Potrebná zdravotná starostlivosť: komplexný sprievodca pre občanov a poistencov EÚ

Zdravotná starostlivosť je komplexná oblasť, ktorá sa dotýka každého občana. V tomto článku sa zameriame na definíciu potrebnej zdravotnej starostlivosti, jej rozsah a kontext v rámci Európskej únie, so zohľadnením slovenskej legislatívy.

Systémy zdravotnej starostlivosti v EÚ

Každý členský štát EÚ má svoj vlastný systém sociálneho zabezpečenia, ktorý zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť. Tieto systémy sú regulované legislatívou daného štátu a odrážajú jeho historický vývoj, potreby spoločnosti a ekonomické možnosti. Je dôležité si uvedomiť, že prístup k zdravotnej starostlivosti a jej rozsah sa môžu v jednotlivých krajinách líšiť.

Definícia potrebnej zdravotnej starostlivosti

Potrebná vecná dávka zahŕňa zdravotnú starostlivosť, ktorú si vyžaduje zdravotný stav osoby, aby mohla pokračovať v pobyte na území iného členského štátu v bezpečných lekárskych podmienkach tak, ako pôvodne plánovala, a nebola nútená vrátiť sa do štátu poistenia alebo bydliska z dôvodu zdravotných problémov a ich liečenia. Ide o posúdenie z medicínskeho hľadiska.

Pod daný rozsah spadá akékoľvek ošetrenie ambulanciou lekárskej služby prvej pomoci a záchrannej zdravotnej služby. Konzultácia u praktického lekára spĺňa toto medicínske kritérium, ak ide o prvotnú konzultáciu a prvú diagnostiku zdravotného problému.

Preventívna zdravotná starostlivosť, ako aj očkovania, sú vyňaté z rozsahu potrebnej zdravotnej starostlivosti, okrem prípadov, keď sa stanú nevyhnutnými z dôvodu ochrany verejného zdravia (možné epidémie a pod.) alebo kde sa pre dĺžku pobytu považujú za odôvodnené, dlhodobé pobyty len na Európsky preukaz zdravotného poistenia (ďalej len “EPZP”).

Vzhľadom na dĺžku pobytu dotknutej osoby sa môže líšiť rozsah pre jednotlivé dotknuté osoby. Osoby s dlhodobým pobytom bez presunu bydliska (napr. študenti, vyslaní pracovníci a pod.) majú nárok na širší rozsah dávok nielen primárnu diagnostiku a liečenie, ale aj následnú zdravotnú starostlivosť.

Vecné dávky: Rozsah a podmienky

Vecné dávky sú formou zdravotnej starostlivosti. ZN ustanovuje definíciu vecných dávok v čl. v zmysle hlavy III kapitoly 2 (pracovné úrazy a choroby z povolania) sú to všetky vecné dávky v súvislosti s pracovnými úrazmi a chorobami z povolania, ako sa vymedzujú v písm.

• Vecné dávky v plnom rozsahu: Znamenajú zdravotnú starostlivosť, na akú má nárok „domáci“ poistenec a musí byť poskytnutá za rovnakých podmienok ako domácemu poistencovi. Takýto rozsah zdravotnej starostlivosti je poskytovaný osobám s bydliskom v SR a poisteným v inom členskom štáte z titulu výkonu zamestnania alebo samostatne zárobkovej činnosti v inom členskom štáte, poberania dôchodku v inom členskom štáte alebo z titulu rodinnej príslušnosti k poistencovi z niektorého z vyššie uvedených dôvodov.
• Vecné dávky so súhlasom zdravotnej poisťovne: Znamenajú konkrétnu zdravotnú starostlivosť, smerujúcu k liečeniu konkrétneho už existujúceho zdravotného problému poistenca odsúhlasenú príslušnou inštitúciou alebo v prípade návratu do štátu bydliska - zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje za rovnakých podmienok a v rovnakých cenách ako „domácim poistencom“.
• Vecné dávky so súhlasom príslušnej inštitúcie (plánovaná zdravotná starostlivosť): Na ktorú príslušná inštitúcia udelila súhlas.

