„Som starý, už nepotrebujem toľko jesť,“ často počúvame od seniorov. Je to však úplne mylný názor. Práve v starobe má výživa úplne nezastupiteľnú úlohu pre udržanie zdravia.
Pojmom malnutrícia sa označuje nedostatočná výživa alebo podvýživa, čiže nedostatočný príjem energie a živín, ktorý ohrozuje jedinca závažnými zdravotnými komplikáciami. Môže viesť k zvýšenej chorobnosti a v prípade dlhodobejšieho zanedbania aj k úmrtiu. Malnutrícia v starobe patrí k pomerne častým javom a s postupujúcim vekom sa vyskytuje čoraz viac. Stúpa aj v prípade závažnejších ochorení a so znižujúcou sa mierou sebestačnosti.
Senescencia alebo biologické starnutie je prirodzený proces postupného zhoršovania funkčných charakteristík organizmu. Tento proces môže byť ovplyvnený nutričnými faktormi, prítomnosťou chronických ochorení, stupňom (i)mobility, dostupnosťou jedla, psychickým stavom a socioekonomickým zázemím seniora. Prirodzený proces starnutia vedie k zmenám v ľudskom organizme, ktorých výsledkom je dysregulácia metabolizmu, zmeny v zložení tela, sklon k nechutenstvu a rýchlejšiemu pocitu nasýtenia, znížená telesná aktivita.
Zmeny v organizme seniorov ovplyvňujúce príjem potravy
Starnutie vedie k viacerým zmenám, ktoré ovplyvňujú samotný príjem potravy ako aj jej natrávenie. Napríklad s vekom klesá schopnosť pociťovať smäd, klesá chuť do jedla, zmenené sú čuchové a chuťové schopnosti, dentícia môže byť kariézna alebo môže absentovať, znížená je produkcia slín, znížená je motilita gastrointestinálneho traktu (GIT), aj produkcia tráviacich štiav a enzýmov v GIT, znížený je počet črevných klkov a krýpt, vzniká dysfunkcia enterocytov, čoho následkom sa zmenšuje slizničná plocha zabezpečujúca vstrebávanie živín. So starnutím súvisia aj degeneratívne zmeny nervového systému a cievneho zásobenia ovplyvňujúceho/regulujúceho motilitu GIT. Nemenej časté sú aj ochorenia pečene pankreasu a ochorenia žlčníka a žlčových ciest.
Energetický príjem môže starnutím prirodzene klesnúť paralelne s poklesom celkového energetického výdaja, na ktorom sa podieľa pokles pokojového metabolizmu spolu so znížením fyzickej aktivity. Starnutím sa spomaľuje aj bazálny metabolizmus (BMR), ktorý môže byť až o 15 % nižší u 65-ročnej ženy v porovnaní s 25-ročnou. Denná potreba energetického príjmu tak klesá medzi 20. a 80. rokom života.
Líši sa výživa ľudí seniorov od výživy ľudí v produktívnom veku? V zásade nie. Seniori sa často menej pohybujú, či už zo zvyku, alebo v dôsledku chorôb obmedzujúcich pohyblivosť. Preto treba prispôsobiť množstvo nárokom organizmu. Môže to byť problém, pretože stravovacie návyky ťažko menia. Starí ľudia horšie využívajú bielkoviny, a preto ich potrebujú väčšie množstvo - asi 1 g/kg na deň oproti 0,8 g/kg na deň v strednom veku. Podobne dávka vápnika je o niečo vyššia - 1,5 g oproti 1 g v strednom veku.
Znižuje sa množstvo stravy, ktorú je človek v seniorskom veku schopný prijať, alebo sa, naopak, zvyšuje? Starší ľudia sa pomalšie prispôsobujú. Nedokážu znížiť príjem potravy pri zníženej pohyblivosti, ale, naopak, ani zvýšiť jej príjem po období hladovania alebo počas rekonvalescencie po operácii alebo úraze. Vo všeobecnosti ľudia starší než 75 rokov jedia menej.
