Zásady starostlivosti o agresívneho pacienta: výzvy a osvedčené postupy pre zdravotníckych pracovníkov

Starostlivosť o agresívnych pacientov predstavuje jednu z najväčších výziev v súčasnej klinickej ošetrovateľskej praxi. Tento problém sa netýka len psychiatrických oddelení, ale stáva sa čoraz častejšou realitou aj na urgentných príjmoch a iných nemocničných pracoviskách. Vzhľadom na rastúci počet incidentov, ktoré zahŕňajú verbálne a fyzické útoky na zdravotnícky personál, je nevyhnutné venovať tejto problematike zvýšenú pozornosť a hľadať efektívne riešenia.

Nárast agresie v zdravotníckych zariadeniach

V posledných rokoch Nemocnica s poliklinikou Brezno, n.o. eviduje rastúci počet prípadov, keď sú na urgentný príjem dovážaní pacienti pod vplyvom alkoholu a drog. Počas niektorých dní sa takýto pacienti nahromadia v ústavnej pohotovostnej službe aj štyria naraz, čo už je popri starostlivosti o iných urgentných pacientov za hranicou únosnosti kapacít urgentného príjmu. Ak majú byť títo pacienti umiestnení na psychiatriu alebo čakajú na výsledky diagnostických vyšetrení, ich vybavenie si vyžaduje dlhší čas. Pred umiestnením pacienta na psychiatriu sa musí zrealizovať interné vyšetrenie, prípadne ak pacient nafúka nad 2 promile alkoholu, musí sa detoxikovať. Spolupráca s políciou pri riešení agresívnych pacientov funguje veľmi dobre. Niekedy sa pacienti po upozornení zo strany polície upokoja, inokedy sa však stáva, že po odchode polície pacienti znova reagujú agresívne a je potrebné privolať policajnú hliadku opäť. Žiaľ, nemocničný personál je vystavený verbálnym, ale aj fyzickým útokom na dennej báze.

Prečo narastá násilie voči zdravotníkom?

Násilie voči sestrám je vážnym problémom súčasnej klinickej ošetrovateľskej praxe, o čom svedčia výsledky výskumov realizovaných v zahraničí. Ide o opakovaný jav, ktorý ovplyvňuje zdravie sestier, ich spokojnosť s prácou, a tým aj kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej jej príjemcom. Násilie je považované za integrálnu súčasť práce sestier, pravdepodobne v dôsledku jeho multifaktorovej podmienenosti početnými internými, externými, situačnými a interakčnými faktormi.

Pravdepodobne aj z dôvodu rodových predsudkov je v zmysle slabého financovania výskumných štúdií signifikantný empirický výskum násilia voči sestrám nedostatočný. Nedostatok vedeckej pozornosti tomuto fenoménu sa môže odrážať v tom, že nie je jasné, ako ho reflektujú samotné sestry. Násilie voči sestrám ako reálny jav ešte stále nie je uznané a chápané ako problém, najmä na pracoviskách, ktoré boli z hľadiska výskumu tejto problematiky zanedbávané (štandardné lôžkové oddelenia v porovnaní s psychiatrickými či pohotovostnými pracoviskami).

V dnešnej dobe sa mnohí ľudia domáhajú svojich práv, a to aj v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Čo je samozrejme v poriadku, avšak niektorí pritom vôbec neberú ohľad na zdravotníckych pracovníkov, že aj oni sú ľudia, a tiež majú svoje práva a potreby, a skutočne, neraz popri množstve vybavených pacientov, musia uniesť i agresívne správanie zo strany niektorých osôb. Žiaľ, v našej dnešnej spoločnosti sa neraz oháňajú svojimi právami najmä tí, ktorí netvoria nijaké hodnoty. Títo ľudia potom prácu tých, čo hodnoty tvoria, zväčša len kritizujú a znevažujú, pritom by dané činnosti ani nedokázali robiť.

Následky agresie na personál

Nemocničné sestry, ktoré poskytujú v nemocnici ošetrovateľskú starostlivosť, nie sú len nemocničné pracovníčky, ale aj niečie dcéry, manželky, mamy, a niektoré už aj staré mamy. Popri agresivite niektorých pacientov však nemocničný personál musí neraz poskytovať zdravotnú starostlivosť pacientom so závažným zdravotným stavom. Počas Dní mesta Brezna napríklad sestra urgentného príjmu utŕžila zo strany agresívneho pacienta kopanec do tváre, zuby jej poranili peru, polovicu tváre mala niekoľko dní opuchnutú a tiež jej slzilo oko.