Ambulantná a ústavná starostlivosť

Ambulantnú starostlivosť zastrešuje väčšinou jeden lekár, ktorý vedie o pacientovi zdravotnú dokumentáciu a zodpovedá za pacientovu trvalú starostlivosť. Pacienti najprv navštívia všeobecného lekára, teda lekára prvého kontaktu, ktorý vykoná základné vyšetrenie a na základe vlastného posúdenia a diagnostiky určí ďalší postup v liečbe pacienta. Všeobecný lekár rozhoduje napr. o potrebe špecializovaného vyšetrenia u odborného lekára.

Ústavná starostlivosť sa poskytuje v zdravotníckych zariadeniach, ako sú nemocnice, a zahŕňa neodkladnú zdravotnú starostlivosť (napr. pri úrazoch) zabezpečovanú centrálnym príjmom. Ošetrovateľskú starostlivosť v tomto prípade poskytujú zamestnanci zariadenia, ktorí spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania.

Práva a povinnosti poistencov

Oznamovacie povinnosti poistencov

Podľa čl. 76 ZN je každý poistenec povinný informovať príslušnú inštitúciu a inštitúciu v mieste bydliska o akejkoľvek zmene jeho osobnej a rodinnej situácie, ktorá má priamy dopad na jeho nárok na dávky. Napríklad, zmena bydliska, začiatok výkonu práce v prípade študentov, dôchodcov mimo aktuálne platný príslušný štát, zmena v nezaopatrenosti rodinných príslušníkov (napr. vek dieťaťa, ukončenie školy, nástup do práce, úmrtie a pod.). Pre poistencov SR a poistencov EÚ s bydliskom v SR platia lehoty ustanovené v zákone NR SR č. 580/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov, a to do 8 kalendárnych dní odo dňa, kedy k zmene došlo.

Povinnosti inštitúcií

V súlade s čl. 3 VN sú inštitúcie povinné bezodkladne poskytnúť informácie a vydať potrebné dokumenty žiadateľom v lehotách ustanovených právnymi predpismi členského štátu. V prípade vecných dávok ide najmä o lehoty na vydanie EPZP, rozhodnutia o žiadosti na vydanie súhlasu s plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou v zmysle zákona NR SR č. 580/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov. Svoje rozhodnutie oznámi inštitúcia žiadateľovi priamo alebo prostredníctvom styčných orgánov.

Podľa čl. 87 ods. 11 ZN majú členské štáty zaistiť dostupnosť informácii o zmenách, ktoré vyplývajú pre poistenca z uplatňovania ZN a VN. Na uplatňovanie ZN a VN sa pre poistencov používajú aj nové formy dokladov tzv. prenosné dokumenty. Rovnako čl. 1 ods. 2 písm. a) VN definuje prenosné dokumenty ako doklady na preukázanie postavenia osoby vo vzťahu k ustanoveniam ZN a VN.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Cezhraničná zdravotná starostlivosť podľa SMERNICE EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. 4.4.2011) umožňuje poistencom EÚ čerpať zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte.

Nárok na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť

Poistenec EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej únie ako ceny pre poistenca v SR.

Národné kontaktné miesto

V tejto súvislosti bolo zriadené Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ ako aj našim poistencom ale aj poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. Podrobnosti určuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z. o podrobnostiach o poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Plánovaná zdravotná starostlivosť v SR pre poistencov EÚ

Ak má poistenec EÚ záujem čerpať počas svojho pobytu v SR plánovanú zdravotnú starostlivosť, na túto bude mať nárok na základe formulára E112 alebo prenosného dokumentu S2. O vydanie formuláru alebo prenosného dokumentu požiada (ešte pred cestou do SR) inštitúciu, v ktorej je zdravotne poistený.

Dlhodobý pobyt a registrácia

Pri dlhodobom pobyte, kedy poistenec EÚ deklaruje bydlisko na území SR a ekonomickú aktivitu a teda poistenie v inom členskom štáte EÚ, je potrebná registrácia tzv. prenosného dokumentu S1 alebo formulára E106. Tento formulár si následne po príchode do SR registruje v ním vybranej zdravotnej poisťovni v SR.