Mení sa s pribúdajúcim vekom zloženie stravy? Ak áno, ako? Príjem stravy je ovplyvnený viacerými faktormi. V starobe sa napríklad oslabuje vnímanie slanej chuti. Preto môžu mať seniori tendenciu viacej soliť. To však môže zvyšovať krvný tlak a nepriaznivo pôsobiť u ľudí s chorobami srdca. Ľudia s narušeným chrupom alebo nevhodnou zubnou protézou môžu obmedziť príjem potravy, ktorá je tuhšia. Voľbu potravín ovplyvňujú aj zdravotné problémy, napríklad nafukovanie po jedení strukovín a potreba dodržiavania diéty.
Jedia seniori pri svojej výške dôchodku kvalitné potraviny? Výber potravín je, samozrejme, ovplyvnený aj ich finančnou situáciou. Niektoré kvalitné potraviny sú drahšie - napríklad ovocie, ryby, mliečne výrobky.
Koľko kalórií by asi mal senior denne prijať? Čo zo stravy je na fungovanie tela najdôležitejšie? Potreba príjmu energie sa v priebehu starnutia znižuje. Príčinou je ubúdanie svalstva a znížená pohybová aktivita. Potreba kalórií je výrazne nižšia u ľudí s obmedzenou pohyblivosťou - je to asi len 6 500 kJ/deň. Dôležité je nielen množstvo potravy, ale i jej zloženie.
Príznaky a diagnostika malnutrície
Príznaky podvýživy zahŕňajú faktory: neúmyselné chudnutie - strata hmotnosti 5 % až 10 % a viac počas 3 až 6 mesiacov, nízka telesná hmotnosť - pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) pod 20 kg/m2 u seniorov hrozí podvýživa, nedostatok záujmu o jedlo a pitie (nechutenstvo), trvalý/chronický pocit únavy a/alebo pocit slabosti, časté ochorenia a neprimerane dlhá rekonvalescencia. Malnutrícia môže viesť až ku kachexii, čo je závažná strata hmotnosti tela a vysilenosť spôsobená ťažkou chorobou alebo dlhodobým hladovaním. Ide o progresívnu stratu svalovej hmoty s alebo bez straty tukovej hmoty.
Diagnostika malnutrície zahŕňa viacero prístupov ako je nutričná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie lekárom, meranie a vyhodnotenie antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška, index telesnej hmotnosti (BMI), meranie obvodu pásu a bokov, meranie obvodu paže (OP), meranie obvodu lýtka (OL), hrúbky kožnej riasy. Už len samotné váženie pacienta na zistenie telesnej hmotnosti môže byť výzvou u čiastočne či kompletne imobilných pacientov/seniorov a v mnohých aj zdravotníckych zariadeniach chýbajú lôžka, ktoré by stanovenie hmotnosti umožnili aj u ležiacich pacientov či pacientov s čiastočnou poruchou mobility, resp. s telesným postihnutím. V prípade, že nie sme schopní pacienta odvážiť, je vhodné využiť alternatívny spôsob hodnotenia BMI pomocou merania obvodu paže (OP) alebo pomocou merania obvodu lýtka (OL). Telesnú kompozíciu je možné hodnotiť pomocou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DEXA) alebo pomocou bioimpedančnej analýzy (BIA). Zobrazovacími technikami ako je CT a MRI je možné vyhodnotiť aj množstvo podkožného a viscerálneho tuku v rôznych telesných kompartmentoch. Viaceré laboratórne vyšetrenia odzrkadľujú stav nutrície (krvný obraz, biochemické parametre ako je množstvo celkových bielkovín, albumín, transportné bielkoviny, odpadové produkty ako je urea a kreatinín, lipidogram, imunitné parametre (CRP, počet leukocytov, lymfocytov, a pod.), ionogram, hladina železa, vitamínov (B12, D), a pod. Využiť môžeme aj vyšetrenia zamerané na diagnostiku sarkopénie.
Následne je potrebné nastaviť plán monitorovania nutričného stavu a kontrolu účinnosti nastavenej nutričnej intervencie.
