Kúpeľná liečba: Diagnózy a nárok na úhradu zdravotnou poisťovňou

Kúpeľná liečba je pre mnohých synonymom oddychu a relaxu, avšak jej zdravotné poslanie je oveľa širšie a netýka sa len starších ľudí. Aj mladí ľudia a deti s rôznymi diagnózami môžu potrebovať kúpeľnú starostlivosť. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o kúpeľnej liečbe, podmienkach jej preplácania a diagnózach, ktoré majú na ňu nárok.

Čo je to kúpeľná liečba?

Kúpeľná liečba nie je len dovolenka vo wellness centre, ale komplexná doplnková liečba pod dohľadom kvalifikovaných odborníkov. Po náročnej liečbe, po úraze, operácii, ale aj pri sústavne liečenej chronickej diagnóze môžu slovenskí pacienti absolvovať ambulantnú liečbu a rehabilitáciu, zvyčajne v mieste svojho bydliska. Je veľmi dôležitá, a to najmä na vyplnenie obdobia, kým sa pacient dostane do kúpeľov na ústavnú kúpeľnú liečbu.

Tá sa odporúča napríklad po operáciách na pohybovom aparáte, po neurologických či srdcovo-cievnych operáciách, no aj pri stavoch po infarkte alebo po náhlej cievnej a mozgovej príhode. Kúpeľná liečba teda priamo nadväzuje na predchádzajúcu ústavnú alebo ambulantnú starostlivosť. Počas pobytu podstupujete rôzne vyšetrenia a procedúry, aby ste sa čo najskôr vyliečili či zotavili.

Kúpeľná liečba je určená najmä pre pacientov, ktorí sú dlhodobo sledovaní alebo liečení v odborných ambulanciách, alebo po operácii. Kúpele v žiadnom prípade nenahrádzajú ambulantnú zdravotnú starostlivosť. Je to len nadstavba, následná liečba.

Výhody kúpeľnej liečby

• čas na liečbu a relax - v kúpeľoch odpadajú bežné starosti, ktoré môžu sprevádzať ambulantnú liečbu (doprava na procedúry, odbiehanie z práce, povinnosti, domácnosť a pod.)
• konzultovanie liečby s kúpeľným lekárom aj fyzioterapeutom
• prírodný liečivý zdroj v mieste bydliska sa pri ambulantnej liečbe zvyčajne využívať nedá
• zmena prostredia

Kto má nárok na kúpeľnú liečbu a kedy kúpele prepláca poisťovňa?

Návrh na kúpeľnú liečbu podáva ošetrujúci lekár (špecialista alebo všeobecný lekár) na základe zdravotného stavu pacienta. Tento návrh následne schvaľuje zdravotná poisťovňa, ktorá liečbu plne alebo čiastočne prepláca. Na schválenie je potrebné splniť zákonom stanovené podmienky. Poisťovňa posúdi nárok spravidla do 30 dní a zašle pacientovi vyrozumenie.

Listom vám oznámi schválenie (preplatenie) alebo zamietnutie kúpeľnej liečby. Ak vám ju schváli, budete tam mať uvedené aj to, či pôjde o indikačnú skupinu A (plne hradená poisťovňou) alebo skupinu B (čiastočne hradená poisťovňou) a kúpeľné zariadenie/zariadenia, v ktorých môžete liečbu absolvovať. Kúpeľnú starostlivosť je možné opakovať raz za rok, a to na základe odporúčania lekára. Pri stavoch po úrazoch či po operáciách je kúpeľná liečba možná len raz pre konkrétny stav.

Ako postupovať pri podávaní návrhu na kúpeľnú liečbu?

1. Lekár (všeobecný alebo špecialista, pôsobiaci na Slovensku) vám vypíše kúpeľný návrh.
2. Podpísaný návrh so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave musíte doručiť (poštou alebo osobne) do pobočky vašej zdravotnej poisťovne najneskôr 6 týždňov pred uplynutím jeho platnosti.
3. Kúpeľnú liečbu musíte absolvovať do určitého termínu, ktorý je pre každé ochorenie daný zákonom.

