Limit spoluúčasti predstavuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok počas jedného kalendárneho štvrťroka. Po prekročení tohto limitu sú vybraným skupinám poistencov vrátené doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Vrátená suma zodpovedá výške doplatku za najlacnejší liek, najlacnejšiu dietetickú potravinu alebo najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku spomedzi tých, ktoré sú určené na liečbu daného ochorenia. Nie je to teda vrátenie celého doplatku.
Od 1. januára 2022 priniesol zákon zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Novinkou je, že časť pacientov už nemusí čakať na vrátenie doplatkov od zdravotných poisťovní, pretože výška prepočítaného doplatku sa im zníži priamo pri výbere lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni či výdajni.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Zákon však doplatky poistencov nezrušil. Vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce, pretože vo väčšine prípadov je stále potrebné za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.
Kto má nárok na nulový limit spoluúčasti?
Od 1. januára 2022 nadobudla účinnosť legislatívna úprava, ktorá zaviedla nulový limit spoluúčasti pre dôchodcov. Nie všetky lieky budú bez doplatku a nie pre všetkých dôchodcov. Aby to tak bolo, musia byť splnené viaceré podmienky.
Nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni má poistenec, ktorý:
- je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka zaradený do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit,
- nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou,
- jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam sprístupňuje.
Maximálna výška priznaného mesačného dôchodku pre poistenca, ktorý spĺňa tieto kritériá, je 679,80 eur (v roku 2022). V prípade, že celkový príjem poistenca za predchádzajúci štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy a súčasne výška dôchodkov za predchádzajúci štvrťrok nie je viac ako 60 % priemernej mesačnej mzdy, má poistenec nárok na odpustenie doplatkov.
Od 1. apríla 2021 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z. z. aj pre deti do 6 rokov. Na tieto deti sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a vzniká im nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni.
Od 1. januára 2024 môžu nulový limit spoluúčasti využiť aj EÚ poistenci vo veku do 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP), vrátane držiteľov preukazu ŤZP so sprievodcom do 18 rokov bez príjmu.
Ako sa preukazuje nárok na limit spoluúčasti?
Nárok na limit spoluúčasti sa preukazuje predložením preukazu poistenca, občianskeho preukazu s elektronickým čipom, dokladu o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá, nemusia podávať žiadosti do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne.
Čo ak si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu?
Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si môže uplatniť formou benefitu.
Pri úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa postupuje podľa zákona a nariadení ministerstva zdravotníctva. Informácie o tom, či sú lieky hradené z verejného zdravotného poistenia, vrátane cien a výšky doplatkov, možno nájsť na stránke ministerstva zdravotníctva.
Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera, ponúkajú preplatenie doplatkov aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti. Dôvera prepláca doplatky deťom do 18 rokov a ich rodičom až do výšky 300 € (neskôr 400 €) na jedného poistenca. Union zdravotná poisťovňa prepláca doplatky deťom do 17 rokov bez finančného limitu.
Je dôležité si uvedomiť, že limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Lieky plne hradené pacientom si pacient hradí sám.
V prípade, že výška doplatkov, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, je menšia ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, zdravotná poisťovňa túto sumu neuhradí, ale presunie ju do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Ako sa vypočítava doplatok?
Pri výpočte doplatku sa berie do úvahy najlacnejší liek na dané ochorenie. Ak si pacient vyberie drahší liek, rozdiel v doplatku oproti najlacnejšej alternatíve si musí uhradiť sám.
Napríklad:
- Ak lekár predpíše liek s doplatkom 7 eur, ale existuje náhradný liek s rovnakou účinnou látkou s doplatkom 2 eurá, poistenec doplatí 5 eur (7 - 2 = 5).
- Ak by existoval náhradný liek bez doplatku, poistenec by stále doplácal pôvodných 7 eur (7 - 0 = 7), pokiaľ by si vybral pôvodne predpísaný liek.
- Ak by k predpísanému lieku neexistoval lacnejší náhradný liek, poistenec by nedoplácal nič (7 - 7 = 0).
Poistenec má teda možnosť voľby, či sa rozhodne pre predpísaný liek s vyšším doplatkom, alebo si vyberie náhradný liek bez doplatku či s nižším doplatkom.
Všetky lieky na slovenskom trhu musia spĺňať prísne kritériá na účinnosť, bezpečnosť a kvalitu. Lacnejšie generické lieky majú rovnaké účinné látky a sú rovnako bezpečné a kvalitné ako drahšie originálne lieky.
Odporúča sa informovať sa u lekára alebo lekárnika o cenovo najvýhodnejších liekoch, aby sa predišlo vysokým doplatkom.
V roku 2020 vrátila Všeobecná zdravotná poisťovňa poistencom doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky v sume 391 547,69 eur, čo sa týkalo 16 219 poistencov. V roku 2019 bola táto suma 1 212 043,11 eur pre 52 464 poistencov.
Skutočný dôvod, prečo sa nepreplácajú niektoré lieky
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti vyradený. Zdravotná poisťovňa následne prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období, v ktorom k vyradeniu došlo.
Dôležité je poznamenať, že aj keď sa zákon týka najmä domácich poistencov, vzťahuje sa aj na občanov iných členských štátov EÚ žijúcich na Slovensku.
Prehľadnú tabuľku s informáciami o limitoch spoluúčasti a podmienkach preplatenia doplatkov nájdete na webových stránkach jednotlivých zdravotných poisťovní.