Vysoký výskyt násilia voči sestrám je problémom sestier na medzinárodnej úrovni - v porovnaní s inými profesionálmi sú oveľa častejšie objektom násilia. Ide o opakovaný jav, ktorý ovplyvňuje zdravie sestier, ich spokojnosť s prácou, a tým aj kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej jej príjemcom.

Zistili sme, že 95 % sestier považuje ošetrovanie agresívnych pacientov za psychicky vyčerpávajúce, 91 % respondentiek sa stotožnilo s negatívnymi pocitmi (emóciami) po incidente s agresívnym pacientom, najčastejšie respondentky pociťujú strach z ďalšieho útoku, úľavu, že sa incident skončil, a úzkosť. Z odpovedí vyplynulo, že agresia psychiatrických pacientov pre väčšinu respondentiek (84 %) nie je dôvodom na zmenu odboru. Agresia pacientov je významným zdrojom stresu a stupňujúcej pracovnej záťaže sestier.

Pojmy agresia a agresivita v medicínskom kontexte

S prejavmi agresivity pacientov sa stretávame na všetkých úrovniach zdravotníckej starostlivosti, vo všetkých typoch zariadení. V ošetrovateľskej starostlivosti predstavujú často problém, ktorý prekvapí, zaskočí. V istom zmysle sa agresivita „očakáva“ iba u psychiatrických pacientov. Zdravotnícky pracovníci by mali byť na ňu pripravení, mali by ju efektívne zvládnuť. Pacienti s psychiatrickými chorobami však mávajú aj ďalšie telesné ochorenia, pre ktoré ich ošetrujú v iných oddeleniach. Agresivita navyše nemusí vždy byť psychopatologickým fenoménom, môže byť aj súčasťou repertoáru správania jedinca, zabezpečujúcou jeho kompetitívne, defenzívne či antagonistické záujmy. Sociálne štandardy, ktoré používa pozorovateľ, môžu vniesť do hodnotenia agresívneho správania nejednoznačnosť. Všetky tieto súvislosti musia byť pri rozhodovaní sa o riešení problému s agresívnym pacientom reflektované.

Prvým krokom je rozpoznanie, či agresivita, s ktorou sa u pacienta stretávame, je psychopatologickým fenoménom, teda agresivita je súčasťou širšej psychopatologickej štruktúry, alebo to tak nie je. Agresiou rozumieme, ako uvádza napríklad Heretik, zväčša jednorazový akt v správaní, vyznačujúci sa nepriateľstvom, útočnosťou, uvoľňovaním škodlivých impulzov smerom k iným ľuďom, k zvieratám alebo k veciam, ktorý nie je náhodný. Agresia býva vyvolaná nejakým podnetom, alebo sa takýto podnet nepodarí identifikovať. Agresivita je skôr stálejšia vnútorná pohotovosť reagovať agresívnym spôsobom. V praxi však často dochádza k zámene oboch pojmov, čo nemusí byť nevýhodou.

Príčiny agresivity

Príčiny agresivity môžu byť rôzne. Často nimi bývajú biologické zmeny organizmu. Možno k nim zaradiť štrukturálne anomálie mozgu, vznikajúce ako dôsledok úrazu, vývojových chýb, neurodegeneratívnych a expanzívnych procesov, abnormity v absolútnom či v relatívnom množstve a kvalite chemických prenášačov informácie v mozgu (neurotransmiterov), ale aj poruchy genetické, na úrovni chromozómovej aj génovej a poruchy endokrinné (napr. hladina steroidov). Agresivita môže byť aj dôsledkom frustrácie, chýb vo výchove, či osobnostných dispozícií. Hranica medzi biologickými a nebiologickými príčinami vzniku agresivity je nejasná. Biologické zmeny nemusia byť jestvujúcimi vyšetrovacími postupmi detekovateľné a psychogénne vzniknuté poruchy môžu mať za následok biologické zmeny. Agresivita vyskytujúca sa u pacientov s psychiatrickou diagnózou býva dôsledkom zmien biologických, niekedy zrejmých (napr. poúrazové stavy so štrukturálnym poškodením mozgu), častejšie nedostatočne poznaných či nepoznaných, ktoré môžu byť podkladom pre vznik psychopatologickej symptomatiky (napr. schizofrénia).