Prevalencia malnutrície u seniorov
V seniorskom veku sú poruchy výživy časté, samotný faktor stúpajúceho veku zvyšuje riziko ich vzniku. Napriek tomu narastá práve počet seniorov s malnutríciou. Paradoxne môže ísť o klamlivý jav a aj na prvý pohľad u dobre živenej seniorky sa za nadváhou môže skrývať podvýživa. Môže tak trpieť nedostatkom živín, najmä mikronutrientov, čo sa nemusí odzrkadliť na zdraví okamžite, ale až s odstupom času. Malnutrícia môže prehĺbiť alebo spôsobiť vážne ťažkosti či choroby.
Počet ľudí, ktorí sú na Slovensku považovaní za podvyživených (undernourished), je na úrovni 4 % z celej populácie, čo je menej ako to bolo v roku 2002, keď počet podvyživených dosiahla svoj vrchol na úrovni 6,2 percenta. Malnutríciou sú najviac ohrozený práve seniori. Prevalencia je samozrejme najvyššia u hospitalizovaných seniorov, či seniorov žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb. Podľa výsledkov malej prierezovej štúdie Kabátovej a Gurínovej (2016) na hospitalizovaných na geriatrickom oddelení bola podvýživa na základe škály tzv. malého výživového hodnotenia („Mini Nutritional Assessment“ (MNA)) preukázaná u 30,5 % pacientov vyššieho veku. U 33 % pacientov s podvýživou boli hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) nižšie ako 19 kg/m2, avšak až 50 % týchto pacientov malo hodnoty BMI v norme. Z viacerých štúdií vyplýva, že prevalencia malnutrície u seniorov hospitalizovaných či žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb stúpa až na 39 - 45 %.
U seniorov žijúcich v prirodzenom domácom prostredí s niekým je riziko malnutrície podvýživy či poruchy hydratácie menšie a vyskytuje sa len u 3-8 % pacientov. Avšak u tých, čo žijú osamote malnutríciou trpí 1 z 3 seniorov. Malnutrícia je veľmi úzko prepojená s krehkosťou („frailty“). Krehkosť je definovaná ako strata biologických rezerv vo viacerých orgánových systémoch so zvýšenou citlivosťou na fyziologickú dekompenzáciu po stresovej udalosti. Krehkosť je spojená so zhoršeným zdravotným stavom vrátane zdravotného postihnutia, zvýšeného rizika hospitalizácie, či stratou samostatnosti a samoobslužných schopností a s nutnosťou umiestnenia do opatrovateľských domovov, čo prináša aj vyššiu morbiditu aj mortalitu. Prevalencia krehkosti sa líši v závislosti od prostredia a uvádza sa, že je medzi 9 - 10 % medzi staršími ľuďmi v komunite a asi 45 % je klasifikovaných ako náchylných byť krehkí („pre-frail“). Krehkosť je bežnejšia s rastúcim vekom, postihuje približne 25 % ľudí vo veku nad 75 rokov, s vysokou prevalenciou, až 52 % medzi staršími pacientmi v nemocniciach a v opatrovateľských domoch.
Dôsledky malnutrície
Podvýživa u starších dospelých môže viesť k rôznym zdravotným problémom, vrátane oslabenia imunitného systému, čím sa zvyšuje riziko infekcií, zlého hojenia rán, zníženiu svalovej sily, a tým pádom aj zvýšeniu slabosti a krehkosti („frailty“), zníženiu kostnej hmoty (osteopénia, až osteoporóza), ktoré môžu viesť k pádom a zlomeninám. Okrem toho sa zvyšuje riziko hospitalizácie aj úmrtia.
Malnutrícia môže spôsobovať zníženú koncentráciu plazmatických bielkovín, ktoré vedie k poklesu onkotického tlaku plazmy, dôsledkom čoho sú edémy, zníženie transportných bielkovín čím je porušený transport mikronutrientov (ako je napr. železo), hormónov (napr. kortizolu) a liekov. S poklesom tvorby a koncentrácie trijódtyronínu dochádza k poruche termoregulácie, ktorá sa prejavuje znížením telesnej teploty a zimomravosťou. V dôsledku nedostatku vitamínov a stopových prvkov môže dôjsť k postihnutiu hemopoetického systému a k rozvoju anémie či pancytopénie. Malnutrícia prináša zvýšenú chorobnosť, zvýšené riziko pooperačných komplikácií a pod.
