Práva a povinnosti dlžníka v systéme zdravotného poistenia na Slovensku

Zabudli ste zaplatiť odvody na zdravotné poistenie, alebo ich neuhradil váš zamestnávateľ? Potom sa veľmi ľahko dostanete do situácie, že vás lekár odmietne ošetriť. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o právach dlžníkov v oblasti zdravotnej starostlivosti na Slovensku, s prihliadnutím na aktuálnu legislatívu a zmeny, ktoré nadobudli účinnosť.

Zákonná povinnosť platiť zdravotné poistenie

Pravidelné mesačné odvody do zdravotnej poisťovne nie sú dobrovoľnými platbami. Ide o zákonnú povinnosť pre všetkých pracujúcich dospelých. Ak zdravotné poistenie riadne neplatíme, vytvárame si dlh, až nakoniec vznikne stav, že nás žiaden lekár, s výnimkou neodkladnej starostlivosti, neošetrí. Dlhy na poistnom v mnohých prípadoch vyrastú do závratnej sumy. Preto je kľúčové riešiť problémy včas a komunikovať s poisťovňou.

Ako sa platí zdravotné poistenie?

Platenie poistného sa hradí vždy spätne. Za január zaplatíme vo februári, za august v septembri a za december potom v januári nasledujúceho roku. Každá poisťovňa zverejňuje na svojom webe spôsob platenia poistného, aj čísla účtov, na ktoré príslušnú sumu každý mesiac prevedieme.

Kategórie poistencov

Poisťovne rozdeľujú klientov do 4 základných kategórií:

1. Zamestnanci: Odvody do zdravotnej poisťovne za vás hradí zamestnávateľ. Preddavok na poistné sa vypočíta z vášho príjmu podľa platnej sadzby.
2. SZČO (samostatne zárobkovo činné osoby): Minimálny vymeriavací základ sa mení každoročne. Napríklad, k 1. januáru 2020 bol minimálny vymeriavací základ vo výške 50 % z priemernej mesačnej mzdy z roku 2018, teda zo sumy 1 013 EUR. Minimálnym vymeriavacím základom pre SZČO v roku 2020 bola suma 506,50 EUR a minimálna výška preddavku 70,91 EUR. Upravené odvody majú SZČO so zdravotným postihnutím, príp. SZČO, ktoré sú zároveň zamestnancami alebo poistencami štátu.
3. Samoplatitelia: Samoplatiteľ je dobrovoľne nezamestnaná osoba, čo nie je to isté ako nezamestnaná osoba. Pre samoplatiteľov platia podobné pravidlá pre minimálny vymeriavací základ ako pre SZČO.
4. Poistenci štátu: Špeciálnou kategóriou sú poistenci štátu. Patria sem deti do 18 rokov, denní študenti vysokých škôl (avšak len do veku 30 rokov), poberatelia dôchodkov (okrem vdovského, vdoveckého, sirotského a pod.), rodič chorého dieťaťa (počas OČR), osoba, ktorá sa celodenne stará o dieťa do 6 rokov, osoba, ktorá sa celodenne stará o osobu s ťažkým zdravotným postihnutím, nezamestnaní, ktorí sú evidovaní na úrade práce, odsúdení alebo väzobne stíhaní a ďalšie osoby.

Upozornenie: Minimálny vymeriavací základ nie je pevný a každoročne sa mení. Aktuálne informácie sledujte hlavne vtedy, ak patríte do kategórie SZČO alebo samoplatiteľ.

Dlh na poistnom: Kedy sa stanete dlžníkom?

Dlžníkom na zdravotnom poistení sa stáva poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov splatnú pohľadávku na celkovú sumu vyššiu ako 100 EUR. Dlh môže vzniknúť na preddavku poistného po lehote splatnosti, najmenej za 3 mesiace, alebo na nedoplatku alebo poistnom, ktoré ste boli povinní uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou.