Bez ohľadu na príčiny (osobnostná dispozícia, frustrácia, organické poškodenie, poruchy vnímania a myslenia, intoxikácia a pod.), je agresívny jedinec pre zdravotníckych pracovníkov bezprostrednou hrozbou, napr. drogovo intoxikovaný, konajúci pod vplyvom halucinácií a bludov. Stáva sa zdrojom napätia a neistoty.

Manažment agresívnych pacientov

Je nevyhnutné nájsť rovnováhu medzi bezpečím pacienta a bezpečím ošetrujúcich zdravotníkov. Dostatočný počet odborne pripravených zdravotníckych pracovníkov dokáže agresivitu pacienta tlmiť a nepodporovať jej potencovanie nevhodným reagovaním. Škodlivé je najmä váhanie, vyjednávanie, prejavenie neistoty. Vedomie vlastnej profesionality a kompetencie ošetrovanie psychiatrických pacientov uľahčuje.

Tradičný reštriktívny prístup

Tradičný reštriktívny prístup je zameraný na kontrolu a ovládanie agresívneho pacienta. Manažment agresie je v tomto prístupe chápaný reaktívne, t. j. intervencie sú odpoveďou na agresívne správanie pacienta. Používajú sa metódy obmedzovania pacienta chemickými a fyzickými prostriedkami, ako napr. medikamentózna sedácia, obmedzovacie prostriedky a techniky (napr. mechanická fixácia pacienta popruhmi k lôžku, použitie telesnej prevahy, izolácia pacienta umiestnením v izolačnej miestnosti). Tento prístup vychádza z biomedicínskeho chápania agresie pacientov, ktoré z hľadiska kauzálnych a podmieňujúcich faktorov agresie zdôrazňuje najmä interné charakteristiky a faktory zo strany pacienta.

Interpersonálny prístup a deeskalácia

Na druhej strane interpersonálny prístup manažmentu agresie je zameraný na používanie nereštriktívnych intervencií, a to nielen reaktívne, ale aj preventívne v čase, keď pacient nie je aktuálne agresívny. Akcentuje tzv. netelesné metódy a stratégie zvládania agresívneho správania pacienta ako napr. efektívna komunikácia, manažment hnevu pacienta, deeskalácia agresie verbálnymi a neverbálnymi technikami. Tento prístup je spojený s percepciou agresie pacientov ako výsledku kombinácie viacerých faktorov podieľajúcich sa na jej vzniku.

Manažment agresívnych pacientov zahŕňa predovšetkým verbálnu intervenciu. Deeskalácia agresie je prvoradou intervenciou, ktorá by mala predchádzať ostatným aktivitám. Ide o použitie techník a postupov, ktoré vedú k upokojeniu pacienta. Na otázku ako komunikovať s agresívnym pacientom odborná literatúra nedáva jednoznačnú odpoveď. Väčšina autorov nabáda k pokojnému a profesionálnemu správaniu. Reakcia zdravotníckeho pracovníka na agresiu by vždy mala byť na profesionálnej úrovni.

Kľúčové komunikačné stratégie

• Nikdy nebyť s agresívnym pacientom sám v uzavretej miestnosti.
• Dvere ponechať otvorené, alebo mať dohodnutý signál, ako privolať pomoc.
• Odstrániť z dosahu pacienta nebezpečné predmety.
• Naviazanie verbálneho kontaktu, hľadanie príčin (napr. Čoho sa pacient bojí? Prečo odmieta liečbu?).
• Komunikáciu udržiavame plynulú, pokiaľ viazne, je vhodné zopakovať poslednú pacientovu vetu formou otázky.
• S pacientom komunikujeme v rovnakej výške. Počas vyšetrenia je lepšie sedieť. Ak pacient odmietne sadnúť si, nenaliehať na to.
• Pokiaľ komunikujeme s pacientom v stoji, je vhodnejšie postaviť sa bokom k pacientovi ako priamo tvárou k pacientovi.
• Nerobíme prudké, rýchle pohyby a gestá.
• Poskytnúť možnosť voľby, pre pacienta je to pozícia partnera.
• Pacientovi priebežne vysvetľujeme, čo a prečo robíme, ponúkame rôzne zmeny a alternatívne riešenia.
• Nepoužívať zložité výrazy, ktorým by pacient nemusel chápať.
• Zachovať zákonnú povinnosť mlčanlivosti.

