Poruchy výživy u seniorov: Komplexný pohľad a výsledky dotazníkovej štúdie

Výživa a primeraná hydratácia plnia dôležitú úlohu v starostlivosti o seniorov. Výživa ovplyvňuje celkový stav organizmu, telesnú a duševnú pohodu, odolnosť voči infekciám a urýchľuje hojenie rán. S pribúdajúcim vekom sa menia fyziologické funkcie organizmu, čo má vplyv aj na potreby v oblasti výživy a hydratácie. Starší ľudia sú náchylnejší na vznik porúch výživy, ako je malnutrícia alebo dehydratácia, ktoré môžu viesť k závažným zdravotným komplikáciám.

Preto je nevyhnutné venovať zvýšenú pozornosť výžive a hydratácii seniorov, a to nielen v domácom prostredí, ale najmä v ústavných zariadeniach, kde sú seniori často závislí od pomoci iných. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný prehľad o problematike porúch výživy u seniorov, s dôrazom na výsledky dotazníkovej štúdie zameranej na hodnotenie dôležitosti výživy a hydratácie v kontexte nefarmakologickej liečby.

Význam výživy a hydratácie pre seniorov

Výživa a dostatok všetkých základných živín sú pre ľudský organizmus mimoriadne dôležité. Dodržiavať zásady racionálnej výživy je potrebné v každom veku, ale medzi zvlášť rizikové obdobie patrí staroba (Čeledová, Čevela a kol., 2017). Výživa ovplyvňuje celkový stav organizmu, telesnú a duševnú pohodu, odolnosť voči infekciám, urýchľuje hojenie rán, skracuje dĺžku hospitalizácie, rekonvalescencie, je súčasťou liečby chronických ochorení. Naopak nedostatočná výživa znižuje odolnosť organizmu - je príčinou zvýšenej morbidity a mortality seniorov. Spôsobuje inaktivitu, zvýšenú únavu, znižuje svalovú silu, hrozia poruchy termoregulácie, hojenia rán a gastrointestinálne (GIT) problémy (Gadušová, 2017).

Poruchy výživy a ich dôsledky

Výskyt malnutrície sa zvyšuje vekom, nad 75 rokov je identifikovaná u 45% seniorov, zvlášť rizikoví sú imobilní geriatrickí pacienti, kde až 80% má podvýživu (Hegyi, Krajčík, 2015). Hyponutrícia je diagnostikovaná i u onkologicky chorých seniorov, krehkých seniorov, po cievnej mozgovej príhode, seniorov s Parkinsonovou a Alzheimerovou chorobou. Podľa miesta pobytu sú zvlášť ohrození seniori v zariadeniach sociálnych služieb (ZSS). Podľa výskumu Ondriovej, Slaninkovej (2015) sa môže vyskytnúť až u 40% obyvateľov. Najvyšší výskyt malnutrície je, ale v nemocniciach, kde sa pohybuje okolo 65% (Gadušová, 2017; Krajčík, Mikuš, Bajanová a kol., 2018).

Malnutrícia má negatívny vplyv na klinické výsledky a mortalitu. Podvýživa postihuje 20-50% pacientov v akútnych oddeleniach nemocníc a je spojená s nepriaznivými klinickými následkami. Malnutrícia môže viesť až ku kachexii, čo je závažná strata hmotnosti tela a vysilenosť spôsobená ťažkou chorobou alebo dlhodobým hladovaním. Ide o progresívnu stratu svalovej hmoty s alebo bez straty tukovej hmoty. V seniorskom veku sú poruchy výživy časté, samotný faktor stúpajúceho veku zvyšuje riziko ich vzniku (Hoozová 2015).

Príznaky a podvýživy zahŕňajú faktory: neúmyselné chudnutie - strata hmotnosti 5% až 10% a viac počas 3 až 6 mesiacov, nízka telesná hmotnosť - pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) pod 20 kg/m2 u seniorov hrozí podvýživa, nedostatok záujmu o jedlo a pitie (nechutenstvo), trvalý/chronický pocit únavy a/alebo pocit slabosti, časté ochorenia a neprimerane dlhá rekonvalescencia. Nedostatočná výživa zvyšuje mortalitu inštitucionalizovaných seniorov (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014; Hoozová, Krajčík, 2015).

Malnutrícia môže prehĺbiť alebo spôsobiť vážne ťažkosti či choroby. Podvýživa u starších dospelých môže viesť k rôznym zdravotným problémom, vrátane oslabenia imunitného systému, čím sa zvyšuje riziko infekcií, zlého hojenia rán, zníženiu svalovej sily, a tým pádom aj zvýšeniu slabosti a krehkosti („frailty“), zníženiu kostnej hmoty (osteopénia, až osteoporóza), ktoré môžu viesť k pádom a zlomeninám. Okrem toho sa zvyšuje riziko hospitalizácie aj úmrtia.