Zoznam dlžníkov

Zdravotné poisťovne sú podľa § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení povinné uverejňovať (na svojej webstránke) zoznamy dlžníkov vždy k 20. dňu v kalendárnom mesiaci. Tieto zoznamy slúžia na informovanie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú má daný poistenec nárok. V zozname dlžníkov je v prípade fyzickej osoby uvedené jej meno a priezvisko, trvalý pobyt (alebo prechodný pobyt), výšku pohľadávky a údaj o tom, či má poistenec právo na úhradu zdravotnej starostlivosti. Aj keď nie ste v zozname dlžníkov, nemusí to znamenať, že nemáte žiadne pohľadávky. Údaje v zozname majú len informatívny charakter, zoznam nie je použiteľný na právne účely a neslúži ako oficiálny doklad, potvrdzujúci stav pohľadávok.

Ako podať námietku voči dlhu?

Ak sa dlžník nachádza v zozname dlžníkov, môže priamo cez stránku podať námietku voči zaradeniu do zoznamu. Ak je námietka opodstatnená, budete zo zoznamu dlžníkov vyradení. Zdravotná poisťovňa je povinná námietku preveriť a vyjadriť sa k nej do piatich pracovných dní od jej prijatia.

Rozsah zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov

Dlžník, ktorý nespláca dlh v zdravotnej poisťovni, mal doteraz nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Ustanovenie o nároku len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť bolo v zákone od roku 2005, no v praxi sa začala zdravotná starostlivosť dlžníkom obmedzovať v plnom rozsahu až od roku 2012. Slovensko patrilo k najprísnejším štátom EÚ, čo sa týka postihov neplatičov zdravotných odvodov.

Čo je neodkladná zdravotná starostlivosť?

Neodkladná zdravotná starostlivosť sú situácie, keď je človek vo vážnom ohrození života, zdravia, prípadne sú ohrození ľudia v jeho okolí. Patria sem napríklad náhle a výrazné zhoršenie zdravotného stavu, náhla prudká bolesť, pôrod, nebezpečné zmeny správania, alebo ak je dlžník zdrojom rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako starostlivosť poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií, a bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých môže bezprostredne ohroziť seba alebo svoje okolie. Za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa považuje aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Rozšírenie rozsahu zdravotnej starostlivosti od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 sa rozsah zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov rozšíril. Poistenec, ktorý je dlžníkom a nespĺňa podmienky pre plný rozsah zdravotnej starostlivosti, má nárok na:

• Neodkladnú zdravotnú starostlivosť
• Očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení
• Liečbu infekčného ochorenia
• Starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom
• Liečbu chronického ochorenia
• Všeobecnú ambulantnú starostlivosť
• Ošetrovateľskú starostlivosť poskytovanú prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb

Dôležité je zdôrazniť, že nárok na špecializovanú zdravotnú starostlivosť pre osoby bez chronického ochorenia v tomto návrhu zákona nie je zahrnutý. Diagnostika chronického ochorenia je však možná cez špecializovanú ambulanciu.

Výnimky z obmedzeného rozsahu zdravotnej starostlivosti

V niektorých prípadoch poisťovne poskytujú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu aj dlžníkom. Ide hlavne o tieto situácie:

1. Ak sa dlžníkom stal zamestnanec, za ktorého zdravotné poistenie neplatil jeho zamestnávateľ (dlh sme si nezavinili sami, vôbec o ňom nemuseli vedieť).
2. Ak sa dlžník so zdravotnou poisťovňou riadne dohodol na splátkach dlhu.
3. Ak zdravotná poisťovňa už vymáha dlh v exekučnom konaní, poistenec ho však uhrádza formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni.
4. Dlžník, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm podľa § 18 ods.
5. Dlžník, na majetok ktorého bol vyhlásený konkurz alebo ktorému bola povolená reštrukturalizácia podľa zákona č. 7/2005 Z. z.
6. Dlžník, ktorý vzniesol námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku na poistné podľa § 21 ods. 1 zákona o zdravotnom poistení alebo na vymáhanie poistného podľa § 21 ods.
7. Dlžník, ktorému bol určený splátkový kalendár podľa zákona č. 7/2005 Z. z.
8. Dlžník, ktorý je osobou so zdravotným postihnutím podľa § 12 ods.