Lekárom vybavujeme žiadosti cez DôveraLekárom do 24 hodín ako jediná poisťovňa na Slovensku. Elektronické žiadosti vybavujeme do 5 pracovných dní. Papierové žiadosti spracujeme do 10 pracovných dní.

Lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu

Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu.

• Príklad: Operácia výmena bedrového kĺbu bola 31.12.2024, nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
• Príklad: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Príklad: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.

Kategórie úhrady kúpeľnej liečby

Kúpeľná liečba cez zdravotnú poisťovňu sa delí na 2 skupiny. O tom, aké diagnózy majú nárok na kúpele, a do ktorej skupiny patrí tá vaša, vás informuje lekár na základe indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť. Rozdelenie upresňuje indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť.

Kúpeľná liečba skupina A

V skupine A sú zaradené ochorenia, pri ktorých zdravotná poisťovňa uhrádza za poistenca liečbu, stravu (plnú penziu) a štandardné ubytovanie (= ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto jednotky). Keďže v Kúpeľoch Dudince poskytujeme vyšší štandard ubytovania, sú zavedené povinné doplatky pre skupinu A.

Poistenec platí v Kúpeľoch Dudince povinný poplatok za ústavnú starostlivosť*, ktorý vyplýva zo zákona (1,70 € osoba/deň), povinné doplatky za ubytovanie a stravu a daň z ubytovania (kúpeľný poplatok odvádzaný mestu vo výške 2 € osoba/noc). V prípade záujmu si môže doplatiť za nadštandard.

*Od povinného poplatku sú oslobodení nositelia najmenej striebornej Janského plakety a osoby v hmotnej núdzi s potvrdením od ÚPSVaR (od 4. dňa pobytu).

Od povinnej úhrady sú oslobodení aj:

• Dieťa do 3 rokov + jeho sprievodca.
• Pacient v hmotnej núdzi, ktorý sa preukáže rozhodnutím o dávke v hmotnej núdzi.
• Nositeľ ocenenia najmenej striebornej Janskeho plakety (za 20 bezplatných odberov krvi).

Diagnózy v Kategórii A (deti a vážnejšie diagnózy dospelých):

• Onkologické ochorenia do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej liečby
• Stavy po operáciách obehového ústrojenstva
• Stavy po operáciách tráviaceho ústrojenstva
• Stavy po operáciách tenkého alebo hrubého čreva
• Bronchiálna astma
• Stavy po operáciách dolných ciest dýchacích
• Niektoré nervové ochorenia (napr. ochrnutie)
• Stavy po operáciách alebo úrazoch pohybového ústrojenstva
• Stavy po operáciách obličiek
• Stavy po gynekologických operáciách
• Kožné ochorenia (psoriáza, stavy po popáleninách)
• Nervovo-svalové degeneratívne ochorenia

Kúpeľná liečba skupina B

V skupine B sú zaradené ochorenia, pri ktorých zdravotná poisťovňa uhrádza za poistenca iba liečbu. Ubytovanie a stravu si poistenec platí sám, takisto aj daň z ubytovania (kúpeľný poplatok odvádzaný mestu Dudince vo výške 2 € osoba/noc). Výšku doplatkov za ubytovanie a stravu určujú kúpele. Ceny zvyčajne závisia od sezónnosti. Ak nechcete veľa doplácať, odporúčame absolvovať kúpeľnú liečbu v mimosezónnom období (zimné mesiace). Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na kategóriu B. Dopravu do a z kúpeľného zariadenia zdravotná poisťovňa neprepláca. Termín nástupu, podmienky ubytovania a stravovania si dohodnete priamo s kúpeľmi.