Dôležitým determinantom ovplyvňujúcim disponovanosť pacienta spolupracovať so zdravotníckym pracovníkom je schopnosť empatie na strane zdravotníckeho pracovníka a správna forma vedenia komunikácie. Empatický prístup neznamená iba súcit s pacientom, ale aj vcítenie sa do jeho „kože“ a pochopenie, čo by najviac potreboval v takej situácii, v ktorej sa momentálne nachádza, ako sa vyrovnáva so svojím ochorením, resp. stavom a ako ho prežíva.

Farmakologická liečba agresivity

Najbežnejšou farmakologickou liečbou na zvládnutie agresivity je podávanie antipsychotík, hoci väčšinou priamy antiagresívny účinok nemajú. Primárne sa využíva ich nešpecificky tlmiaci účinok - levopromazin, chlorpromazin, quetiapin, zotepin, inokedy viac účinok incizívny - haloperidol, atypické neuroleptiká, napr. clozapin, risperidon, od ktorého sa očakáva rýchle ovplyvnenie bludov a halucinácií, ktoré bývajú podkladom pre agresívne správanie u psychotických porúch. Niekedy je užitočné podávanie β-blokátorov, napr. pindololu, metipranololu. Na predchádzanie budúcim epizódam agresivity sa používajú antikonvulzíva s thymoprofylaktickým účinkom - carbamazepin, valproát, lamotrigin. V súvise s agresivitou v priebehu afektívnych porúch boli dosiahnuté dobré výsledky podávaním solí lítia a farmák so sérotonínergickým účinkom (napr. blokátor spätného vychytávania sérotonínu - citalopram, fluoxetin, paroxetin a iné). Farmaká s gabaergickým účinkom (napr. benzodiazepíny) majú síce rýchly antiagresívny účinok, ale sú spojené s rizikom tolerancie a závislosti.

Správny výber lieku potláčajúceho agresivitu záleží predovšetkým na správnej identifikácii psychopatologickej štruktúry, v ktorej sa agresivita ako psychopatologický fenomén prejavuje. Napríklad pri ochorení z okruhu schizofrénie, kde je agresivita dôsledkom bludu prenasledovania alebo sluchových halucinácií, budú v liečbe vhodné antipsychotiká.

Keď podávame psychiatrickému pacientovi liek, ktorý má stlmiť alebo upokojiť jeho agresivitu, zvyčajne nemôžeme očakávať okamžitý priaznivý výsledok. Novšie antipsychotiká s výrazne tlmiacim účinkom, ktoré majú dlhý biologický polčas, majú klinický účinok niekoľko hodín. Ich podanie preto musí byť opakované. Tieto farmaká však majú aj vedľajšie účinky (zníženie krvného tlaku, srdcové arytmie, útlm dýchania, poruchy močenia, zmätenosť a iné), preto musia byť pacienti pod ich vplyvom pozorne sledovaní.

Obmedzovacie prostriedky

Použitie obmedzovacích prostriedkov (umiestnenie pacienta v ochrannej sieťovej posteli, v izolačnej miestnosti, pripútanie k posteli, alebo použitie telesnej prevahy) je možné len na dobu nevyhnutnú na upokojenie, za stálej kontroly stavu pacienta zdravotníckymi pracovníkmi.

Agresia u špecifických skupín pacientov

Agresivita je náročným ošetrovateľským problémom, prinášajúcim komplexné riziká z hľadiska bezprostredného ohrozenia nositeľa agresivity, psychiatrického pacienta, ošetrujúceho personálu a spolupacientov, ale aj z hľadiska ohrozenia budúcich možností komunikácie s chorým.

Agresia u pacientov s demenciou

Agresivita chorých s diagnózou demencia, napr. starecká demencia pri Alzheimerovej chorobe, je dôsledkom neuroanatomických, neurofyziologických a neurochemických zmien mozgu, psychopatologickej symptomatiky (kognitívne poruchy, úzkosť, ilúzie, halucinácie, bludy) a porúch komunikácie, ako následku deficitov kognitívnych, poznávacích funkcií. U chorých sa prehlbuje osobná závislosť, neschopnosť vykonávať čoraz viac bežných denných činností. Problém vyplývajúci z poruchy reči pri demencii vedie k neschopnosti povedať ošetrujúcej sestre o prežívanej bolesti, telesnom diskomforte, hlade, smäde, chlade a pod. Výsledkom je nepokoj, repetitívna vokalizácia, agresivita, najmä vtedy, keď práve vykonávaný ošetrovateľský zákrok diskomfort chorého zvyšuje. Identifikácia možných telesných príčin vzniku agresivity u pacientov s demenciou by mala byť základným krokom v sesterskej diagnostike. Informáciu môžu priniesť neverbálne prejavy chorého, napr. grimasy.

