Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s epilepsiou

Epilepsia je chronické neurologické ochorenie mozgu, ktorého prejavom sú opakované epileptické záchvaty. Ide skôr o skupinu ochorení rôznej príčiny, ktoré postihuje približne 50 miliónov ľudí na svete a patrí medzi najbežnejšie neurologické ochorenia. Je dôležité povedať, že epilepsia je telesné ochorenie, nie duševné, ako si mnohí ľudia myslia.

Dnes, 26. marca, si pripomíname Svetový deň epilepsie. Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) pribudlo v roku 2020 na Slovensku viac ako 11-tisíc novodiagnostikovaných pacientov s týmto ochorením. Z nich bolo 6162 mužov a 4853 žien. Aj napriek pokroku vo vede a medicíne sa ľudia s epilepsiou, žiaľ, stretávajú so stigmatizáciou, najmä zo strany zamestnávateľov. Často sú diskriminovaní v práci a ťažko si ju hľadajú. Deti s epilepsiou môžu mať problém zúčastňovať sa aktivít s inými deťmi, ako sú letné tábory a výlety. Preto je potrebné aj v dnešnom storočí otvorene o tejto chorobe hovoriť a búrať mýty, pretrvávajúce storočia.

Čo je epilepsia?

Epilepsia je neurologické ochorenie mozgu, ktoré nie je možné vyliečiť, iba zmierniť. Snahou lekárov je znížiť počet epileptických záchvatov a zabezpečiť pacientom čo najlepšiu kvalitu života. Nervové bunky, čiže neuróny mozgu, nie sú pasívne, ale vykazujú u každého z nás určitý stupeň elektrickej aktivity. Mozog pacienta s epilepsiou má však chorobnú elektrickú aktivitu, čoho výsledkom je zvýšená pohotovosť k opakovanému výskytu epileptických záchvatov.

Pri takejto zvýšenej dráždivosti mozgu vznikne ľahšie elektrický výboj v skupine nervových buniek v niektorej časti mozgu. Výsledkom je epileptický záchvat s náhlymi, často dramatickými, avšak prechodnými príznakmi. Epileptický záchvat je spôsobený abnormálnym elektrickým výbojom, ktorého šírenie v kôre mozgu nie je kontrolované procesmi útlmu. Niekedy sa jej príčina hľadala v posadnutí diablom, inokedy chorých velebili ako osvietených. V starom Egypte a Grécku ju považovali za „božskú“ chorobu.

História epilepsie

Epilepsia bola známa už v staroveku, ale pretože si lekári nevedeli jej príčinu vysvetliť, považovali ju za vtelenie boha („svätá choroba“) alebo za posadnutosť zlým duchom. Starší názov hovorí o padúcnici. Ešte aj dnes je pre mnohých ľudí záhadou, a tak o nej kolujú rôzne nezmysly, ktoré pacientom škodia. V histórii možno nájsť mnoho štátnikov, cisárov a kráľov, ktorí trpeli týmto ochorením. Patril k nim napríklad Cézar i Napoleon. Epilepsia ako ochorenie začala nadobúdať iný rozmer až v 17. storočí n. l.

Príčiny a faktory vyvolávajúce epileptické záchvaty

Epileptický záchvat je možné za určitých okolností vyprovokovať aj u zdravých osôb. Neexistuje len jeden mechanizmus zodpovedný za vznik epileptickej aktivity. Dnes je známe, že ide o poruchy na bunkovej úrovni, veľmi zjednodušene ide o poruchy elektrickej aktivity na úrovni bunkových membrán. Poruchy môžu byť v dôsledku narušenia transportu kladne a záporne nabitých molekúl, v dôsledku nadmernej aktivity stimulačných molekúl, tzv. neurotransmiterov alebo nedostatočnej aktivity tlmiacich (inhibičných) molekúl.

Niektoré formy epilepsie sú prejavom geneticky podmieneného ochorenia mozgu s poruchou funkcie nervových buniek mozgovej kôry (idiopatická epilepsia). Prejavujú sa už v detskom veku opakovanými epileptickými záchvatmi. U tejto formy epilepsie sa odhaduje dedičnosť na 10 - 13%. Veľmi časté sú však symptomatické epilepsie, u ktorých je dokázateľné štrukturálne poškodenie časti mozgu, čo vedie k epileptickým záchvatom. Často ide o vývinové a vývojové anomálie mozgu postihujúce najmä mozgovú kôru.