Na monitorovanie nutričného zdravia je vhodné sledovať viaceré parametre ako je telesná hmotnosť, všímať si zmeny veľkosti oblečenia/obuvi, ktoré tiež môžu naznačovať chudnutie resp. úbytok svalovej hmoty (sarkopéniu). U seniorov si treba všímať zmeny stravovacích zvyklostí, veľkú pozornosť treba venovať užívaniu liekov, či je dodržané dávkovanie, časový rozvrh liečby a možné vedľajšie účinky.
Nutričný skríning a diagnostika
Nutričný skríning okrem včasnej identifikácie nutrične rizikových pacientov, upozorní na nutnosť nadväzného cieleného vyšetrenia a zhodnotenia celkového zdravotného a nutričného stavu a nastavenia adekvátnej nutričnej intervencie. Najrozšírenejším nástrojom na identifikáciu nutričného rizika u geriatrických pacientov a zároveň nástroj odporúčaný Európskou spoločnosťou pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je Mini Nutritional Assessment (MNA®). U pacientov vyhodnotených ako v riziku podvýživy alebo podvyživených je nutné následné potvrdenie diagnózy podvýživy podľa nových diagnostických kritérií The Global Initiative on Malnutrition (GLIM) z roku 2019.
Liečba porúch príjmu potravy
Včasná prevencia a liečba malnutrície u starších má želaný efekt, len musí byť komplexná, správne indikovaná pod dohľadom lekára. Nevyhnutná je aj včasná diagnostika a liečba dehydratácie. Individuálne treba pátrať po príčinách malnutrície a podľa príčin je potrebné sa pokúsiť o ich odstránenie či zmiernenie. Kľúčová je aj psychická stránka pacienta, motivácia, sociálny rozmer stravovania. Nápomocné môžu byť aj jednoduché nemedicínske úkony (prispôsobenie spôsobu príjmu potravy mentálnej a fyzickej výbave seniora), používanie vhodných kompenzačných pomôcok (napr. použitie slamky, či špeciálnych pohárov s pyštekom), asistencia pri jedení a pod. V opodstatnených prípadoch je možné podávať aj preparáty zvyšujúce chuť do jedla.
Nutričná intervencia zahŕňa tak optimalizáciu konzumovanej stravy ako aj pridanie komplexných enterálnych prípravkov, ktoré sú ľahko stráviteľné.
Podpora bežnej stravy enterálnou výživou: výsledky štúdie
Cieľom štúdie bolo sledovať a vyhodnotiť u pacientov s potvrdenou malnutríciou (pomocou PAPI (Pen-and-Paper Personal Interview)) vplyv 6-mesačnej podpory bežnej stravy vysokoproteínovou enterálnou výživou. Hodnotila sa zmena vybraných antropometrických parametrov ako je telesná hmotnosť, obvod dominantného ramena a adherencia a compliance pacienta k nutričnej terapii ako kvalita života pacienta. Sledovala sa skupina 471 pacientov (z toho 56,5 % bolo žien), 17 % bolo vo vekovej kategórii 18 - 49 rokov, 23,8 % vo vekovej kategórii 50 - 65 rokov a 59,1 % pacientov vo veku nad 66 rokov. Pacientom sa k bežnej strave pridal Nutridrink Compact Protein (600 kcal, 36 g bielkovín). Po 6 mesiacoch sa v priemere o 1,39 kg zvýšila telesná hmotnosť tak u žien, ako aj u mužov. Najvýraznejšie zvýšenie hmotnosti bolo v najmladšej vekovej kategórii. BMI sa zvýšilo u 64,7 % pacientov, u 15,2 % pacientov zostalo rovnaké a u 20,2 % pacientov došlo k jeho zníženiu. BMI stúplo po 6 mesiacoch v priemere o 0,51 kg/m2. Obvod dominantného ramena sa po 6 mesiacoch zvýšila v priemere o 0,78 cm. Tento obvod sa zvýšil u 59,4 % pacientov, u 32,2 % pacientov zostal rovnaký a u 8,4 % pacientov došlo k jeho zníženiu. V priebehu pozorovania bol zaznamenaný nárast kvality života vo všetkých skúmaných indikátoroch (zlepšenie kondície, posilnenie tela). Vyhodnotila sa aj compliance pacienta, ktorá bola vyššia v prvých 3 mesiacoch, adherencia k nutričnému režimu bola 93 %, kým v druhom trojmesačnom období minimálne 1 Nutridrink Compact Protein denne užívalo 84,3 % pacientov.