Agresivita u chorých s demenciou býva vyvolaná aj úzkosťou. Vhodnou prevenciou je redukcia rizika vzniku úzkosti na minimum. Plány týkajúce sa chorého, napr. terapeutické, ktoré majú len charakter úvah, nie je vhodné preberať pred chorým, až kým nie sú aktuálne. Úzkosť dokáže redukovať pravidelný výkon činností, rutina. Ďalšími faktormi, ktoré modifikujú vznik agresivity u chorých s demenciou sú premorbídna osobnosť a faktory, ktoré vychádzajú z prostredia. Sú to aktivity ošetrujúcej sestry, resp. personálu, spôsob komunikácie, ako aj fyzické prostredie.

Jednou z problémových situácií, ktoré sťažujú ošetrovateľskú činnosť, je odmietanie starostlivosti zo strany chorého. Príčinou môže byť prežívanie takejto starostlivosti ako narúšanie personálnej sféry, súkromia. Chorý lepšie reaguje na jemný dotyk, priateľský a mierny tón hlasu, udržiavanie očného kontaktu. Ak napriek takejto forme komunikácie chorý reaguje agresívne a starostlivosť odmieta, je vhodnejšie na poskytnutie nevyhnutnej starostlivosti použiť dve osoby. Kým jedna rozptyľuje chorého pozornosť, druhá osoba môže vykonať potrebný ošetrovateľský úkon. Pri neúspechu takejto stratégie je vhodnejšie ošetrovateľskú aktivitu prerušiť a neriskovať zvýšenie agresivity. Je pravdepodobné, že pacient o niekoľko minút zabudne a nevyhnutná starostlivosť mu tak bude môcť byť poskytnutá.

Sociálne prostredie, v ktorom sa chorí s demenciami nachádzajú, môže tiež rozhodovať o frekvencii prejavov agresivity. V zdravotníckych zariadeniach, alebo v zariadeniach sociálnej starostlivosti, je vhodné, ak sú jedinci s kognitívnym poškodením umiestňovaní s chorými s rovnakým poškodením. Ak to tak nie je, sú ostatní pacienti obťažovaní pacientmi s demenciou, ktorí im chodia do izieb, dotýkajú sa ich vecí, prípadne si ich berú ako vlastné.

Fyzické prostredie vhodné pre pacientov s demenciami, musí by predovšetkým bezpečné. Neistota a obavy chorého z pádu vedú k zvýšeniu tenzie, k úzkosti a k agresivite. Musí byť zohľadnené riziko vzniku úrazov, ale tiež aj možnosť útekov, resp. odchodov z oddelenia, ktoré sú pre takto chorých ľudí nebezpečné. Ak sa chorý nachádza v prostredí, v ktorom je priveľa „šumu“, rozptyľuje to jeho pozornosť. Vplyvom rušného či hlučného prostredia môže dochádzať k nepokoju a k agresivite. Rovnováha stimulácie a pokoja umožňuje prostredie pre chorého optimalizovať a tak pomôcť udržiavať dosiaľ zachované záujmy, schopnosti, resp. činnosti. Narušenie komunikácie s pacientom s demenciou, ktoré môže viesť k agresii, býva spôsobené aj jeho senzorickými poruchami.

Práva a povinnosti zdravotníckych pracovníkov a pacientov

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti sa musí postupovať správne - lege artis. Táto povinnosť sa týka celého procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti a viaže sa na každého zdravotníckeho pracovníka a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Lege artis postup a povinnosť jeho dodržania nájdeme v základnom právnom predpise týkajúcom sa zdravotnej starostlivosti - v zákone č. 576/2004 Z. z. Vo všeobecnosti (okrem zákonom stanovených výnimiek) platí, že samotnému poskytnutiu zdravotnej starostlivosti musí prechádzať udelenie informovaného súhlasu pacienta, resp. jeho zákonného zástupcu, ak je pacientom maloleté dieťa alebo osoba s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony (t. j. osoba nespôsobilá udeliť informovaný súhlas). Udelenie informovaného súhlasu je podmienené dobrovoľnou spoluprácou pacienta, čo vyplýva aj zo zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého pacient musí byť predtým, ako udelí informovaný súhlas, poučený zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť. Z toho vyplýva, že poskytnutie zdravotnej starostlivosti má nielen právny, ale aj etický význam.