Hlavné príčiny a faktory:

• Štrukturálne poškodenie mozgu:
  • Úrazy mozgu (najmä otvorené poranenia hlavy, krvácanie do mozgu, zlomeniny lebky). Asi 30 - 50 % poúrazových záchvatov je dôsledkom otvorených poranení hlavy.
  • Mozgové nádory (zapríčiňujú asi 3,5 - 5 % všetkých epileptických záchvatov).
  • Poškodenie mozgu po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody (krvácanie alebo nedokrvenie časti mozgu, spôsobuje asi 12 % všetkých epileptických záchvatov).
  • Infekčné ochorenia mozgu (bakteriálny zápal mozgových blán, mozgový absces).
  • Poškodenie mozgu plodu počas vnútromaternicového rastu alebo počas pôrodu (nedostatočné zásobenie kyslíkom).
  • Neurodegeneratívne ochorenia mozgu (asi 2 % epileptických záchvatov).
• Metabolické ochorenia: Poškodzujú okrem iných orgánov aj mozog.
• Toxické látky:
  • Chronický alkoholizmus (pravidelné nadmerné užívanie alkoholu poškodzuje nervové bunky).
  • Užívanie drog.
  • Nadmerná konzumácia energetických nápojov.
• Genetická predispozícia: Niektoré formy epilepsie sú dedičné.

Faktory vyvolávajúce záchvaty:

• Alkohol alebo naopak odobratie alkoholu u závislého alkoholika.
• Nedostatok alebo nepravidelný rytmus spánku.
• Blikajúce svetlá, počítačové hry, sledovanie televízie.
• Užitie omamných látok.
• Stres.
• Hormonálne zmeny.
• Nadmerná únava.
• Zvýšená teplota.
• Niektoré lieky.
• Fyzická záťaž.
• U liečených epileptikov môže vyvolať záchvat náhle vysadenie liekov.

Typy epileptických záchvatov

Epileptické záchvaty môžu mať rôzny obraz. Rozoznávame rôzne formy a podoby záchvatov:

Parciálne záchvaty (ložiskové, fokálne)

Ak ostane elektrický epileptický výboj ohraničený v jednej časti mozgu, hovoríme o tzv. parciálnych záchvatoch. Vedomie je pri nich zachované, avšak môžu sa rozšíriť do ostatných častí mozgu a stať sa generalizovanými. Patria sem:

• Jednoduché parciálne záchvaty: Prejavujú sa napríklad zášklbmi tváre, hornej aj dolnej končatiny, alebo mravenčením a tŕpnutím tváre a končatín. Iným možným prejavom záchvatu môžu byť snové stavy, pocit, že pacient už danú situáciu videl alebo počul, eventuálne zažil (déjà vu). Postihnutý môže cítiť pachové vnemy bez reálneho podkladu. Tento typ záchvatov je často úvodom do veľkého záchvatu, ktorý voláme aura.
• Komplexné parciálne záchvaty: Vedomie a pamäť sú úplne alebo čiastočne zakalené. Pacient môže prekladať veci z miesta na miesto, demonštratívne sa vyzliekať, môže byť nechtiac agresívny, nahnevaný, zúrivý, môže sa točiť namieste. Častým prejavom je zahľadenie sa - chorý neprítomne pozerá do diaľky, môže pri tom mľaskať, oblizovať sa či mrkať viečkami a na svoje okolie nereaguje.