Problémy s hydratáciou

Aj dostatočná hydratácia a rovnováha v príjme a výdaji tekutín je významným faktorom ovplyvňujúcim zdravotný stav jedinca (Pokorná, 2013). Naopak nedostatočný príjem, nadmerný výdaj tekutín a následná dehydratácia predstavuje významný problém, ktorý ovplyvňuje celkovú kondíciu seniora. Nedostatočná hydratácia je frekventovaný, závažný fenomén, ktorý je typický pre seniorov. Je častou príčinou hospitalizácie. Klinický výskum Dúbravu a Jánošiovej (2014) identifikoval, že dehydratácia bola 5. najčastejšou príčinou hospitalizácie.

Dehydratácia znižuje výkonnosť, chuť k jedlu, spôsobuje poruchy koncentrácie, termoregulácie, bolesti hlavy, ospalosť, zvyšuje dráždivosť, telesnú teplotu, pulzovú frekvenciu. Dlhodobý nedostatok tekutín spôsobuje zápchu, poruchy funkcie obličiek, častejšie infekcie močových ciest aj ochorenia srdca a ciev (Schuler, Oster, 2010; Kalvach, 2008; Hegyi, Krajčík, 2015; Chen et al., 2016). Jurášková (2003) uvádza, že pri strate 1-5% sa hypohydratácia prejavuje smädom, obmedzením pohyblivosti, stratou pocitu hladu, únavou, zvýšenou činnosťou srdca, zvýšenou teplotou, nevoľnosťou. 6-10% strata spôsobuje závrat, bolesť hlavy, dýchacie ťažkosti, mravčenie v končatinách, znížený objem krvi, je zvýšená viskozita krvi, zástava produkcie slín, cyanóza, znížená artikulácia, poruchy rovnováhy. Nevhodná hydratácia je tiež príčinou a dôsledkom ochorenia. Dehydratácia je spojená s renálnymi, urologickými, obehovými a respiračnými problémami a môže mať za následok zvýšenú mortalitu v nemocnici (Kubešová, 2012).

Interdisciplinárna spolupráca a nutričný tím

Na základe uvedených faktov môžeme konštatovať, že pestrá výživa a hydratácia je hlavným geriatrikom v starobe (Zlatohlávek a kol., 2016). Aplikácia racionálnej alebo liečebnej výživy a podávanie tekutín (per os, enterálne, parenterálne) patria ku každodenným liečebným opatreniam u hospitalizovaných seniorov, seniorov v domácom prostredí. Efekt liečby znásobuje zapojenie a spolupráca interdisciplinárneho tímu. Zloženie členov tímu sa líši od miesta pobytu seniorov.

V ústavných zariadeniach najčastejšie spolupracuje lekár, sestra, praktická sestra, nutričný terapeut, fyzioterapeut, rodinní príslušníci. V niektorých špecifických prípadoch i logopéd, stomatológ, ergoterapeut, sociálny pracovník. U seniorov so závažnejšími ochoreniami a poruchou výživy, optimálny spôsob stravovania a hydratácie koordinuje a aplikuje nutričný tím. V Slovenskej republike sú jeho členmi: lekár, farmaceut, geriater, asistent výživy, sestry JIS, dietológ, vedúci transfúzny lekár (Vestník MZ SR 2009).

Rizikové faktory a preventívne intervencie

V starostlivosti o výživu seniorov v akomkoľvek mieste pobytu seniora je najdôležitejšia identifikácia rizikových faktorov porúch výživy. Rizikovými faktormi pre vznik malnutrície sú:

• pokles hmotnosti
• menej ako osem sýtych jedál za týždeň
• veľmi malé množstvo zeleniny a ovocia
• malé množstvo skonzumovaného jedla
• dlhé obdobia bez jedenia a pitia cez deň
• depresia a osamelosť
• tri a viac užívaných liekov
• imobilita
• viac ako dve chronické choroby
• akútne ochorenie
• dekubity
• orálne problémy (Touhy, Jett, 2018)

U hospitalizovaných seniorov je dôležité zhodnotenie stavu výživy pred prepustením seniora. K základným preventívnym a liečebným intervenciám v starostlivosti o hydratáciu seniora patrí posúdenie aktuálneho zdravotného a psychického stavu.