Kde získam formulár E112/S2 alebo E106/S1?

Pre získanie týchto formulárov je potrebné kontaktovať inštitúciu, v ktorej je osoba zdravotne poistená, ešte pred cestou do SR.

Koordinácia systémov sociálneho zabezpečenia v EÚ

Na uplatňovanie Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 (ZN) a Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 (VN) sa pre poistencov používajú aj nové formy dokladov, tzv. prenosné dokumenty. Rovnako čl. 1 ods. 2 písm. a) VN definuje prenosné dokumenty ako doklady na preukázanie postavenia osoby vo vzťahu k ustanoveniam ZN a VN.

Elektronická výmena údajov (EESSI)

V súlade s čl. 95 VN môže každý členský štát využiť prechodné obdobie na zavedenie elektronickej výmeny údajov. Prechodné obdobie môže trvať maximálne do 30. apríla 2012.

Databázy inštitúcií

Elektronická databáza inštitúcií v EÚ podieľajúcich sa na koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia podľa čl. 88 ods. 4 VN obsahuje zoznam príslušných úradov, príslušných inštitúcií, inštitúcií v mieste bydliska, inštitúcií v mieste pobytu, styčných orgánov, prístupových bodov, inštitúcií a orgánov určených na vykonávanie určitých ustanovení ZN alebo VN. Databáza nahrádza prílohy 1-4 a 10 nariadenia Rady EHS č.574/1972. Na databázu sú dva prístupy: verejný a profesný.

Administratívna spolupráca a vymáhanie poistného

Čl. 84 ZN a čl. 75-85 VN ustanovujú medzinárodnú administratívnu spoluprácu medzi inštitúciami dvoch štátov v prípade spätného vymáhania dlžného poistného. Pohľadávku na poistnom za osobu, ktorá už nie je poistencom SR a ani nemá bydlisko v SR a vyčerpali sa zákonné možnosti vymáhania v SR, môže na základe žiadosti slovenskej zdravotnej poisťovne vymáhať príslušná inštitúcia v štáte aktuálneho poistenia dlžníka.

Určenie bydliska

Čl. 11 VN ustanovuje postup na určenie bydliska ako centra záujmov dotknutej osoby v prípade rozdielnych stanovísk inštitúcií viacerých členských štátov.

Príslušnosť k právnym predpisom

Určenie príslušnosti k právnym predpisom je základným prvkom uplatňovania ZN a VN v podmienkach SR. Príslušnosť k právnym predpisom sa určuje podľa ustanovení čl. 11 - 16 ZN a čl. Vo všeobecnosti platí, že podľa zásad uplatňovaných v ZN môže osoba podliehať len právnym predpisom jedného členského štátu.

• Podľa základného princípu osoba podlieha právnym predpisom štátu, v ktorom je zamestnaná alebo vykonáva samostatne zárobkovú činnosť (princíp lex loci laboris).
• Na osobu zamestnanú na palube plavidla alebo lietadla plávajúceho, lietajúceho pod vlajkou členského štátu sa vzťahujú právne predpisy tohto štátu.
• Na osobu vyslanú zamestnávateľom na výkon práce na územie iného členského štátu, sa naďalej vzťahujú právne predpisy pôvodného členského štátu za predpokladu, že očakávané trvanie tejto práce neprekročí max. 24 mesiacov a nejde o nahradenie iného zamestnanca.
• Na osobu zvyčajne samostatne zárobkovo činnú na území dvoch alebo viacerých členských štátov sa vzťahujú právne predpisy toho členského štátu, na ktorého území má bydlisko, ak vykonáva významnú činnosť aspoň v hodnote 25 % na území štátu bydliska. V prípade nesplnenia základnej podmienky podlieha právnym predpisom štátu, kde má centum záujmov svojej činnosti, ak nebýva v štáte, kde vykonáva významnu činnosť. Posudzuje sa čas, obrat, príjem.