Generalizované záchvaty

Ak je elektrickým výbojom postihnutý celý mozog, zasiahnutý je teda celý elektrický okruh mozgu, vznikne verejnosti najznámejší generalizovaný záchvat. Spoločnou črtou záchvatov je strata vedomia. K tomuto typu záchvatov patria:

• Grand mal (veľký záchvat, tonicko-klonický záchvat): Tento typ záchvatu začne náhle bezvedomím a pádom, často sprevádzaným neprirodzeným výkrikom. V prvej fáze (asi 30 sekúnd) sú ústa zovreté, zuby zaťaté, končatiny a telo napnuté v kŕči, oči sú stočené nahor, zreničky široké. Pacient chvíľu pre kŕč svalov nedýcha, zbledne, následne modrie. Potom napätie svalov povoľuje a nastupujú prudké zášklby celého tela vrátane žuvacích svalov, čo vedie k pohryzeniu jazyka a pier. Na perách sa objavia sliny a krv. Asi po dvoch minútach kŕče postupne končia, chorý začne chrčivo dýchať, môže sa pomočiť a preberá sa k vedomiu. Po záchvate môže byť epileptik dezorientovaný, zmätený, môže mať bolesti hlavy aj svalov. V niektorých prípadoch môže nasledovať ďalší, alebo aj viac záchvatov.
• Petit mal (malý záchvat, absencia): Sú najčastejšie u detí a mladých osôb. Záchvat je charakterizovaný náhlou, veľmi krátkou poruchou vedomia (trvá sekundu alebo niekoľko sekúnd) bez kŕčov. Dieťa ani nespadne, iba sa náhle zarazí, zahľadí do prázdna. Po nadobudnutí vedomia pokračuje v predchádzajúcej činnosti. Pri malom záchvate človek nereaguje, iba stojí, nehýbe sa, ale nespadne na zem.
• Myoklonické záchvaty: Sú typické zášklbmi rúk a svalstva tváre.
• Tonické záchvaty: Spôsobujú stuhnutie svalov. Pacient môže spadnúť na zem.
• Klonické záchvaty: Vidno opakované rytmické trhavé pohyby svalov.

Status epilepticus

Je to dlhodobo trvajúci kŕčový stav, ktorý môže ohrozovať vitálne funkcie (anoxia, arytmie, poškodenie mozgu, smrť). V tomto stave záchvat trvá viac ako päť minút alebo máte opakované záchvaty (časté epizódy) bez toho, aby ste znovu nadobudli plné vedomie. Ak záchvat trvá dlhšie ako 5 - 6 minút, alebo ak nasleduje viacero záchvatov za sebou, prípadne došlo k zraneniu, najmä hlavy, je nutné zavolať zdravotnú záchrannú službu 155.

Prvá pomoc pri epileptickom záchvate

Epileptický záchvat u mnohých ľudí vyvoláva strach, ktorý pramení z nedostatočnej informovanosti. Nedostatok vedomostí o tomto ochorení spôsobuje v takýchto situáciách nedostatočnú prvú pomoc. Hoci môže záchvat vyzerať dramaticky, mali by ste si zachovať chladnú hlavu. Ak budete totiž panikáriť, všetko len zhoršíte. Časy otvárania úst, vylomených zubov, dobitých pacientov a pohryzených zachraňujúcich sú už chvalabohu dávno preč. Najdôležitejšie je ochrániť chorého pred zranením, najmä poranením hlavy.

Postup pri poskytovaní prvej pomoci:

1. Zachovajte pokoj: Záchvat pacientovi život neohrozuje. Prvá pomoc je relatívne jednoduchá.
2. Ochrana pred zranením:
   • Odstráňte z blízkosti chorého akékoľvek prekážky a predmety, ktoré by ho mohli zraniť alebo popáliť (napr. ostré hrany nábytku).
   • Podložte mu hlavu mäkkým materiálom (svetrom, vankúšom, poduškou alebo bundou), prípadne držte jeho hlavu v rukách.
   • Uvoľnite odev na krku (košeľu, viazanku, šaty).
3. Žiadne vkladanie predmetov do úst: V nijakom prípade mu nedávajte do úst žiadne predmety ani prsty (napríklad ak sa pokúšate vybrať zapadnutý jazyk). Riskujete, že vaše prsty kŕčovito zovrie jeho čeľusť a môžete sa zraniť. Pacient sa neudusí.
4. Žiadne snahy o prebratie: Nepokúšajte sa chorého polievať vodou, budiť ho potľapkávaním, trasením alebo mu dávať niečo piť. Záchvat síce vyzerá dramaticky, ale po chvíli sám odznie.
5. Počas záchvatu nebráňte kŕčom: Pacienta by ste sa nemali snažiť znehybniť, pretože kŕče sú príliš silné. Končatiny stiahnuté kŕčom sa nesnažte narovnávať či naťahovať.
6. Poloha po záchvate: Po ukončení kŕčov uložte epileptika do stabilizovanej polohy na boku, aby mu mohli sliny a hlieny vytekať voľne z úst a nevdýchol ich. Ak má výrazné slinenie, zvracanie alebo krvácanie v ústach, otočte hlavu a celé telo na bok.
7. Monitorovanie: Zostaňte s chorým až do jeho prebrania. Niektorí pacienti majú pripravenú rektálnu tubu Diazepamu, ktorú možno podať, eventuálne tabletku 10 mg Diazepamu.
8. Volanie záchrannej služby: Ak záchvat trvá dlhšie ako 5 - 6 minút, alebo ak nasleduje viacero záchvatov za sebou, prípadne došlo k zraneniu (najmä hlavy), zavolajte zdravotnú záchrannú službu 155.