Udelenie informovaného súhlasu pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti má aj psychologický aspekt - či pacient udelí alebo neudelí informovaný súhlas závisí aj od toho, akým spôsobom zdravotnícky pracovník poučenie podáva, akým tónom hlasu sa s pacientom rozpráva, či je nepokojný, či chce mať poučenie „hneď z krku“ a podobne. Netreba zabúdať ani na zákonné právo pacienta navrhovanú zdravotnú starostlivosť odmietnuť.

V prípade, kedy zákon predpisuje pre informovaný súhlas písomnú formu (sterilizácia, umelé prerušenie tehotenstva, účasť na biomedicínskom výskume, vykonanie invazívnych zákrokov v celkovej alebo lokálnej anestéze a ďalšie, špecifikované v ustanovení § 6 ods. 7 ZoZS), je nutné toto dodržať.

Niekedy sa pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti stane, že zdravotnícky pracovník príde do styku s pacientom, ktorý spoluprácu z rôznych príčin odmieta - má napríklad iný názor na liečbu, je intoxikovaný, je pod vplyvom návykovej látky, trpí duševnou poruchou, pre vysoký vek niektoré aspekty liečby nevníma alebo ich vníma skreslene, nepáči sa mu spôsob vedenia liečby a podobne. Vtedy sa zdravotnícky pracovník dostáva do komplikovanej situácie, nakoľko bez udelenia informovaného súhlasu nemôže zasiahnuť (okrem výnimiek stanovených zákonom).

Postup pri odmietnutí liečby

Ak do zdravotníckeho zariadenia príde pacient, ktorý odmieta akýkoľvek zásah do jeho osobnosti, vrátane ošetrenia zdravotníckym pracovníkom, ide o závažnú situáciu, nakoľko základom poskytnutia zdravotnej starostlivosti je udelenie informovaného súhlasu po predchádzajúcom poučení podľa zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti (ďalej ako „ZoZS“). V takýchto prípadoch zohráva dôležitú úlohu správna komunikácia zdravotníckych pracovníkov s takýmto problematickým pacientom, keďže k správnemu poskytnutiu zdravotnej starostlivosti je nevyhnutný súhlas pacienta. Tí ho musia „namotivovať“ k tomu, aby sa nechal ošetriť - po predchádzajúcom udelení informovaného súhlasu.

Ak sa pacienta nepodarí vyššie uvedenými spôsobmi „namotivovať“ a naďalej odmieta poskytnutie zdravotnej starostlivosti, je zbytočné, aby ho zdravotnícky pracovník k liečbe/vyšetreniu nútil. Pokiaľ teda pacient nespolupracuje a odmieta zdravotnú starostlivosť je potrebné vždy vyhotoviť písomný zápis o odmietnutí do zdravotnej dokumentácie pacienta, z ktorého bude zrejmá snaha o vyšetrenie, prípadne liečba, upozornenie pacienta na možné riziká neposkytnutia zdravotnej starostlivosti a iné dôležité okolnosti. Ak je to možné je potrebné, aby súčasťou zápisu do zdravotnej dokumentácie bol aj podpis pacienta, ktorý odmietol udeliť informovaný súhlas.

Bezpečnosť zdravotníkov a trestnoprávna zodpovednosť

Čoraz častejšie dochádza k incidentom, kedy zdravotnícki pracovníci pri výkone svojho povolania sú pacientmi ohrozovaní - či už slovne, vydieraním, agresivitou, alebo samotným útokom na nich. Čo má v tomto prípade prednosť? Ich bezpečnosť alebo ich poslanie zachrániť život a zamedziť poškodeniu zdravia?

V tejto súvislosti poukazujeme na znenie ZoZS, ktorý v § 11 ods. 13 hovorí, že: „každý je povinný poskytnúť alebo sprostredkovať nevyhnutnú pomoc každej osobe, ktorá je v nebezpečenstve smrti alebo javí známky závažnej poruchy zdravia, ak tým závažným spôsobom neohrozí svoj život alebo zdravie.“ Avšak zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť aj na § 11 ods. 2 Trestného zákona, ktorý vymedzuje trestný čin neposkytnutia pomoci - ten sa dopustí trestného činu, kto neposkytne pomoc, hoci podľa povahy svojho zamestnania je povinný takúto pomoc poskytnúť osobe, ktorá je v nebezpečenstve smrti alebo javí príznaky ťažkej ujmy na zdraví. Čo z toho vyplýva? Že nie každé neposkytnutie pomoci sa rovná trestnému činu. Opäť upozorňujeme na dôležitosť zaznamenania takéhoto (agresívneho) správania do zdravotnej dokumentácie pacienta.

