Kúpeľná liečba je dôležitou súčasťou komplexnej zdravotnej starostlivosti, ktorá môže výrazne prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu a kvality života pacientov. V tomto článku sa podrobne pozrieme na to, kto môže predpísať kúpeľnú liečbu, ako postupovať pri žiadosti o ňu a aké sú možnosti práceneschopnosti (PN) počas kúpeľného pobytu. Informácie vychádzajú z platnej legislatívy a postupov Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), ktorá sa neustále snaží skvalitňovať poskytovanú kúpeľnú starostlivosť.
Návrh na kúpeľnú liečbu
Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár. Konkrétne to môže byť:
- lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť,
- všeobecný lekár pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.
Primárne vypisuje poukaz na kúpeľnú starostlivosť lekár špecialista, ale podľa platnej právnej úpravy to môže urobiť aj všeobecný lekár pre dospelých a pre deti a dorast na základe nálezu príslušného špecialistu. To platí pre všetky indikácie. V indikačnom zozname je uvedený pri každej diagnóze príslušný lekár špecialista. Ten môže vypísať návrh aj bez všeobecného lekára. Lekár v návrhu určí aj naliehavosť kúpeľnej liečby.
Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. e-Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti.
Ako napísať obchodný návrh krok za krokom s BEZPLATNOU šablónou
Podmienky pre schválenie kúpeľnej liečby
Kúpeľnú liečbu schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na základe doručeného návrhu. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia.
Okrem toho, či je návrh vyplnený správne a v súlade so zákonom, poisťovňa posudzuje aj ďalšie kritériá:
- či sa poistenec skutočne lieči na ochorenie, na ktoré mu bola navrhnutá kúpeľná liečba,
- či je indikácia v čase posudzovania platná,
- či nemá v anamnéze ochorenie, ktoré by bolo kontraindikáciou kúpeľnej liečby.
Častým dôvodom zamietnutia návrhu je chýbajúca predchádzajúca ambulantná či ústavná liečba. Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. V zdravotnej dokumentácii pacienta musia byť záznamy o uvedenej starostlivosti.
Veľmi dôležitou podmienkou na schválenie návrhu na kúpeľnú liečbu revíznym lekárom zdravotnej poisťovne je podmienka, že zákonom predpísané klinické a laboratórne vyšetrenia nesmú byť staršie ako tri mesiace. Treba ich povinne uviesť v návrhu na kúpeľnú liečbu s dátumom ich uskutočnenia.
Lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu
Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára.
Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia.
V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.
Príklady lehôt:
- Operácia výmeny bedrového kĺbu: Ak bola operácia 31.12.2024, nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
- Detské indikačné skupiny: Pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
- Indikačná skupina s lehotou do 6 mesiacov: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.
Úhrada kúpeľnej liečby a kategórie A a B
Kúpeľná liečba je ústavnou zdravotnou starostlivosťou. Musí jej predchádzať ambulantná zdravotná starostlivosť alebo hospitalizácia. V zdravotnej dokumentácii pacienta musia byť záznamy o uvedenej starostlivosti. Kúpeľná liečba môže byť hradená zdravotnou poisťovňou z verejného zdravotného poistenia, ak nadväzuje na predchádzajúcu liečbu choroby uvedenej v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť (príloha č. 6 zákona č. 577/2004 Z. z.).
Z hľadiska rozsahu úhrady kúpeľnej starostlivosti zdravotnou poisťovňou je dôležité rozdelenie ochorení do dvoch základných kategórií: A a B.
Kategória A
Pri ochoreniach zaradených do skupiny A je zdravotná starostlivosť (procedúry) hradená z verejného poistenia úplne a na cene ubytovania a stravy sa pacient podieľa úhradou vo výške 1,70 € za deň pobytu. Pacient platí iba zákonom stanovený poplatok 1,70 € za deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň. Pacienti, ktorým bola priznaná dávka v hmotnej núdzi, platia tento poplatok iba za prvé tri dni pobytu. Od poplatku sú úplne oslobodení darcovia krvi, ktorí sú nositeľmi striebornej, zlatej a diamantovej Jánskeho plakety.
Zdravotná poisťovňa uhrádza tzv. štandardné ubytovanie - v dvojposteľovej izbe so spoločným sociálnym zariadením mimo izby.
VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
Kategória B
V skupine B je poisťovňou hradená zdravotná starostlivosť, na úhrade ubytovania a stravy sa pacient podieľa vo výške:
- 5 eur počas pobytu v I. a IV. štvrťroku kalendárneho roka,
- 7,30 eur počas pobytu v II. a III. štvrťroku kalendárneho roka.
Skupinu (kategóriu), do ktorej ochorenie patrí, určuje príloha č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z.
Všetci pacienti bez ohľadu na skupinu kúpeľnej liečby platia daň z ubytovania vo výške stanovenej mestom alebo obcou, v ktorom sa kúpele nachádzajú (cena je upravená v cenníkoch týchto obcí). Osoby s ťažkým zdravotným postihnutím môžu mať nárok na zníženie alebo odpustenie dane z ubytovania po predložení preukazu ZŤP.