Krvavé sliny sú prejavom zranenia, ktoré vzniklo bezprostredne pri páde. Tieto zranenia v ústnej dutine alebo na perách sa vďaka zloženiu slín veľmi rýchlo zahoja.

Diagnostika ochorenia

Obyčajne sa chorý s prvým záchvatom v živote obráti na praktického lekára, ktorý pacienta odošle k špecialistovi - neurológovi. Diagnostika ochorenia patrí do rúk odborníka neurológa, špecialistu. Vyšetrenie je časovo náročné. V prvom rade je to podrobná anamnéza, kedy sa zisťujú okolnosti narodenia pacienta, jeho pôrod, pôrodná hmotnosť, prospievanie a vývoj v batolivom, predškolskom a školskom veku. Dôležité sú údaje od matky.

Kľúčový je údaj, kedy sa objavil prvý záchvat, čo pacient pred ním cítil a ako záchvat vyzeral. Veľmi cenná je informácia od osoby, ktorá záchvat videla, alebo videozáznam z mobilného telefónu. Je dôležité identifikovať eventuálny provokujúci faktor (alkohol, drogy, energetický nápoj, lieky, stres, nedostatok spánku). Tiež informácia, ako často sa záchvaty opakujú a či majú jednotný obraz.

Nasleduje detailné neurologické vyšetrenie, ktoré môže odhaliť známky poškodenia centrálneho nervového systému. Potom neurológ vyhodnotí EEG (elektroencefalografický záznam elektrickej aktivity mozgu). Pre lepšie odhalenie chorobných elektrických výbojov mozgu používa neurológ aj aktivačné metódy: hlboké dýchanie ústami, hlboké dýchanie nosom, fotostimuláciu mozgu blikavým svetlom, ale aj depriváciu spánku, keď sa hodnotí EEG záznam po prebdetej noci.

Zobrazovacie vyšetrenia:

• CT mozgu (Počítačová tomografia): Základné zobrazovacie vyšetrenie, najmä po podanej kontrastnej látke. Zmapuje štruktúru mozgu a odhalí väčšie chorobné ložiská (nádor, krvácanie, nedokrvenie mozgu, cysta mozgu).
• MRI (Magnetická rezonancia): Jemnejšie odchýlky od normy v štruktúre mozgového tkaniva, ako napríklad vývojovú anomáliu časti mozgovej kôry, odhalí presnejšie.
• Funkčná MRI (fMRI): Identifikujú sa presné miesta kritických funkcií mozgu a zmien v prietoku krvi v mozgu (ako sú oblasti pohybu a reči).
• PET (Pozitronová emisná tomografia): S použitím rádiofarmaka môže dokázať zmenený metabolizmus poškodenej časti mozgovej kôry.
• SPECT (Jednofotónová emisná počítačová tomografia): Identifikuje presné miesto v mozgu, ktoré je zodpovedné za záchvaty. Vykonáva sa u pacientov, keď iné diagnostické testy, ako napríklad EEG a MRI, nedokážu lokalizovať oblasť.
• Magnetoencefalografia (MEG): Identifikujú sa potenciálne oblasti nástupu záchvatu.

Všetky menované vyšetrenia sú nebolestivé. Treba mať tiež na pamäti, že nie každý stav s kŕčmi a stratou vedomia je epileptický záchvat. Často sa pod podobným obrazom skrýva psychogénny neepileptický záchvat, závažná porucha srdcového rytmu alebo schopnosti udržať krvný tlak. Vyšetrenia zloženia krvi tiež prinášajú cenné informácie.