Odporúčania pre stravovanie seniorov
Seniori by mali jesť zeleninu a ovocie tri až päťkrát denne. Obsahujú vitamín C a množstvo iných dôležitých látok, ako sú farbivá a vláknina. Farbivá majú antioxidačný účinok. Pôsobia proti vzniku nádorov a aterosklerózy a spomaľujú starnutie. Vláknina znižuje výskyt rakoviny hrubého čreva. Pôsobí tiež proti vzniku zápchy, ktorá je častým problémom starších ľudí.
Najčastejšími prehreškami sú sladkosti, medzi ktoré patria aj cukrom sladené nealkoholické nápoje a mastné jedlá. Osobitne škodlivá je konzumácia stužených tukov, pretože obsahujú pozmenené mastné kyseliny, ktoré nevieme metabolizovať. Tieto tuky výrazne zvyšujú hladinu takého cholesterolu, ktorý zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy. Podobne pôsobia aj živočíšne tuky. Ochranný účinok na cievy majú rastlinné oleje a tuk obsiahnutý v morských rybách. Konzumácia rýb dva- až trikrát týždenne znižuje výskyt rakoviny hrubého čreva, aterosklerózy a jej komplikácií, a tiež výskyt demencie.
Starší organizmus horšie využíva bielkoviny. Preto treba mať dostatočný príjem živočíšnych alebo sójových bielkovín. Sója obsahuje i látky podobné ženským pohlavným hormónom estrogénom, ktoré spomaľujú rozvoj aterosklerózy. Nie je však vhodná pre ženy s rakovinou prsníka. Vhodným zdrojom bielkovín sú odtučnené mliečne výrobky, ktoré sú zároveň zdrojom vápnika. Výhodou skvasených mliečnych výrobkov je, že neobsahujú mliečny cukor laktózu, ktorú niektorí ľudia netolerujú. Prospešné sú výrobky obsahujúce živé probiotické kultúry s priaznivým účinkom na krvné tuky a činnosť čriev.
Častá konzumácia červeného mäsa zvyšuje riziko vzniku rakoviny hrubého čreva, najmä ak je údené. Vhodnejšie je mäso z hrabavej hydiny, nie však z husi alebo kačky.
Časté jedenie sladkostí je skutočne nevhodné, tiež nadmerná spotreba medu. Naša strava obsahuje aj priveľa soli. V krajinách, v ktorých sa podarilo znížiť jej príjem, sa znížil výskyt cievnych mozgových príhod. Napríklad vo Veľkej Británii sa programovo postupne znižuje obsah soli v potravinách, napríklad v chlebe.
Nedostatočná je konzumácia zeleniny a ovocia, ktoré by mali jesť 3- až 5-krát denne.
Je dôležitá aj úprava jedla? Samozrejme. Vhodné je dusenie, varenie, pečenie, nevhodné vyprážanie. Vhodnejšie je dosoľovanie na tanieri ako pridávanie soli počas varenia. Pri tomto spôsobe je spotreba soli menšia.
Lacné recepty part 2 | Nutrične hodnotné (zdravé) jedlá plné bielkovín | FITKOUČING
Ďalšie aspekty starostlivosti o seniorov
Hoci je starnutie prirodzenou súčasťou ľudského života, staroby sa väčšinou ľudia obávajú. Prečo? Starnutie organizmu so sebou prináša aj menšiu odolnosť voči náporu chorôb. Starší človek nie je taký prispôsobivý, dochádza u neho k zmene stavby a tvaru organizmu (morfologické zmeny), ako aj k funkčným zmenám. Je veľmi dôležité nepodceňovať akékoľvek (aj minimálne) zmeny zdravotného stavu seniora, lebo aj bežné nachladnutie môže vyvrcholiť do vážnych ťažkostí.