V súlade s čl. 14 ZN sa ustanovenia čl. 11-13 ZN neuplatňujú na dobrovoľné alebo voliteľné pokračujúce poistenie, ak pre určitú oblasť vecnej pôsobnosti existuje aj povinný (verejný) systém. Ak osoba podlieha povinnému poisteniu v jednom členskom štáte, nemôže podliehať dobrovoľnému či voliteľnému poisteniu v inom členskom štáte.

Z vyššie uvedených pravidiel je možné dohodami medzi členskými štátmi udeliť výnimky podľa čl.16 ZN v záujme určitých kategórií osôb alebo jednotlivcov.

Potvrdenie o príslušnosti k právnym predpisom

Potvrdenie o príslušnosti k právnym predpisom SR - Prenosný dokument A1 alebo formulár E101SK vydáva Sociálna poisťovňa. Na základe oznámenia Sociálnej poisťovne o nevydaní formulára E 101SK na žiadosť zamestnávateľa alebo SZČO, ktoré obsahuje dôvod nevydania (najmä nesplnenie podmienok vyslania), je potrebné ukončiť povinné verejné zdravotné poistenie v SR.

Sociálna poisťovňa môže na základe požiadavky iného členského štátu EÚ prehodnotiť nárok poistenca na formulár E 101SK a rozhodnúť o vyhlásení formulára E 101SK za neplatný so spätnou účinnosťou alebo o pozastavení platnosti formulára E 101SK dňom uvedeným v rozhodnutí Sociálnej poisťovne, obvykle dňom právoplatnosti rozhodnutia alebo dňom nasledujúcim po dni vydania oznámenia.

Osoby bez štátnej príslušnosti a utečenci

• Osoba bez štátnej príslušnosti znamená: osobu v zmysle článku 1 Dohovoru o postavení osôb bez štátnej príslušnosti, t. j. ktorákoľvek osoba, ktorá nie je podľa zákonov žiadneho štátu považovaná za občana takéhoto štátu“. Komplexná definícia je uvedená v oznámení Ministerstva zahraničných vecí Slovenskej republiky č. 206/2001 Z. z.
• Utečenec znamená osobu v zmysle článku 1 Dohovoru o postavení utečencov, t. j. osoba, ktorej bol priznaný štatút utečenca (ktorý sa v zásade priznáva osobe nachádzajúcej sa mimo svojho štátu z dôvodu oprávnených obáv pred prenasledovaním v tomto štáte). Komplexná definícia je uvedená v oznámení Ministerstva zahraničných vecí Slovenskej republiky č. 319/1996 Z. z.

Aj keď sa právo na voľný pohyb osôb na osoby bez štátnej príslušnosti a na utečencov nevzťahuje, títo sú krytí predpismi sociálneho zabezpečenia spolu s ich rodinnými príslušníkmi a pozostalými, pokiaľ bývajú na území členského štátu a pokiaľ podliehajú alebo podliehali právnym predpisom jedného alebo viacerých členských štátov.

Dohody o sociálnom zabezpečení Slovenskej republiky s tretími krajinami

Slovenská republika má uzatvorené bilaterálne dohody o sociálnom zabezpečení s viacerými krajinami mimo EÚ, ktoré zabezpečujú prístup k zdravotnej starostlivosti. Medzi tieto krajiny patria:

1. Srbská republika (Zmluva č. 26/2013 Z. z.)
2. Čierna Hora (Zmluva č. 119/2017 Z. z.)
3. Severné Macedónsko (Zmluva č. 310/2015 Z. z.)
4. Bosna a Hercegovina (Dohovor podpísaný v Belehrade 22. júla 1957)
5. Jordánsko (Dohoda podpísaná v Prahe 19. marca 1987)

Postup pri sťažnosti na zdravotnú starostlivosť

Ak sa občan domnieva, že sa mu neposkytla zdravotná starostlivosť správne alebo sa domnieva, že iné rozhodnutie ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti alebo služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je nesprávne, má právo požiadať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (nemocnica/lekár) o nápravu. Žiadosť sa podáva písomne.

Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.