Dobrá správa pre všetkých zdravotníckych pracovníkov - od 1. januára tohto roka je účinný zákon č. 316/2016 Z.z. o uznávaní a výkone majetkového rozhodnutia vydaného v trestnom konaní. Tento zákon priznal všetkým „zdravotníkom“ status chránenej osoby. Zdravotnícky pracovník, ktorý si je vedomý svojich povinností poskytnúť správnu starostlivosť stojí pred otázkou, ako má postupovať, či má poskytnúť starostlivosť aj bez súhlasu pacienta, ba dokonca ako sa voči pacientovi môže brániť? Prichádza do úvahy aj možnosť neposkytnutia zdravotnej starostlivosti takémuto pacientovi?

Prieskum výskytu a riadenia agresie v slovenskom zdravotníctve

V poslednom desaťročí sa problematika násilia voči sestrám stáva predmetom výskumných štúdií najmä v zahraničí, a to často vo forme celonárodných štúdií, ktorých cieľom je prispieť k pochopeniu komplexného charakteru, rozsahu a závažnosti tohto problému. Výsledky týchto štúdií potvrdzujú, že násilie je integrálnym komponentom klinickej ošetrovateľskej praxe sestier všetkých ošetrovateľských disciplín.

Na Slovensku je problém násilia voči sestrám v kontexte jeho skúmania aj samotného výkonu profesie sestra stále nedostatočne skúmaný, hoci v roku 2014 bola realizovaná širšia štúdia na súbore 1220 sestier z fakultných a univerzitných nemocníc z každého regiónu SR (VEGA č. 1/0217/13 Identifikácia výskytu a analýza agresie pacientov voči sestrám, Mgr. M. Lepiešová - hlavný riešiteľ projektu). Mnohé sestry nie sú ochotné incidenty násilia hlásiť kvôli tlaku, ktorý na ne vyvíjajú ich spolupracovníci, ako aj kvôli nedostatočnej podpore od svojich nadriadených. Z tohto dôvodu sa aj motivácia sestier a ich rozhodnutie zúčastniť sa výskumu násilia v zdravotníckych zariadeniach môže javiť ako zložitá.

Najväčší počet agresívnych atakov na sestry sa odohráva v psychiatrických oddeleniach. Riziko byť konfrontovaný s agresívnym pacientom v psychiatrickom oddelení je 14-krát vyššie, ako je priemer v rámci iných nemocničných oddelení. Vysoká miera agresie počas nemocničnej starostlivosti je zistená aj na geriatrii a jednotke akútneho príjmu, kde toto riziko je 3-krát vyššie. Štúdie sledujúce obete agresívnych útokov pacientov za najčastejšiu zhodne označujú sestru.

Zistenia z prieskumu na Slovensku (2009)

Výskum sa realizoval v roku 2009 v ôsmich psychiatrických zariadeniach na Slovensku na súbore 170 sestier. Cieľom bolo zmapovať situáciu (výskyt agresie a spôsoby ošetrovania agresívnych pacientov) v slovenských psychiatrických zariadeniach.

Hlavné zistenia:

1. Časté formy agresie:
   • Pasívna agresia a nepriama fyzická agresia: 100 % sestier sa s nimi stretne.
   • Verbálna agresia: 99 % sestier je denne vystavených verbálnym útokom.
   • Priama fyzická agresia: 84 % sestier je počas jedného mesiaca práce priamo fyzicky atakovaných.
2. Prejavy agresie:
   • Pasívna agresia: neuposlúchnutie napriek opakovaným výzvam, nereagovanie na žiadosť a odmietnutie užiť liek.
   • Verbálna agresia: kričanie a jačanie, nadávanie a vyhrážanie.
   • Nepriama fyzická agresia: buchnutie dverami, kopnutie do dverí a trhanie posteľného povlečenia.
   • Priama fyzická agresia: sotenie, kopnutie a facka.
3. Frekvencia útokov:

   Sestra priemerne za jednu pracovnú zmenu ošetrí 5 pasívne agresívnych pacientov, 3 verbálne agresívnych pacientov a 3 nepriamo fyzicky agresívnych pacientov.

