Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom

Pleurálny výpotok predstavuje nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine, čo je priestor medzi pľúcami a hrudnou stenou. Pleura je serózna, priehľadná, lesklá a vlhká blana, ktorá tvorí jednu zo zložiek elastického napínacieho systému pľúc. V medzipleurálnej štrbine sa za fyziologických okolností nachádza malé množstvo seróznej tekutiny (0,3 ml/kg), ktorú produkujú bunky pleury. Toto množstvo pleurálnej tekutiny umožňuje voľný, kĺzavý pohyb oboch seróznych blán pleury pri dýchacích manévroch. Tvorba a rezorpcia je za normálnych okolností vyrovnaná. Tento stav môže byť spôsobený rôznymi ochoreniami, od infekcií a zápalov až po onkologické ochorenia a srdcové zlyhanie. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom zahŕňa nielen monitorovanie a liečbu základného ochorenia, ale aj zmierňovanie symptómov, zlepšovanie kvality života a poskytovanie psychosociálnej podpory.

Patofyziológia a príčiny pleurálneho výpotku

K narušeniu rovnováhy vylučovania a spätnej rezorbcie výpotku dochádza pri:

• zápalových zmenách pohrudnice alebo popľúcnice
• zmene koloidno-osmotického tlaku v cievach pleury
• poruche odtoku lymfy do lymfatického systému
• ruptúre ciev krvného obehu
• ruptúre lymfatických ciev
• zmene filtračnej plochy jednej z pohrudníc
• priamom prenikaní tekutiny z inej primárnej lokalizácie

Najčastejšie príčiny pleurálneho výpotku

• srdcové zlyhania
• bakteriálne a vírusové pneumónie
• nádorové ochorenia (pľúc, prsníka, lymfómy)
• embólia pľúcnice
• gastrointestinálne ochorenia (cirhóza pečene, pankreatitídy)
• urémia
• reumatické choroby
• tuberkulóza
• mezotelióm
• za fyziologických podmienok pri veľkej fyzickej námahe (vrcholové športové výkony)

Rozdelenie pleurálnych výpotkov

Pleurálne výpotky sa môžu rozdeľovať podľa rôznych kritérií, čo pomáha pri diferenciálnej diagnostike a liečbe.

Podľa charakteru tekutiny:

• exudát
• transudát

Makroskopický vzhľad:

• serózny
• fibrózny
• hemoragický
• purulentný
• chylózny
• cholesterolový
• zmiešané formy

Topografický vzhľad:

• jednostranný
• obojstranný
• difúzny
• lokalizovaný

Podľa charakteru výpotku:

• hydropneumotorax
• pyopneumotorax
• hemopneumotorax

Podľa vzhľadu výpotku:

• slamovožltý
• sanguinolentný
• hemoragický
• purulentný
• mliečny
• tmavožltý
• vodnatý

Podľa zápachu:

• bez zápachu
• putrídne zapáchajúci

V bežnej praxi sa často hovorí o:

• špecifických výpotkoch
• malígnych výpotkoch
• nešpecifických výpotkoch

Klinické prejavy a diagnostika

Objektívne a subjektívne príznaky hromadenia tekutiny vo všeobecnosti označujeme ako pleurálny syndróm. Klinický obraz závisí od etiológie.

Najčastejšie príznaky:

• subfebrílie, febrílie
• bolesť na hrudníku (ostrá, tupá, pichavá...)
• tvorba pleurálneho výpotku
• dýchavica
• kašeľ (suchý, štekavý, s expektoráciou)
• únava
• nechutenstvo, strata na hmotnosti

Diferenciálna diagnostika:

• Anamnéza
• Objektívny obraz
• Rádiologické metódy: RTG, USG, CT, NMR, PET, skiaskopia, intervenčná rádiológia
• Pleurálna punkcia: biochemické, cytologické, mikrobiologické vyšetrenia výpotku
• Bronchoskopia
• Torakoskopia
• Pleurálna biopsia

Terapia pleurálnych výpotkov

Terapia vychádza z liečenia príčin a nie následkov. Pred začatím liečby je veľmi dôležitá diferenciácia pleurálneho výpotku.