Poruchy zmyslového vnímania
Zabezpečte opatrovanej osobe špeciálne vyšetrenia zraku a sluchu a následne aj kompenzačné pomôcky (okuliare, načúvací aparát) a dozerajte na to, aby ich používala. Rozprávajte s ňou tvárou v tvár, správne artikulujte a ubezpečte sa, že vás vníma a porozumela vám. U seniorov je častou diagnózou šedý zákal, ktorý je možné operačne odstrániť. Odstráňte z bezprostrednej blízkosti opatrovanej osoby nebezpečné chemikálie, ktoré by mohla vdýchnuť či vypiť.
Poruchy chôdze a pohyblivosti
Vznikajú často v súvislosti s opotrebovaním kĺbov a celkového kostrovosvalového aparátu (osteoporózy, artrózy, svalové a šľachové kontraktúry) a obmedzujú starších ľudí pri vykonávaní ich bežných denných aktivít. Taktiež bývajú príčinou vážnych poranení a zlomenín (veľmi časté sú napr. zlomeniny krčka stehennej kosti) a sú najčastejšou príčinou vzniku imobilizačného syndrómu. Pozorujte jej pohyby, či napr. Zabezpečte jej dostatok pohybu a rehabilitáciu. Riaďte sa heslom „Čo sa nepoužíva, zakrpatie.“. Využívajte aj možnosť odbornej rehabilitácie, kde vás naučia správne cviky.
Závrat a nestabilita
Vznikajú pri nesprávnej funkcii nervového systému, senzorického aparátu (zrak), alebo obehovej sústavy (poruchy tlaku krvi, dehydratácia), pohybového aparátu, hlavne chrbtice. Spôsobujú ich aj psychické poruchy a fyzické vyčerpanie, ale vyvolávačom môžu byť aj niektoré lieky, ktoré opatrovaná osoba užíva, ale aj iné skryté interné príčiny. Zabezpečte jej dostatok vhodných tekutín, prísun vzduchu a pokoj. V prípade zvracania dávajte pozor, aby nevdýchla zvratky. Využívajte silu prírody - pohyb v prírode, ale aj bylinky na vnútorné užívanie, ako napr. medovka lekárska.
Inkontinencia moču aj stolice
Inkontinencia moču sa vyskytuje častejšie a vzniká napr. z dôvodu zmeny v močovom ústrojenstve - znížená kapacita močového mechúra, u mužov zväčšená prostata, u žien znížená schopnosť zvieračov udržať moč (atrofia svalstva panvového dna), ale príčinou môžu byť aj závažnejšie ochorenia močových ciest, napr. časté zápaly, či stres, cukrovka, poruchy nervového systému, poruchy mobility (nedokáže sa rýchlo vyzliecť či dostať do WC), atď. Inkontinencia stolice môže byť spôsobená poruchami črevnej peristaltiky, ochabnutím svalstva, nesprávnou výživou, pridruženými ochoreniami či liekmi. Sledujte kedy a za akých podmienok sa pomočovanie objavuje. Pokúste sa u opatrovanej osoby vypestovať pravidelnosť vyprázdňovania do WC (napr. po jedle).
Poruchy spánku
Príčinou môže byť napr. bolesť, problémy s dýchaním, časté močenie, stres, úzkosť, depresia, lieky, nedostatok pohybu, nesprávne stravovanie a pod. Obmedzte pred spaním ťažké jedlá, nikotín, alkohol a kofeín. Tekutiny podávajte prevažne do 16. Využívajte prírodné produkty ako napr. harmančekový čaj.
Zmeny na koži a poruchy kožnej integrity
Suchosť kože, pálenie, svrbenie, opuchy, otvorené rany. Môžu byť následkom ochorení ciev (vredy predkolenia), ale aj imobility (dekubity), nezriedka aj úrazov či poruchy stability (modriny, otvorené rany po úraze, popáleniny a pod.). Kožu pravidelne umývajte (podľa možnosti sprchujte), hydratujte ochranným krémom a sledujte možné zmeny napätia (suchá koža môže súvisieť s dehydratáciou, opuch s poruchou cirkulácie krvi, zápalom ciev a pod.).