Diagnózy v Kategórii B:

• Stavy po operáciách srdcových chýb
• Chronické ochorenia obehového systému
• Niektoré chronické choroby tráviaceho ústrojenstva
• Chronické ochorenia z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou
• Chronické netuberkulózne choroby dýchacích ciest
• Chronické nervové choroby
• Chronické ochorenia pohybového ústrojenstva
• Chronické choroby obličiek a močových ciest
• Niektoré chronické kožné choroby (ekzémy)
• Chronické ženské choroby
• Choroby z povolania
• Choroby súvisiace s vysokým krvným tlakom
• Cukrovka

Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť

Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť zahŕňa nasledovné skupiny ochorení:

Kúpeľná liečba a práceneschopnosť

V prípade, že sa kúpele viažu na predchádzajúcu operáciu, väčšina pacientov nastupuje na liečbu počas pooperačnej PN-ky (teda nepotrebujú novú PN). Ak nastupujete na kúpeľnú liečbu po ukončení PN-ky, požiadajte o jej vystavenie kúpeľné zariadenie.

Kedy nie je možné kúpeľnú liečbu navrhnúť alebo schváliť?

Prípravu na kúpeľnú liečbu môže prekaziť infekčná choroba, či iné zdravotné problémy, pre ktoré nemôžete nastúpiť v dohodnutom termíne. Lekár už pri návrhu na kúpele overuje, či nemáte infekciu, alebo iné zdravotné problémy. Okrem toho, či je návrh vyplnený správne a v súlade so zákonom, či sú priložené všetky potrebné lekárske správy a vyšetrenia, posudzuje poisťovňa aj ďalšie kritériá. Napríklad, či sa poistenec skutočne lieči na ochorenie, na ktoré mu bola navrhnutá kúpeľná liečba a či je indikácia v čase posudzovania platná. Revízny lekár zdravotnej poisťovne ho však môže vrátiť na doplnenie alebo ho zamietnuť, ak nespĺňa určené podmienky. Zamietnutie návrhu musí vykonať s príslušným odôvodnením.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

Ďalšou prekážkou môže byť aj pridružené ochorenie (kontraindikácia), pre ktoré kúpeľnú liečbu nemôže absolvovať. Kontraindikácií je pomerne veľa, nie sú to len infekčné stavy. Medzi základné kontraindikácie patria:

• Infekčné choroby, prenosné na človeka, resp. bacilonosičstvo (najmä brušného týfusu a paratýfusu).
• Všetky choroby v akútnom štádiu.
• Klinické známky obehového zlyhania.
• Stavy po hlbokej trombóze - do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde - do 6 týždňov po doznení choroby.
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus.
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie (každého druhu).
• Kachexie každého druhu.
• Zhubné nádory počas liečby a po nej, s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby.
• Epilepsia - okrem prípadov, keď sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a EEG záznam nevykazuje epileptické grafoelementy.
• Aktívne ataky (alebo fázy) psychóz, či duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a so zníženou možnosťou komunikácie.
• Závislosť od alkoholu, či iných návykových látok.
• Fajčenie pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár musí túto skutočnosť v návrhu potvrdiť.
• Inkontinencia moču a stolice, pomočovanie u detí - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI; výnimky môže povoliť vedúci lekár liečebne. III. štádium inkontinencie moču a stolice.
• Demencia.
• Tehotenstvo.
• Nehojace sa kožné defekty (akéhokoľvek pôvodu).
• Hypertenzia nad 120 mm Hg diastolického tlaku.

Dĺžka liečebného pobytu

Dĺžka liečebného pobytu je zvyčajne stanovená na 21 dní, pri niektorých diagnózach na 28 dní. Dĺžka pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách v zozname. Lekár vám to povie presnejšie.

• Pri chorobách obehového ústrojenstva ide o 21-dňový pobyt.
• Podobne je to aj pri pohybových ochoreniach - s výnimkou kúpeľnej liečby po úraze či operácii na pohybovom aparáte. Vtedy je dĺžka pobytu až 28 dní.
• Aj pri niektorých nervových ochoreniach (napríklad pri zápalových ochoreniach centrálnej nervovej sústavy či chabých obrnách) trvá kúpeľná liečba 28 dní.