• antibiotická liečba
• hrudná drenáž
• analgetická liečba
• antituberkulózna liečba
• kortikoidy
• chirurgická liečba
• rehabilitačná liečba

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom

Prvým krokom v ošetrovateľskej starostlivosti je dôkladné zhodnotenie pacienta.

Posúdenie:

• osobná anamnéza
• rodinná anamnéza
• životný štýl
• objektívne vyšetrenie
• lekárske diagnózy
• medikamentózna liečba
• fyzikálne vyšetrenie

Ošetrovateľská diagnostika:

Pri pleurálnom výpotku sa môžu vyskytnúť rôzne ošetrovateľské diagnózy, ktoré ovplyvňujú plánovanie a poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:

• Hypertermia súvisiaca so základným ochorením
• Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením (napr. Pleuropneumónia)
• Neúčinné čistenie dýchacích ciest - kašeľ súvisiaci so zápalovým procesom
• Strach v súvislosti s invazívnym vyšetrením - pleurálnou drenážou
• Akútna bolesť súvisiaca so zavedeným pleurálnym drénom
• Zmenená výživa - menší príjem ako je telesná potreba organizmu súvisiaca s nechutenstvom
• Deficit sebaopatery - znížená pohyblivosť (deficit dodržiavania hygienických návykov, v obliekaní, vyzliekaní a celkovej osobnej starostlivosti) súvisiaci so zavedeným pleurálnym drénom a dýchavicou
• Potenciálny vznik infekcie v súvislosti so zavedeným pleurálnym drénom
• Zhoršená výmena plynov v dôsledku nahromadenia tekutiny v pleurálnej dutine.
• Bolesť v súvislosti s tlakom tekutiny na hrudník.
• Úzkosť v dôsledku dýchavičnosti a neistoty.
• Riziko infekcie v mieste zavedenia hrudnej drenáže.
• Znížená tolerancia aktivity: V dôsledku nedostatku kyslíka a únavy.
• Nedostatok vedomostí: Nedostatok vedomostí o pleurálnom výpotku, liečbe a prevencii.

Plánovanie a sesterské intervencie:

Cieľom je obnovenie účinného dýchania pacienta a zmiernenie sprievodných symptómov. Napríklad, ak je sesterská diagnóza Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením - Pleuropneumónia prejavujúce sa dýchavicou, cieľom je, aby pacient mal obnovené účinné dýchanie do troch dní s kritériami, že pacient nemá pocit dýchavice, je bez cyanózy, frekvencia dýchania je v rámci normy (12-18/min.) a hodnoty laboratórnych výsledkov má pacient v norme.

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na:

• Zlepšenie dýchania:
  • k uľahčeniu maximálneho inspíria zvýšiť záhlavie lôžka - Fowlerova poloha,
  • merať FF: dych 3x denne, TK 2x denne a saturáciu kyslíka 2x denne,
  • poučiť pacienta, aby sa snažil zvládnuť dýchavicu prehĺbením vdychu a predĺžením výdychu,
  • podávať kyslík v prípade potreby / podľa ordinácie lekára,
  • zhodnotiť výsledky laboratórnych hodnôt,
  • v akútnej fáze obmedziť zber informácií na nevyhnutnú mieru,
  • poučiť pacienta o postupoch, ktoré znižujú spotrebu kyslíka (sedieť v sprche, jesť ľahko stráviteľné jedlo častejšie a v menších dávkach),
  • pozorovať a dokumentovať prejavy dyspnoe (auskultačne - piskoty, vrzgoty; aspekciou - nekľud, úzkosť, zapojenie pomocných dýchacích svalov),
  • všímať si a dokumentovať zmeny, ktoré môžu signalizovať komplikácie (sledovať dýchanie, hodnoty krvného tlaku, pulzu, saturácie kyslíka),
  • pozorovať farbu kože, slizníc, nechtov, zmeny nahlásiť lekárovi,
  • zaznamenať všetky vyvolávajúce faktory, ktoré pacientovi zhoršujú jeho stav,
  • všímať si všetky varovné príznaky, ktoré by mohli signalizovať zhoršenie stavu, dokumentovať a zmeny stavu hlásiť lekárovi.
• Zmiernenie bolesti: Podávanie analgetík podľa ordinácie lekára, aplikácia teplých alebo studených obkladov na hrudník, relaxačné techniky.
• Redukcia úzkosti: Poskytovanie informácií o stave a liečbe, povzbudzovanie pacienta k vyjadreniu pocitov, zabezpečenie prítomnosti blízkej osoby.
• Starostlivosť o hrudnú drenáž: Monitorovanie funkcie drenáže, zabezpečenie sterility pri manipulácii, sledovanie známok infekcie v mieste zavedenia.
• Vzdelávanie pacienta a rodiny: Informovanie o pleurálnom výpotku, liečbe, možných komplikáciách a ošetrovateľských postupoch.
• Podávanie liekov: Podávať terapiu podľa ordinácie lekára.
• Pripomínať pacientovi dôležitosť prestávok medzi jednotlivými činnosťami.
• Všetky namerané hodnoty, ordinácie, zmeny zaznamenať do ošetrovateľského záznamu.