Ak pacient, ktorý má dlh na poistnom nespĺňa ani jednu z vyššie uvedených podmienok, ste ako lekár povinný poskytnúť mu iba neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zoznam aktualizujeme denne. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, u právnickej osoby IČO alebo obchodný názov. Nájdete v ňom aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Postup lekára pri ošetrení pacienta - dlžníka

Ak lekár zistí, že pacient je dlžníkom, je dôležité rozlišovať, či ide o prípad neodkladnej zdravotnej starostlivosti alebo nie. V prípade potreby neodkladnej zdravotnej starostlivosti, lekár by mal požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.

V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.

Čo zdravotné poisťovne hradia a čo nie pre dlžníkov (do 1.1.2025):

Ako sa zbaviť dlhu na poistnom?

Ak ste sa zaradili medzi dlžníkov, zbavte sa dlhu čo najskôr. Iba tak máte nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť (dlžníkom poskytujú iba nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť). Ak nemôžete uhradiť celú dlžnú sumu, dohodnite sa s poisťovňou na splátkovom kalendári. Máte možnosť požiadať o povolenie splátok dlhu.

Dôležité upozornenia

• Pokuta od ÚDZS SR: Za neplatenie zdravotného poistenia môže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uložiť pokutu až do výšky 3 319 EUR. Zdravotná poisťovňa vám pokutu udeliť nemôže, ale dlh bude vymáhať všetkými legálnymi spôsobmi - počnúc upomienkami a končiac exekúciou. Výška dlhu tak každým dňom narastá. Dlh sa môže navýšiť o úroky z omeškania, poplatok za vydanie výkazu nedoplatkov alebo trovy exekúcie.
• Overenie nároku na ZS: Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si môžu nárok na rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti konkrétneho poistenca skontrolovať prostredníctvom ePobočky v časti Overenie poistenosti a nároku na ZS.
• Správnosť identifikačných údajov: Skontrolujte si správnosť identifikačných údajov pri úhrade preddavkov na poistné.
• Úhrady po dátume vyhodnotenia salda: Úhrady zrealizované po dátume, ku ktorému bolo vyhodnotené saldo konto neplatičov, nie sú v daných zoznamoch zohľadnené a zohľadnia sa až pri najbližšej aktualizácii.
• Exekučné konanie a osobný bankrot: Pred samotným začatím exekučného konania vás informujeme o nedoplatku zaslaním výzvy na úhradu nedoplatku alebo výkazom nedoplatkov. Môžete dostať aj poslednú výzvu na úhradu nedoplatku, ako upozornenie pred začatím exekučného konania. V prípade úmrtia platiteľa poistného prihlasujeme svoje pohľadávky do dedičského konania. Pojem osobný bankrot sa používa na označenie zákonom upraveného procesu, ktorým sa fyzická osoba podnikateľ alebo fyzická osoba nepodnikateľ môže zbaviť svojich dlhov - v rámci toho aj dlhov v Sociálnej poisťovni. Zákon č. 7/2005 Z. z. o konkurze a reštrukturalizácii v znení neskorších predpisov pod týmto pojmom rozumie oddlženie konkurzom alebo splátkovým kalendárom. Ak je vyhlásený konkurz s oddlžením na fyzickú osobu, Sociálna poisťovňa si prihlási pohľadávku. Ak počas konkurzu dôjde k čiastočnému uspokojeniu prihlásených pohľadávok, v zostatku neuspokojenej časti sa pohľadávky stávajú nevymáhateľné. Nevymáhateľnosť pohľadávky neznamená jej zánik, znamená to len toľko, že Sociálna poisťovňa ju už nemôže ďalej vymáhať.
• Preberanie zásielok: Preberajte zásielky, ktorými vás oboznamujeme o neuhradených záväzkoch a ďalších krokoch v prípade ich nesplnenia.
• Aktualizácia údajov: Aktualizujte kontaktné údaje a údaje preukazujúce platiteľov poistného, ako aj uskutočnené platby.

tags: #na #ake #osetrenie #ma #narok #dlznik