Komplexná liečba epilepsie

Snahou lekárov je znížiť počet epileptických záchvatov a zabezpečiť pacientom čo najlepšiu kvalitu života. Prvoradá je medikamentózna terapia.

Farmakologická liečba

Epilepsia sa v prvom rade lieči farmakologicky - antiepileptikami, teda liekmi, ktoré zabraňujú opakovaniu záchvatov. Cieľom liečby je dosiahnuť stav bez záchvatov, alebo aspoň radikálne zníženie ich častosti bez toho, aby liek negatívne ovplyvňoval psychickú a fyzickú výkonnosť. Na Slovensku máme k dispozícii viac ako dve desiatky antiepileptík. Voľba vhodného lieku podľa typu epilepsie a s ohľadom aj na ostatné choroby pacienta je úlohou neurológa. Dávka lieku sa zvyšuje pomaly, opatrne, za sledovania stavu pacienta.

V prípade, že sa aj pri maximálnej dávke nedosiahol stav bez záchvatov, môže lekár zvoliť aj dvojkombináciu s druhým, v krajnom prípade aj tretím liekom na epilepsiu. Ženy vo fertilnom veku by nemali užívať antiepileptikum, ktoré potenciálne vykazuje vysoké riziko možnosti poškodenia plodu. Hladiny antiepileptík v krvi je potrebné pravidelne určovať, aby sa zabezpečila účinnosť a minimalizovali nežiadúce účinky.

Vhodnou farmakologickou liečbou sa dosiahne úplné vymiznutie záchvatov, alebo ich podstatné zníženie u 70 % pacientov, čo označujeme ako kompenzovaná epilepsia.

Farmakorezistentná epilepsia a chirurgická liečba

Asi pri 30 % chorých sa úspech nedosiahne ani po dvoch rokoch liečby a výmene aspoň dvoch liekov na epilepsiu. Vtedy hovoríme o farmakorezistentnej epilepsii. V takom prípade pacientovi navrhujeme možnosť epileptochirurgickej liečby, ktorej cieľom je odstránenie malého okrsku mozgu, ktorý funguje ako epileptické ohnisko. Prvoradým predpokladom tejto liečby je detailná lokalizácia epileptického ohniska za pomoci video-elektroencefalografie a ďalších špecializovaných vyšetrení.

Pri záchvatoch, ktoré sú spôsobené ohniskom v spánkovom laloku, dosahujeme stav bez záchvatu až pri 90 % chorých. V prípade, že je ohnisko v inej časti mozgovej kôry, až pri 70 % epileptikov.

Ďalšie možnosti liečby

• Stimulácia blúdivého nervu (nervus vagus): Od 90. rokov minulého storočia sa ako prídavná liečba u chorých s farmakorezistentnou epilepsiou používa stimulácia blúdivého nervu. Generátor elektrických impulzov sa implantuje pod ľavú kľúčnu kosť a napojí sa na blúdivý nerv.
• Ketogénna diéta: Pri tejto diéte telo na získanie energie štiepi namiesto sacharidov tuky. Zníženie počtu záchvatov bolo pozorované u niekoľkých detí, ktoré užívali ketogénnu diétu pod prísnym dohľadom svojich lekárov. Vedľajšie účinky zahŕňajú zápchu, dehydratáciu, spomalený rast a obličkové kamene.
• Hlboká stimulácia mozgu: Elektródy sú implantované do talamu (špecifická oblasť mozgu). Elektródy implantované do hrudníka sú pripojené ku generátoru.
• Responzívna neurostimulácia: Ide o zariadenie podobné kardiostimulátoru, ktoré je implantovateľné. Analyzujú vzorce mozgovej aktivity, aby odhalili záchvaty.
• Rádiochirurgia alebo stereotaktická laserová ablácia: U pacientov, kde môže byť otvorený zákrok príliš riskantný, môže byť liečbou voľby rádiochirurgia alebo laserová ablácia.