Špecifické ošetrovateľské postupy:

• Thorakocentéza: Asistencia pri thorakocentéze (punkcii pleurálnej dutiny) a monitorovanie pacienta po zákroku.
• Starostlivosť o hrudný drén: Pravidelná kontrola systému hrudného drénu, sledovanie množstva a charakteru odvádzanej tekutiny, zabezpečenie, aby bol systém uzatvorený a funkčný.
• Rehabilitácia: Podpora pacienta pri dychových cvičeniach a postupnom zvyšovaní fyzickej aktivity.

Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti:

Praktická realizácia ošetrovateľských intervencií je kľúčová pre zlepšenie stavu pacienta.

• Pacient je uložený do Fowlerovej polohy.
• Podľa ordinácie lekára je pacientovi podaná kyslíková terapia (napr. 2l/hod. cez kyslíkové okuliare, pričom sliznica nosnej dutiny je zvlhčovaná destilovanou vodou, neskôr zvýšená na 3l/hod.).
• Pravidelné meranie fyziologických funkcií (FF) a informovanie lekára.
• Poučenie pacienta o zvládaní dýchavice prehĺbením vdychu a predĺžením výdychu.
• Podávanie ordinovanej terapie podľa lekára.
• Arteriálny odber krvi v spolupráci s lekárom.
• Pozorovanie a dokumentovanie sťaženého dýchania a zapájania pomocných dýchacích svalov.
• Poučenie pacienta o postupoch, ktoré znižujú spotrebu kyslíka.
• Monitorovanie farby kože, nechtov, slizníc.
• Všetky namerané hodnoty FF, podanie ordinovanej terapie, časové rozmedzie a zmeny v zdravotnom stave pacienta sa zaznamenávajú do ošetrovateľského záznamu.

Vyhodnotenie:

Vyhodnotenie účinnosti ošetrovateľskej starostlivosti je priebežné a kritické pre úpravu plánu starostlivosti.

• 1. deň zavedenia pleurálneho drénu: Sťažené dýchanie pretrváva, ale pacientovi sa postupným vypúšťaním pleurálneho výpotku z pleurálnej dutiny mierne zlepšilo dýchanie (D: 22/min). Cieľ nesplnený, pokračovať v intervenciách.
• 3. deň zavedenia pleurálneho drénu: Pacient má obnovené účinné dýchanie, nemá pocit dýchavice (D: 18/min.), cyanóza nie je prítomná, acidobázická rovnováha je v norme. Cieľ bol splnený, naďalej pokračovať v intervenciách.

Účinnosť ošetrovateľskej starostlivosti sa hodnotí na základe zlepšenia klinického stavu pacienta, zmiernenia symptómov, zlepšenia saturácie kyslíka, zníženia frekvencie dýchania, normalizácie telesnej teploty a zlepšenia celkovej pohody pacienta.

Štatistické údaje:

Na II. pneumologickom oddelení v Špecializovanej nemocnici Sv. Svorada n. o. v Nitre bolo v roku 2007 hospitalizovaných 207 pacientov s diagnostikovaným pleurálnym výpotkom.

