúcej dialýzy a krvný tlak (TK) a srdcová frekvencia (SF). Po dialýze sa opäť meria hmotnosť, krvný tlak (TK) a srdcová frekvencia (SF). Sestra špecialistka vykonáva nasledujúce činnosti:

• Kontrola HD prístroja pred napojením (samotestovanie prístroja).
• Príprava dialyzačných roztokov podľa ordinácie lekára a zabezpečenie správneho namiešania/pomeru roztokov s vodou z úpravovne vody.
• Príprava HD prístroja na liečebný výkon, príprava pacienta pred hemodialýzou.
• Programovanie hemodialyzačnej liečby, zabezpečenie arteriovenóznej fistuly.
• Príprava centrálneho venózneho katétra pred napojením, pripojenie pacienta na hemodialyzačný prístroj.
• Kontrola parametrov na hemodialyzačnom prístroji počas liečby.
• Riešenie alarmových situácií na hemodialyzačnom prístroji počas liečby.
• Riešenie technických problémov (porucha prístroja a výmeny za iný, výmena dialyzátora počas liečby, výmena dialyzačného setu počas liečby).
• Odpojenie pacienta od hemodialyzačného prístroja, vybratie ihiel a kompresia miest vpichov.
• Ošetrenie miesta vpichov po ukončení liečby, ošetrenie centrálneho venózneho katétra po ukončení liečby.
• Odstránenie (likvidácia) použitej jednorazovej súpravy setov a dialyzátora z hemodialyzačného prístroja.
• Mechanická vonkajšia dezinfekcia hemodialyzačného prístroja po každej liečbe, naprogramovanie vnútornej dezinfekcie hemodialyzačného prístroja po každej liečbe.
• Očkovanie proti vírusovej hepatitíde typu B, aplikácia Erytropoetínu.
• Aplikovanie infúznej liečby cez hemodialyzačný prístroj, podávanie transfúzie krvi cez hemodialyzačný prístroj.
• Vykonávanie odberov na zistenie kvality prevedenia HD-KT/V (adekvátnosť liečby).
• Edukácia pacienta v starostlivosti o cievny prístup, o diétnom režime a rovnováhe príjmu a výdaja tekutín.

Starostlivosť pri peritoneálnej dialýze

Sestra špecialistka pri peritoneálnej dialýze vykonáva nasledujúce činnosti:

• Realizovanie PET (peritoneálny eklibračný test).
• Odber vzoriek na stanovenie celkového týždenného clearence kreatinínu a indexu KT/V.
• Realizovanie domácej návštevnej služby.
• Edukácia pacienta v realizácii CAPD, edukácia pacienta v realizácii automatizovanej peritoneálnej dialýzy.
• Riešenie komplikácií ako peritonitída, infekcia vyústenia katétra (exit site), infekcia tunelu, tvorba fibrínových vlákien, hyperhydratácia, dehydratácia, obštrukcia katétra, porucha prístroja, riešenie alarmových situácií na prístroji.
• Realizovanie steru z miesta vyústenia katétra.
• Zabezpečenie objednávok a dodávok peritoneálnej dialýzy materiálu pacientovi domov.
• Aplikácia erytropoetínu, očkovanie proti vírusovej hepatitíde B.
• Príprava vakov na ohrievanie a ich správne ohrievanie.
• Realizácia kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýzy (CAPD) výmeny, starostlivosť o PD katéter.
• Klasifikácia vyústenia katétra (exit site) podľa guidelines, výmena koncovky katétra.
• Intraperitoneálna aplikácia liekov do vaku.
• Odber vzorky dialyzátu počas PD výmeny a po výmene.
• Programovanie automatizovanej peritoneálnej dialýzy (APD).

Dokumentácia a prostredie

Dôležité je aj vedenie dokumentácie v špeciálnych podmienkach ošetrovateľskej starostlivosti o dialyzovaných pacientov, ako aj úprava vody a dialyzačných roztokov. Aplikácia postupov a techník KPR je rovnako nevyhnutná.

Riešenie komplikácií

Sestra špecialistka je pripravená riešiť rôzne komplikácie, ktoré môžu nastať počas dialýzy, ako sú:

• Zníženie krvného tlaku, zvýšenie krvného tlaku.
• Zvracanie, svalové kŕče.
• Prepichnutie cievy, zaniknutie cievneho prístupu.
• Resuscitácia.
• Sledovanie vitálnych funkcií pacienta.

Krehký pacient s chronickým ochorením obličiek

Treba si uvedomiť, že dialyzovaný pacient je krehká osoba. Pojem „krehký pacient“ ponúka odpoveď na otázku, ako pomenovať a kam zaradiť pribúdanie závažných ťažkostí a funkčných deficitov človeka, ktorý intenzívne a progresívne „chátra“, čo však nemusí mať priamu súvislosť so starobou. Vtedy by sme mohli hovoriť o tzv. „geriatrickej krehkosti.“ U pacientov s chronickým ochorením obličiek ide o pokles potenciálu zdravia, zdatnosti, sebestačnosti, odolnosti a adaptability organizmu na dlhodobé ochorenie a jeho liečbu.