V podnete je potrebné uviesť, proti postupu ktorej zdravotnej poisťovne podnet smeruje, v čom podávateľ podnetu považuje postup zdravotnej poisťovne za nesprávny a nezákonný.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonáva dohľad podľa zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. Podnet občana, ktorým žiada úrad o vykonanie dohľadu, nie je sťažnosťou podľa zákona č. 9/2010 Z. z.

Upozornenie: Prípadnú náhradu škody za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť si môže poškodený uplatňovať v občiansko-právnom konaní. Úrad náhradu škody nerieši.

Zdravotná starostlivosť pre osoby s dočasným útočiskom v SR

Nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti má cudzinec, ktorý nie je verejne zdravotne poistený, nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte a zároveň je cudzinec, ktorému bolo v Slovenskej republike poskytnuté dočasné útočisko.

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky zároveň môže určiť rozsah zdravotných výkonov uhrádzaných aj nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorou sa rozumie potrebná zdravotná starostlivosť, a to zverejnením na svojom webovom sídle. Výška úhrady za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny sa riadi aktuálne platným Zoznamom kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.

• Od 1. januára 2023 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky upravuje pre deti a adolescentov od narodenia do 18 rokov + 364 dní, ktorí majú poskytnuté dočasné útočisko v súvislosti s prebiehajúcim ozbrojeným konfliktom na Ukrajine, rozsah zdravotnej starostlivosti a to tak, ako je uvedené v § 2, §3 a §7 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
• Od 1. septembra 2023 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky upravuje pre dospelé osoby, ktoré majú poskytnuté dočasné útočisko v súvislosti s prebiehajúcim ozbrojeným konfliktom na Ukrajine, rozsah zdravotnej starostlivosti a to tak, ako je uvedené v § 2 a §3 zákona č. 577/2004 Z. z.

Definície pojmov

• Bydlisko: miesto, kde osoba zvyčajne býva a kde má osoba ťažisko svojich záujmov.
• Príslušná inštitúcia: inštitúcia, v ktorej je daná osoba poistená v čase žiadosti o dávku.
• Inštitúcia v mieste pobytu/bydliska: inštitúcia, ktorá je príslušná poskytovať dávky v mieste, kde má daná osoba pobyt a inštitúciu, ktorá je príslušná poskytovať dávky v mieste, kde sa má daná osoba bydlisko podľa právnych predpisov uplatňovaných touto inštitúciou, alebo, ak takáto inštitúcia neexistuje, inštitúciu určenú príslušným úradom daného štátu.
• Styčný orgán: v zmysle čl. 1 nariadenia EP a Rady (ES) č.987/2009 subjekt určený príslušným úradom na vybavovanie žiadostí o informácie a pomoc pre poistenca ako aj na vykonávanie refundácií medzi štátmi podľa čl.66 nariadenia EP a Rady č.987/2009.
• Prístupový bod: v zmysle čl. 1 nariadenia EP a Rady (ES) č.987/2009 subjekt, ktorý plní funkciu elektronického kontaktného bodu; automatického smerovania na základe adresy, inteligentného smerovania na základe softvéru a/alebo zásahu ľudského faktora.
• Poistenec: vo vzťahu k vecným dávkam v chorobe, materstve a rovnocenným dávkam v otcovstve (podľa kapitoly 1 hlavy III nariadenia EP a Rady (ES) č.883/2004 ) znamená každú osobu, ktorá spĺňa podmienky požadované podľa právnych predpisov príslušného členského štátu určeného podľa hlavy II, pri zohľadnení ustanovení nariadenia EP a Rady (ES) č.883/2004. V prípade SR ide o okruh poistencov ustanovených v zákone NR SR č. 580/2004 Z.z.
• Cezhraničný pracovník: znamená každú osobu, ktorá vykonáva činnosť ako zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba v členskom štáte a ktorá má bydlisko v inom členskom štáte, do ktorého sa vracia spravidla denne alebo aspoň raz za týždeň. Slovenský cezhraničný pracovník má výkon práce v SR.

tags: #potrebna #zdravotna #starostlivost