Životospráva a život s epilepsiou

Veľmi dôležitým predpokladom, ako dosiahnuť zníženie počtu záchvatov, je dodržiavanie správnej životosprávy. Edukácia je dôležitá a veľmi náročná súčasť tohto ochorenia. Vytvára priestor pre osvojenie nových poznatkov, vedomostí, postojov a návykov a núti pacienta preberať zodpovednosť za vlastné zdravie.

Odporúčania pre životosprávu:

• Dostatočný a pravidelný spánok: Základom je dostatočný spánok v množstve aj kvalite, približne rovnaký čas ukladania sa na spánok, ako aj vstávania, neponocovanie. Správne nie je ani popoludňajšie pospávanie, pretože tento spánok je plytký a provokuje záchvaty. Z toho vyplýva, že pre človeka s epilepsiou nie je vhodná práca na zmeny a nočná práca.
• Vyhýbanie sa alkoholu a drogám: Užívanie alkoholu je úplne nevhodné, rovnako ako aj užívanie drog či pitie veľkého množstva energetických nápojov.
• Strava: Strava má byť pestrá a racionálna, s dostatkom ovocia, zeleniny, mliečnych výrobkov, nepresolená, bez kakaa a čokolády. Primerané množstvo bielkovín, sacharidov a vitamínov.
• Pitný režim: Dodržiavať pitný režim.
• Fyzická aktivita: Je možné športovať, pod dozorom aj plávať. Neodporúčajú sa typy športov, pri ktorých s možným záchvatom hrozí úraz (napríklad potápanie, skákanie do vody, vodné športy, cvičenie vo výške a boxovanie) alebo kde dochádza k hlbokému dýchaniu, teda beh.
• Eliminácia spúšťačov: Vyhýbať sa blikavým svetlám, nadmernej fyzickej záťaži, stresu a iným individuálnym provokujúcim faktorom.

Obmedzenia a riziká:

• Vodičské oprávnenie: Z preventívnych dôvodov je pacientovi zadržané vodičské oprávnenie, aby pri eventuálnom záchvate nedošlo k tragédii. Po roku liečby neurológ zváži, či je možné pacientovi vrátiť možnosť šoférovania ako vodičovi amatérovi. Ak lekár uváži, že stále hrozí za volantom epileptický záchvat, nie je povinný postihnutému vodičské oprávnenie uvoľniť.
• Pracovné zaradenie: Chorý s epilepsiou má niektoré prekážky k určitému druhu práce. Nie je pre neho vhodné pracovať v noci, so strojmi, kde by mohol, pri možnom záchvate, ublížiť sebe alebo okoliu, nesmie pracovať vo veľkej výške. Nemôžu pracovať pri veľkej teplote, na prudkom slnku, v nočných zmenách a nemali by vykonávať fyzicky namáhavú prácu.
• Tehotenstvo: Počas tehotenstva môže byť záchvat veľkým nebezpečenstvom pre matku aj pre dieťa. Počas tehotenstva je potrebné vyhnúť sa niektorým antiepileptickým liekom, pretože môžu zvýšiť riziko vrodených abnormalít u dieťaťa. Väčšina žien s epilepsiou môže porodiť zdravé deti.
• Psychologické problémy: Pacienti s epilepsiou budú mať pravdepodobne mnoho emocionálnych zdravotných problémov, ako je zmena správania, depresia, samovražedné myšlienky a úzkosť.
• SUDEP (náhla neočakávaná smrť počas epilepsie): Tento stav je veľmi zriedkavý a príčina smrti nie je známa. Môže sa vyskytnúť v dôsledku respiračných alebo srdcových problémov.

Ak sa chorý s epilepsiou bude k svojmu ochoreniu správať zodpovedne, tak aj verejnosť pochopí, že epilepsia sa vyskytuje rovnako ako každé iné ochorenie a ľudia s epilepsiou majú svoje životy, svoj kľud a svoje starosti rovnaké ako ostatní. Jediný rozdiel, ktorý existuje, je to, že niekedy jednoducho potrebujú našu pomoc. Je potešiteľné, že vznikajú organizácie, ktoré sa epileptikom snažia pomôcť. Môžu sa stretávať s ľuďmi s rovnakým osudom a vymieňať si s nimi informácie a rady. To všetko umožňuje zlepšenie kvality ich života.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #epilepsiou