Podľa Európskej asociácie dialyzačných a transplantačných sestier (EDTNA/ERCA) sa počet pacientov v seniorskom veku neúmerne zvyšuje. Podľa dostupných štatistických údajov bolo v roku 2016 v Európe dialyzovaných pacientov starších ako 60 rokov približne 44 %. Na Slovensku je podobná situácia. Predlžovanie dĺžky života a život s dialýzou vedie k nárastu počtu depresií súvisiacich so stresom a ku komorbidite duševných a telesných porúch. Zvyšujúci sa vek pacientov núti ošetrovateľský personál meniť postupy, najmä v oblasti edukácie a spolupráce v medzidialyzačnom období. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť musí zohľadňovať potreby pacienta v súvislosti s dialyzačnou liečbou ako aj s chorobami vo vyššom veku, najmä so špecifickými geriatrickými symptómami a inými komplikáciami. Geriatrickí dialyzovaní pacienti potrebujú špecifickú modifikáciu zdravotnej starostlivosti so zameraním na individualizáciu liečby a prevenciu rizík.

Najčastejšie geriatrické symptómy u dialyzovaných pacientov

• Agitovanosť - chorobný nepokoj: Pacient je na dialýze nepokojný, nie je schopný dodržať čas dialyzačnej liečby, vyžaduje zvýšenú sledovanosť od ošetrovateľského tímu.
• Anorexia - strata chuti do jedla: Životospráva pacienta sa počas dialyzačnej liečby kompletne mení. Je dôležité, aby pacient prijímal vyváženú stravu, energeticky bohatú, ale zároveň s mnohými obmedzeniami, hlavne príjmu kália, fosforu a obmedzenia tekutín. U takéhoto pacienta je veľmi ťažké zabezpečiť, aby v domácom prostredí dodržiaval správnu životosprávu.
• Apatia - nezáujem: Pacient nemá záujem spolupracovať, stratil zmysel života.
• Chronická bolesť: Ide o závažný symptóm, ktorý je komplikáciou CHRI (chronická renálna insuficiencia) ako aj ostatných pridružených ochorení v tomto veku. Bolesť spôsobuje diskomfort počas dialýzy, ale aj v domácom prostredí, a ovplyvňuje spoluprácu pacienta. Pacientovi spôsobuje problém najmä pri presúvaní z domu na dialýzu a späť.
• Dekubity: Sú veľmi časté u pacientov, ktorí ostávajú ležať následkom už spomínaných symptómov a nemajú stimuláciu na zlepšenie svojho stavu. Ošetrovanie dekubitov a polohovanie sa zabezpečuje prostredníctvom sestier ADOSu (Agentúr domácej starostlivosti), čo však nie je dostačujúce, a pacient musí byť hospitalizovaný alebo umiestnený v DSS (domov sociálnych služieb).
• Demencia: Jej príznaky sú rôzne a líšia sa od pacienta k pacientovi. Keďže dialyzačná liečba si vyžaduje spoluprácu pacienta, často práve z dôvodu, že zabudol, nepríde na dialýzu, alebo zabudne užiť lieky.
• Kognitívny deficit: Súvisí s demenciou. Pacient nie je schopný naučiť sa dodržiavanie ošetrovateľských techník v domácom prostredí, dodržiavať správnu životosprávu, čo vedie k zhoršeniu zdravotného stavu.
• Závislosť od inej osoby: Pre geriatrických pacientov je prirodzené, že sú závislí od druhej osoby. Potrebujú pomoc pri uspokojovaní svojich potrieb ako aj pomoc pri dochádzaní na dialýzu alebo na iné odborné vyšetrenia.

Toto sú len niektoré symptómy, ktoré sa prejavujú u geriatrických pacientov v dialyzačnom programe. Pri zaradení do chronického dialyzačného programu sa snažíme získať aj spoluprácu príbuzných. Avšak, čo s pacientom, ktorý nemá nikoho, kto by mu pomohol pri zvládaní a dodržiavaní liečebných postupov, ktoré si vyžaduje dialyzačná liečba? Ako zabezpečiť kvalitnú starostlivosť na dialýze a doma?