Paliatívna starostlivosť pri pleurálnom výpotku

U pacientov s pokročilým ochorením, kde pleurálny výpotok spôsobuje výrazné ťažkosti a nie je možné ho úplne odstrániť, zohráva paliatívna starostlivosť kľúčovú úlohu. Paliatívna medicína sa zameriava na zlepšenie kvality života pacientov a ich rodín, ktorí čelia život ohrozujúcim ochoreniam. Cieľom je zmierniť utrpenie prostredníctvom včasnej identifikácie a liečby bolesti a iných fyzických, psychosociálnych a duchovných problémov. Paliatívna starostlivosť zahŕňa aj pomoc príbuzným pacienta počas choroby a po jeho smrti.

Zameranie paliatívnej starostlivosti:

• Zmiernenie symptómov: Dôraz sa kladie na zmiernenie dýchavičnosti, bolesti a iných nepríjemných symptómov.
• Psychosociálna podpora: Poskytovanie podpory pacientovi a jeho rodine pri zvládaní emócií, strachu a neistoty.
• Spirituálna podpora: Pomoc pacientovi pri hľadaní zmyslu a nádeje.
• Zlepšenie kvality života: Snaha o udržanie čo najvyššej možnej kvality života pacienta.

Paliatívne ošetrovateľské intervencie:

• Podávanie liekov: Pravidelné podávanie liekov proti bolesti, dýchavičnosti a iným symptómom.
• Oxygenoterapia: Podávanie kyslíka na zmiernenie dýchavičnosti.
• Pleurálna punkcia: Opakovaná pleurálna punkcia na odstránenie tekutiny a zmiernenie tlaku na pľúca.
• Pleurodéza: Zavedenie látky do pleurálnej dutiny, ktorá spôsobí zrast pľúc s hrudnou stenou a zabráni opätovnému hromadeniu tekutiny.
• Psychologická podpora: Rozhovory s pacientom a rodinou, poradenstvo, relaxačné techniky.
• Spirituálna podpora: Zabezpečenie kontaktu s duchovným, modlitby, meditácie.

Systém kontroly kvality a vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov

Poskytovateľ je povinný nepretržite zabezpečovať systém kvality. Systém kvality u poskytovateľa je písomne dokumentovaný systém, ktorého cieľom je zabezpečiť poskytovanie nepretržitej minimálne štandardizovanej starostlivosti, dodržiavaním minimálnych normatívov personálneho zabezpečenia a materiálno-technického vybavenia pracovísk. Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s hlavným odborníkom pre paliatívnu medicínu a Sekciou paliatívnej starostlivosti Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti vypracuje štandardy zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína.

Ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti v paliatívnej medicíne na výkon špecializovaných pracovných činností a výkon certifikovaných pracovných činností sa uskutočňuje v akreditovaných špecializačných študijných programoch a v certifikačných študijných programoch podľa osobitného predpisu pre jednotlivé kategórie podieľajúce sa na starostlivosti.

Pre výkon odborného zástupcu v hospici, mobilnom hospici a stacionári paliatívnej medicíny je potrebná licencia na výkon odborného zástupcu v povolaní lekár v odbore paliatívna medicína. V prechodnom období sa alternatívne akceptuje aj licencia v niektorom z odborov vnútorné lekárstvo, klinická onkológia, algeziológia, neurológia, geriatria a v zariadeniach určených pre deti aj pediatria. Pre výkon funkcie vedúceho lekára (primára) oddelenia paliatívnej medicíny, výkon povolania lekára jednotky paliatívnej medicíny, ambulancie paliatívnej medicíny, mobilného hospicu a stacionára paliatívnej medicíny je potrebná licencia na výkon zdravotníckeho povolania v povolaní lekár v odbore paliatívna medicína. V prechodnom období sa alternatívne akceptuje aj lekár so špecializáciou v niektorom z nasledovných špecializačných odborov a to: vnútorné lekárstvo, klinická onkológia, algeziológia, neurológia, geriatria a v zariadeniach určených pre deti pediatria.

tags: #komplexna #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s