Dôležité je tiež:

• ponúkať v pravidelných intervaloch piť, striedať tekutiny počas dňa, v dlhodobej ústavnej starostlivosti zaviesť rituály (napr. pravidelné stretnutia pri čaji) (Pokorná, 2013; Zanovitová, 2015),
• viazať pitie tekutín na pravidelné denné aktivity, ako je hygiena, umývanie zubov, zapíjanie jedla a pod.
• zabezpečiť vhodné tekutiny vzhľadom ku ochoreniam.
• pri neschopnosti prijímať tekutiny per os a liečbe dehydratácie, ich podľa ordinácie aplikovať parenterálne, enterálne, prípadne subkutánne (Sláma a kol. 2012). Pri zavedenej enterálnej výžive aplikujeme tekutiny do sondy, môžu to byť stolové a neperlivé minerálne vody, čaj. U terminálne chorých podávame tekutiny subkutánne, ide o tzv. hypodermoklýzu. Infúzia (F1/1, Glukóza 5%) môže byť podávaná kontinuálne 40- 100 ml/hodinu, v noci 60/ 120 ml/hodinu (Nemcová, 2013).

Monitorovanie nutričného zdravia, sledovanie chudnutia a riešenie rizikových faktorov podvýživy je jedným z kľúčových faktorov v starostlivosti o seniorov. Na monitorovanie nutričného zdravia je vhodné sledovať viaceré parametre ako je telesná hmotnosť, všímať si zmeny veľkosti oblečenia/obuvi, ktoré tiež môžu naznačovať chudnutie resp. úbytok svalovej hmoty (sarkopéniu). U seniorov si treba všímať zmeny stravovacích zvyklostí, veľkú pozornosť treba venovať užívaniu liekov, či je dodržané dávkovanie, časový rozvrh liečby a možné vedľajšie účinky.

Diagnostika malnutrície

Nutričný skríning okrem včasnej identifikácie nutrične rizikových pacientov, upozorní na nutnosť nadväzného cieleného vyšetrenia a zhodnotenia celkového zdravotného a nutričného stavu a nastavenia adekvátnej nutričnej intervencie. Najrozšírenejším nástrojom na identifikáciu nutričného rizika u geriatrických pacientov a zároveň nástroj odporúčaný Európskou spoločnosťou pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je Mini Nutritional Assessment (MNA®). U pacientov vyhodnotených ako v riziku podvýživy alebo podvyživených je nutné následné potvrdenie diagnózy podvýživy podľa nových diagnostických kritérií The Global Initiative on Malnutrition (GLIM) z roku 2019 (Jensen a spol.).

Diagnostika malnutrície zahŕňa viacero prístupov ako je nutričná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie lekárom, meranie a vyhodnotenie antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška, index telesnej hmotnosti (BMI), meranie obvodu pásu a bokov, meranie obvodu paže (OP), meranie obvodu lýtka (OL), hrúbky kožnej riasy. Už len samotné váženie pacienta na zistenie telesnej hmotnosti môže byť výzvou u čiastočne či kompletne imobilných pacientov/seniorov a v mnohých aj zdravotníckych zariadeniach chýbajú lôžka, ktoré by stanovenie hmotnosti umožnili aj u ležiacich pacientov či pacientov s čiastočnou poruchou mobility, resp. s telesným postihnutím. V prípade, že nie sme schopní pacienta odvážiť, je vhodné využiť alternatívny spôsob hodnotenia BMI pomocou merania obvodu paže (OP) alebo pomocou merania obvodu lýtka (OL).

Telesnú kompozíciu je možné hodnotiť pomocou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DEXA), lebo pomocou bioimpedančnej analýzy (BIA). Zobrazovacími technikami ako je CT a MRI je možné vyhodnotiť aj množstvo podkožného a viscerálneho tuku v rôznych telesných kompartmentoch. Viaceré laboratórne vyšetrenia odzrkadľujú stav nutrície (krvný obraz, biochemické parametre ako je množstvo celkových bielkovín, albumín, transportné bielkoviny, odpadové produkty ak oje urea a kreatinín, lipidogram, imunitné parametre (CRP, počet leukocytov, lymfocytov, a pod.), ionogram, hladina železa, vitamínov (B12, D), a pod. Využiť môžeme aj vyšetrenia zamerané na diagnostiku sarkopénie, napr. Následne je potrebné nastaviť plán monitorovania nutričného stavu a kontrolu účinnosti nastavenej nutričné intervencie.