4. Vplyv pohlavia a praxe:

   Na fyzickú agresiu pacienta nevplýva pohlavie ani dĺžka praxe sestry. Zahraničné štúdie naznačujú, že variabilita pohlavia personálu môže znižovať riziko agresie.

5. Vážne fyzické útoky:

   Sestra sa priemerne počas svojej praxe stretne so 4 vážnymi fyzickými útokmi zo strany pacienta. Najčastejšou obeťou bola sestra. Najčastejšie spôsoby zranenia boli škrtenie, úder ťažkým predmetom a údery päsťou.

6. Predikcia agresie:

   Sestry za najrizikovejšiu psychiatrickú diagnózu z hľadiska agresie považujú schizofréniu (32 %), za najmenej rizikovú depresiu (2 %). Za najrizikovejší psychopatologický symptóm považujú halucinácie (33 %), za najmenej rizikový depresívnu náladu (1 %).

7. Nedostatky v praxi:
   • Najvhodnejší spôsob podania medikácie: intramuskulárne (77 % sestier), hoci odporúčania uprednostňujú perorálne podanie.
   • Fixácia pacienta: odporúčaný počet 4 - 5 členov tímu uviedlo 79 % sestier, ale v praxi sú prítomní len 2 - 3 členovia tímu (79 % prípadov).
   • 62 % sestier ošetrovalo fyzicky agresívneho pacienta samotných.
   • Nedostatočná analýza agresívnych prejavov s pacientom (55 % len niekedy, 6 % nikdy).
   • Nedostatočná diskusia s ostatnými pacientmi o incidentoch (59 % niekedy, 18 % nikdy).
8. Pracovné podmienky:

   Najzávažnejší nedostatok je poddimenzovaný stav personálu, nedostatočné/nevyhovujúce technické bezpečnostné opatrenia (signalizácia privolania pomoci, kamerový systém) a organizačné nedostatky (preplnenosť oddelení, nedostatok aktivít pre pacientov).

Odporúčania pre skvalitnenie ošetrovateľskej praxe:

• Doplnenie bezpečnostných opatrení technického charakteru.
• Zabezpečenie pravidelných školení personálu - v posudzovaní rizika agresie, nácvikov akčných metód pre násilné prípady (komunikácia, taktika vyjednávania a techniky upokojenia).
• Skupinové rozbory každého incidentu s ich písomným zdokumentovaním.
• Pravidelná, odborne vedená supervízia.

Vzdelávanie a podpora zdravotníckeho personálu

Všetky respondentky prejavili záujem o edukačný program, uvítali by príručku k tejto téme a navrhujú oboznamovať sa s praktickými skúsenosťami z iných pracovísk (v rámci konferencií sestier).

Komora pre medicínske právo - MEDIUS spustila vzdelávací portál www.pravnaakademia.sk, ktorý sestrám a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti umožní bezplatné právne vzdelávanie, ktoré odpovie na najčastejšie právne otázky, s ktorými sú denne zdravotníci konfrontovaní. Vďaka vzdelávaciemu portálu si sestry zlepšia právnu orientáciu pri komunikácii s pacientom, čo zabezpečí väčšie rešpektovanie práv pacienta a istotu sestry. Ide o ľahko dostupné a zrozumiteľné rady v základných právach a povinnostiach zdravotníckych pracovníkov. Hlavná téma III. ročníka projektu je právna sebaobrana sestry. Prostredníctvom e-learningových kurzov a praktických workshopov sestry zistia, ako sa správať vo vyhrotených situáciách, napríklad pri opitom, či agresívnom pacientovi, alebo ako komunikovať pri kontrole Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Vzdelávanie má zabrániť aj „vyhoreniu“ sestier, ktoré sú stále pod vyšším tlakom strachu z pochybenia, napríklad už pri zachovávaní mlčanlivosti, či správnom vedení ošetrovateľskej dokumentácie.

Od nemocničného personálu je od vedenia nemocnice pravidelne vyžadované, aby personál nemocnice pristupoval k pacientom empaticky. O empatickosť voči nemocničnému personálu a o pochopenie neraz ich náročnej práce však chceme poprosiť aj širokú verejnosť.

tags: #ose #starostlivost #o #agresivneho #pacienta