Hlavne pri chronickom ochorení je každý deň navyše cenný, špeciálne u detí a mladistvých. Union ZP preto vychádza v ústrety - poskytuje nedospelým poistencom týždeň kúpeľov navyše. Rodičia dostanú oznámenie o tom, že bola dieťaťu schválená liečba na 21 až 28 dní. Podľa toho, aký čas im vyhovuje, si dohodnú dĺžku pobytu priamo s kúpeľným zariadením.

Najčastejšie indikácie kúpeľnej liečby v detskom veku:

• choroby dýchacieho, tráviaceho a obehového ústrojenstva
• poruchy látkovej výmeny
• kožné choroby
• onkologické choroby

Zmeny v kúpeľnej liečbe od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 platia pre kúpeľnú liečbu niektoré novinky, ktoré ovplyvňujú dospelých aj detských pacientov.

Zmeny u dospelých pacientov

• Zanikajú post covidové indikačné skupiny II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12, IX/4.
• Zaniká aj indikačná skupina III/2, čo znamená, že už nie je možné predpísať kúpeľnú liečbu pri vredovej chorobe žalúdka, dvanástnika a pri bulbitíde v štádiu upokojujúcej sa exacerbácie alebo remisie.
• Zaniká indikačná skupina X/7, už nie je možné predpísať kúpeľnú liečbu pri akné.
• Zjednodušuje sa pravidlo pre klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním kúpeľného návrhu - nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov (v minulosti to bolo prísnejšie, výsledky nemohli byť staršie ako 3 mesiace).
• So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár.
• Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 70 rokov, ale až od 75 rokov a u starších. Zároveň vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj ošetrujúci lekár, teda všeobecný lekár (v minulosti to bol internista, geriater, kardiológ).
• Pri chorobách z povolania a indikačných skupinách boli upravené diagnózy: pre XII/3 na Z99 a W94, pre XII/4 na Z99, W43 a X50.

Zmeny u detí do 18 rokov

• Indikačný zoznam pre deti platí do 18. roku veku + 364 dní. Teda do 1 dňa pred ich 19. narodeninami, čiže poistenec musí mať menej ako 19 rokov.
• Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater.
• S indikačnou skupinou XXI/1 môže poslať dieťa do kúpeľov aj pediatrický hematológ. Zároveň sa v tejto skupine upravila kontraindikácia - do kúpeľov už nemôžu ísť pacienti s nekontrolovanými aktívnymi onkologickými ochoreniami.
• Zanikajú indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5, čo znamená, že kúpeľnú liečbu už nie je možné prepísať pri diagnóze akné a pri chronických dermatitídach.
• Po popáleninách a s indikačnou skupinou XXX/3 môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.

Ostatné zmeny

• Do všeobecných kontraindikácií pre kúpeľnú liečbu pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice.
• Kúpeľnú liečbu u detí aj u dospelých môže navrhnúť aj FBLR lekár (lekár fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) a to pri týchto skupinách: V/1, V/2, V/3, VI/5, VI/10, VI/11, VI/14, VII/1, VII/2, XXVI/5, XXVII/3, XXVII/4, XXVII/5, XXVII/6, XXVII/7, XXVII/8.

Nové povinnosti pre lekárov

Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií o zdravotnom stave pacienta, ktoré musí predpisujúci lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:

1. Choroby obehového ústrojenstva: Treba doložiť EKG vyšetrenie sérových lipidov a lipoproteínov pri artériovej hypertenzii I., II. a III. stupňa podľa ESH/ESC s orgánovým poškodením, RTG hrudníka u dospelých (pri deťoch podľa uváženia navrhujúceho lekára).
2. Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva: Treba doložiť odborné vyšetrenie a spirometriu, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
3. Choroby tráviaceho ústrojenstva: Treba doložiť akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest, vyšetrenie ultrazvukom.

tags: #ktore #diagnozy #maju #narok #kazdy #rok