Možnosti zabezpečenia starostlivosti

Máme niekoľko možností:

1. Ošetrovateľskú starostlivosť v medzidialyzačnom období zabezpečiť prostredníctvom praktických lekárov a agentúr domácej starostlivosti (ADOS):

   • + Praktický lekár pozná pacienta ešte pred zaradením do dialyzačného programu, pozná jeho predchádzajúce ochorenia. Sestry ADOSU sú špecializované v oblasti domácej starostlivosti a môžu vykonávať ošetrovateľské úkony v domácom prostredí.
   • - Návštevná služba lekára ako aj sestry z ADOSU je možná len v určitý čas, na krátku dobu. Je špecifická a zameraná na zdravotné a ošetrovateľské problémy. Nerieši psychosociálne potreby pacienta.

2. Starostlivosť v domácom prostredí prostredníctvom opatrovateliek:

   • + Pre pacienta je uspokojenie jeho psychosociálnych potrieb v tomto veku často dôležitejšie. Pacient má problém vykonávať hygienické potreby, pripraviť si stravu a hlavne potrebuje mať pocit, že je niekto pri ňom.
   • - Opatrovateľská služba je stanovená len na niekoľko hodín počas dňa. Opatrovateľka nemá potrebné zdravotnícke vzdelanie, aby vedela rozpoznať zhoršenie zdravotného stavu, alebo či pacient správne dodržiava liečebný režim.

3. Starostlivosť v Domove sociálnych služieb (DSS), zameranom na opatrovateľskú starostlivosť:

   • + Pacient má zabezpečené uspokojovanie svojich potrieb 24 hodín denne. Je v prítomnosti svojich rovesníkov, má možnosť zapájať sa do spoločných aktivít. V prípade zhoršenia zdravotného stavu opatrovateľka kontaktuje zdravotnú službu, ktorá je zabezpečená pre daný DSS.
   • - Špecifická ošetrovateľská starostlivosť ako aj návšteva lekára je zabezpečená agentúrami domácej starostlivosti, alebo je pacient prepravený dopravnou službou do zdravotníckeho zariadenia.

4. Domov sociálnych služieb s integrovanou ošetrovateľskou starostlivosťou:

   • + Ide o zariadenie, kde je pacientovi poskytnutá špecializovaná ošetrovateľská starostlivosť ako aj uspokojovanie jeho psychosociálnych potrieb 24 hodín denne. Pacient má zabezpečenú komplexnú starostlivosť. V prípade dialyzačnej liečby dostupnosť strediska priamo v zariadení. Pacient tak nemusí absolvovať cestu do dialyzačného centra, ako aj na iné vyšetrenia. 24 hodín denne je v zariadení prítomný multidisciplinárny tím, ktorý zabezpečí pacientovi špičkovú lekársku starostlivosť ako aj naplnenie jeho zdravotných, sociálnych a citových potrieb.

Ošetrovateľská starostlivosť o krehkých dialyzovaných pacientov sa musí stať integrovanou súčasťou komplexnej individuálnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb. Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej v DSS je zvyšovanie kvality života pacienta v jeho jednotlivých životných etapách. Integrovaná zdravotná starostlivosť pre dialyzovaných pacientov prináša veľký benefit do ich života.

Prieskum počtu dialyzovaných pacientov v seniorskom veku umiestnených v domovoch sociálnych služieb

Prieskumu sa zúčastnilo 43 dialyzačných centier (ďalej len DC) na Slovensku. Podľa výsledkov prieskumu máme 75 pacientov umiestnených v rôznych stacionároch a v DSS. Avšak, čo je zarážajúce, podľa posúdenia sestier by až 145 pacientov v seniorskom veku potrebovalo nejakú formu ošetrovateľskej starostlivosti po príchode z dialýzy domov. Výsledky štúdií z praxe hovoria, že ak má pacient zabezpečenú adekvátnu starostlivosť či už v domácom prostredí alebo v DSS, odrazí sa to na jeho prežívaní a kvalite života.

Pre dialyzovaného pacienta je ideálne, ak je DC súčasťou takého zariadenia. Eliminuje sa tak najväčší problém, ktorý pacienti popisujú, a to je cesta na dialýzu. Neustály presun dopravnou službou spôsobuje pacientovi stres a zhoršenie jeho symptómov, a je jedným zo psychosociálnych stresorov. Problém integrácie ošetrovateľskej starostlivosti o dialyzovaného pacienta je celosvetový. Podľa Americkej asociácie nefrologických sestier (ANNA) je myšlienka vytvorenia centier integrovanej zdravotnej starostlivosti s dialyzačným centrom prínosom pre pacientov hlavne vo vyššom veku ako aj s iným telesným postihnutím. Takéto integračné centrá sú dostupné v 30 štátoch USA v celkovom počte 450 centier. Sú špecifické nielen pre dialyzovaných pacientov, ale aj pre pacientov vyžadujúcich inú špecifickú ošetrovateľskú starostlivosť. V dostupnej literatúre sa uvádza, že v Európe boli takéto centrá zriadené v Českej republike v Slavkove u Brna. Na Slovensku bolo otvorené takéto centrum v Galante.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #dialyzovaneho #pacienta