Daň z ubytovania vyberá každé mesto a obec samostatne, informáciu o tom, či v danom meste alebo obci takáto možnosť je, Vám poskytne kúpeľné zariadenie alebo obecný úrad. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.
Onkologické ochorenia
Pri onkologickom ochorení je potrebné podať návrh na kúpeľnú liečbu najneskôr do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie), a ak je pacient v remisii, bez akýchkoľvek známok recidívy ochorenia, ide o kúpeľnú liečbu skupiny A, čo znamená, že kúpeľnú liečbu, stravu a ubytovanie uhrádza zdravotná poisťovňa.
Práceneschopnosť (PN) počas kúpeľnej liečby
Počas kúpeľnej liečby vám môže lekár vypísať práceneschopnosť (PN). Pri nároku na čerpanie PN zákon v rámci liečebného pobytu v kúpeľoch nerozlišuje medzi diagnózami skupiny A a skupiny B. Ak absolvujete kúpeľnú liečbu v skupine B, môže vám PN vypísať pri nástupe na liečbu kúpeľný lekár. PN môže byť vystavená aj na liečebný pobyt pre samoplatcu, ale nie na víkendové a relaxačné pobyty. Ak PN vystavil kúpeľný lekár, je povinný túto PN ukončiť k poslednému dňu trvania liečby.
Nárok na náhradu príjmu a nemocenské
Ak vám ošetrujúci lekár vystaví počas kúpeľnej liečby potvrdenie o dočasnej práceneschopnosti, máte nárok na náhradu príjmu v zmysle zákona o náhrade príjmu a nárok na nemocenské v zmysle zákona o sociálnom poistení. Zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od 11. dňa trvania dočasnej práceneschopnosti.
Povinnosti zamestnávateľa
V prípade uznania dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca platí, že zamestnávateľ ospravedlní neprítomnosť zamestnanca v práci za čas jeho pracovnej neschopnosti pre chorobu alebo úraz.
Kúpeľná liečba pre deti
Nárok na kúpeľnú liečbu majú aj detskí pacienti po splnení indikačných podmienok. Celý pobyt hradí zdravotná poisťovňa. Prvým krokom je návšteva lekára - špecialistu alebo pediatra, ktorý môže vystaviť návrh na základe nálezu špecialistu. Návrh do dovŕšenia 18 rokov veku u detského pacienta podpisuje zákonný zástupca alebo splnomocnenec dieťaťa a určia si vybrané kúpeľné zariadenie.
Spravidla je dĺžka kúpeľnej liečby stanovená na 21 dní, teda tri týždne.
Sprievodca dieťaťa v kúpeľoch
Ak dieťa spĺňa nárok na sprievodcu ku kúpeľnej liečbe v zmysle platnej legislatívy, obsahom návrhu je aj dôvod k sprievodcovstvu počas kúpeľnej liečby. Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).
VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 rokov + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
Ak vám vznikne nárok na sprevádzanie dieťaťa v kúpeľoch, môžete na prvých desať dní požiadať o OČR (ošetrovné). Keďže tieto liečebné pobyty trvajú dlhšie, na zvyšný čas musíte požiadať o PN. Ak sa rozhodnete sprevádzať vaše dieťa bez nároku na doprovod a využijete možnosť samoplatcov, v tom prípade nemáte nárok na tieto dávky.
Indikácie pre detskú kúpeľnú liečbu
Malí pacienti najčastejšie využívajú tento druh zdravotnej starostlivosti v prípade chronických chorôb a ťažkostí. Takýmto spôsobom sa môžu preliečiť astma, často opakované zápaly dýchacích ciest, skolióza chrbtice, ale aj obezita. Z akútnych problémov sú to najmä stavy po náhlych operáciách ako napríklad v prípade pooperačných ťažkostí po odstránení žlčníka a taktiež sa takto doliečujú stavy po rôznych ťažších úrazoch.
Slovenské kúpele s detskou starostlivosťou
Mnoho slovenských kúpeľov ponúka špecializovanú starostlivosť pre deti. Medzi ne patria:
- Bardejov: choroby tráviaceho ústrojenstva, močových ciest, látkovej výmeny, onkologické ochorenia a detské gynekologické ťažkosti.
- Číž: pohybové ústrojenstvo, nervové ochorenia, detská obrna, poruchy látkovej výmeny.
- Horný Smokovec: netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest.
- Kováčová: choroby pohybového ústrojenstva a nervové ochorenia.
- Lučivná: netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest.
- Nimnica: pohybové ústrojenstvo, netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest.
- Piešťany: problémy pohybového aparátu.
- Smrdáky: kožné ochorenia.
- Štós: poruchy látkovej výmeny, onkologické choroby.
- Turčianske Teplice: choroby pohybového ústrojenstva, tráviace ťažkosti, detské gynekologické problémy.
Kontraindikácie kúpeľnej liečby
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.
Medzi kontraindikácie patria napríklad:
- infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.