Metodológia výskumu a výsledky

Pre zistenie reálnych možností interdisciplinárnej spolupráce v ústavných zariadeniach bol použitý kombinovaný prístup. Metódami výskumu boli narrative review a dotazník vlastnej konštrukcie. Dotazník bol rozdelený na dve časti. Prvá časť obsahovala oblasti nefarmakologickej liečby. Respondenti na Likertovej škále mohli označiť stupeň dôležitosti jednotlivých metód. V dotazníku bola použitá 5-číselná Likertova škála. Číslo 1 znamenalo najdôležitejšie a číslo 5 nedôležité. Súčasťou vypísaných metód bola výživa, hydratácia a interdisciplinárna spolupráca. Druhá časť bola podrobne zameraná na intervencie a respondenti označovali na Frekvenčnej škále, ako často intervencie realizujú. Opäť bola použitá 5-stupňová Frekvenčná škála.

Výskumný súbor pri narrative review tvorili odborné, vedecké články, abstrakty, výskumné správy získané z databáz dostupných v Univerzitnej knižnici Katolíckej univerzity v Ružomberku. Výskumným súborom dotazníkovej metódy bolo 229 sestier zo ZSS a zdravotníckych zariadení v SR. Kritériom pre výber sestier bola práca v zariadení, ktoré patrí medzi zdravotnícke zariadenia poskytujúce starostlivosť seniorom a ZSS. 130 bolo zo ZSS a 99 zo zdravotníckych zariadení (geriatrické oddelenia/kliniky, doliečovacie oddelenia, liečebne/ oddelenia dlhodobo chorých). Priemerná dĺžka praxe sestier bola 18,82 rokov. 96 sestier malo ukončené stredoškolské vzdelanie a špecializáciu (sestry pracujúce v ZSS), 88 vysokoškolské vzdelanie I. stupňa a 45 vysokoškolské vzdelanie II. stupňa.

Pri prvej uvedenej metóde sme na základe zadania kľúčových slov: nutrition in the treatment of seniors, hydration in the treatment of seniors, the importance of nutrition in seniors therapy, non-pharmacological treatment in seniors v štúdiách vyhľadaných v databázach Scopus, Web of Science, ProQuest Central získali súbor dokumentov, ktoré sme podrobili analýze. Po ich revízii a vylúčení nevhodných článkov, výskumov a abstraktov sme zistili, že výživa a hydratácia je významnou súčasťou komplexnej liečby seniorov v komunitnej starostlivosti a v ústavnej liečbe. V opatrovateľských domoch, domoch ošetrovateľskej starostlivosti (nursing homes) a penziónoch patrila detekcia porúch výživy k hlavným preventívnym opatreniam k udržaniu dobrej kondície seniorov. Rovnako boli demonštrované aj vhodné skríningové nástroje. V ústavných zariadeniach bola rehydratácia, liečebná výživa súčasťou terapie ochorení.

Výsledky dotazníkovej štúdie

Vyhodnotením dotazníka sme získali informácie o dôležitosti výživy, hydratácie a interdisciplinárnej spolupráce v preventívnej a liečebnej starostlivosti o seniorov v ústavných zariadeniach v SR ako aj o frekvencii realizácie jednotlivých metód. Vyhodnotením dotazníka bolo zistené, že hydratácia dosiahla priemerné skóre 1,07, výživa 1,03. Pri zameraní na jednotlivé intervencie bolo priemerné skóre v oblasti hydratácia 2,85. V oblasti výživa 2,57. V oblasti hydratácia sa sestry zameriavajú na: edukáciu (1,18), časté podávanie tekutín (1,22).

V druhej časti dotazníka sme sa zamerali na intervencie súvisiace s hydratáciou a výživou. Pre oblasť „Hydratácia“ to bolo 7 intervencii: 1. edukácia o potrebe hydratácie, 2. časté ponúkanie tekutín, 3. pohár na dosah ruky, 4. zabezpečenie obľúbených tekutín, 5. podávanie potravín s vyšším obsahom H2O, 6. podávanie roztokov so zvýšeným obsahom elektrolytov, 7. intravenózna aplikácia roztokov. Z výsledkov tabuľky vyplýva, že sestry najčastejšie edukujú seniora o význame hydratácie a dodržiavaní pitného režimu, ponúkajú mu tekutiny. Menej často aplikujú tekutiny intravenózne - predovšetkým v ZSS.

Intervencie sestier v oblasti hydratácie

Pre oblasť „Výživa“ bolo uvedených 8 intervencii: 1. edukácia o význame výživy, 2. pravidelné stravovanie, 3. podávanie jedla podľa chuti seniora, 4. strava podľa diétneho režimu, 5. diéta prispôsobená chuti seniora, 6. úprava konzistencie stravy, 7. enterálna aplikácia stravy- PEG, 8. parenterálna výživa. Aj pri porovnaní výsledkov vidíme, že najčastejšou intervenciou sestry je edukácia, potom je to podávanie jedla a diéty podľa chuti seniora.

V poslednej hodnotenej oblasti „Interdisciplinárna spolupráca“ sme zistili mierne rozdiely pri komparácii výsledkov podľa pracoviska sestier. Sestry z ústavnej zdravotnej starostlivosti najčastejšie spolupracovali s lekárom a príbuznými. Sestry v ZSS najčastejšie spolupracujú so sociálnym pracovníkom a lekárom, menej často s príbuznými. V oboch typoch zariadení občas spolupracujú s asistentom výživy.

Diskusia

Stav výživy a hydratácie je jedným z determinantov ovplyvňujúcich sebestačnosť seniorov v akútnej, chronickej starostlivosti, ale aj v bežnom živote (Holmerová, 2014; Saghafi et al, 2018). Viaceré vedecké štúdie potvrdzujú, že správna výživa, úprava životosprávy má pozitívny efekt v prevencii alebo prispieva i k stabilizácii akútnych a chronických ochorení (Touhy, Jett, 2018; Ivery et al, 2017; Kalhorzadeh, Shiralizadeh, Jabbarian, 2016). Nevhodná resp. nedostatočná výživa naopak skracuje život. Nesprávny prístup k výžive môže spôsobiť 60% neinfekčných a 70% infekčných ochorení (Vidová, Lajdová, 2013). Napriek týmto faktom o benefite výživy a hydratácie z fyziologického aj ekonomického hľadiska, ich často prehliadajú zdravotnícki pracovníci v nemocniciach s akútnou starostlivosťou (Whitelock, 2018). Mnohé zahraničné i domáce štúdie ponúkajú rovnaké zistenia. Alarmujúce je predovšetkým zistenie, že až 85% pacientov prijatých do nemocnice s akútnymi ťažkosťami trpí malnutríciou a tento stav sa počas hospitalizácie ešte zhoršuje (Řiháková, 2010).

Podľa Kalvacha a kol. (2008) je príjem tekutín u seniorov v porovnaní s mladšími jedincami znížený o 20-30%. Dôsledkom je chronická dehydratácia, ktorá negatívne ovplyvňuje telesné a kognitívne funkcie. Nedostatočný príjem tekutín je často spojený so zníženým pocitom smädu, obmedzenou pohyblivosťou, inkontinenciou alebo strachom z nej, demenciou a užívaním niektorých liekov (diuretiká, laxatíva).

Malnutrícia je veľmi úzko prepojená s krehkosťou („frailty“). Krehkosť je definovaná ako strata biologických rezerv vo viacerých orgánových systémoch so zvýšenou citlivosťou na fyziologickú dekompenzáciu po stresovej udalosti (Clegg a spol. 2013). Krehkosť je spojená so zhoršeným zdravotným stavom vrátane zdravotného postihnutia, zvýšeného rizika hospitalizácie, či stratou samostatnosti a samoobslužných schopností a s nutnosťou umiestnenia do opatrovateľských domovov, čo prináša aj vyššiu morbiditu aj mortalitu (Tjeertes a spol. 2020). Prevalencia krehkosti sa líši v závislosti od prostredia a uvádza sa, že je medzi 9-10% medzi staršími ľuďmi v komunite a asi 45% je klasifikovaných ako náchylných byť krehkí („pre-frail“; Koller 2019).

Včasná prevencia a liečba malnutrície u starších má želaný efekt, len musí byť komplexná, správne indikovaná pod dohľadom lekára. Nevyhnutná je aj včasná diagnostika a liečba dehydratácie. Individuálne treba pátrať po príčinách malnutrície a podľa príčin je potrebné sa pokúsiť o ich odstránenie či zmiernenie. Kľúčová je aj psychická stránka pacienta, motivácia, sociálny rozmer stravovania. Nápomocné môžu byť aj jednoduché nemedicínske úkony (prispôsobenie spôsobu príjmu potravy mentálnej a fyzickej výbave seniora), používanie vhodných kompenzačných pomôcok (napr. použitie slamky, či špeciálnych pohárov s pyštekom), asistencia pri jedení a pod. V opodstatnených prípadoch je možné podávať aj preparáty zvyšujúce chuť do jedla. Nutričná intervencia zahŕňa tak optimalizáciu konzumovanej stravy ako aj pridanie komplexných enterálnych prípravkov, ktoré sú ľahko stráviteľné.

tags: #poruchy #vyzivy #u #seniorov #dotaznik