Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o dieťa po adenotómii

Adenotómia, chirurgické odstránenie nosohltanovej mandle, je bežný zákrok u detí, ktorý sa vykonáva najmä pri opakovaných zápaloch stredného ucha, chronickej nádche alebo pri podozrení na obštrukčnú spánkovú apnoe. Operačný zákrok, hoci často nevyhnutný, predstavuje pre dieťa a jeho rodinu emotívne napätú situáciu. Úspešný priebeh rekonvalescencie závisí nielen od samotného chirurgického výkonu, ale aj od kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá zohľadňuje špecifické potreby detského pacienta v predoperačnom, peroperačnom a pooperačnom období. Cieľom je minimalizovať stres, bolesť a diskomfort, a podporiť rýchle a bezproblémové uzdravenie. Po tomto zákroku je nevyhnutná komplexná ošetrovateľská starostlivosť, aby sa zabezpečilo bezproblémové zotavenie dieťaťa a predišlo sa možným komplikáciám.

Predoperačná starostlivosť: Príprava na operáciu

Predoperačná príprava zohráva kľúčovú úlohu v znižovaní úzkosti a strachu u detí. Dôležitá je komunikácia, informovanosť a psychologická podpora. Cieľom je dosiahnuť, aby dieťa rozumelo tomu, čo sa bude diať, a aby malo možnosť vyjadriť svoje obavy. MUDr. Gabriela Bugová, PhD. zdôrazňuje, že je vždy dôležité zvážiť chorobnosť dieťaťa, ako často máva tonzilitídy, zápal krčných mandlí, a to hlavne hnisavé angíny. Ak ich máva opakovane, štyri-, päťkrát ročne s potrebou užívania celkových antibiotík, mandle sú veľmi zväčšené, dieťa máva cyklické teploty a nepomáha ani konzervatívna liečba, až potom sa uvažuje o vybratí mandlí.

Komunikácia a informovanosť

Informácie by mali byť podávané s dostatočným predstihom, ideálne 3 - 4 dni, maximálne dva týždne pred operáciou, aby malo dieťa dostatok času na spracovanie informácií. Vysvetľovanie by malo byť jednoduché, zrozumiteľné a primerané veku dieťaťa, bez zbytočných detailov, ktoré by mohli zvýšiť jeho úzkosť. Používajte materiály v závislosti od veku dieťaťa. Dôležité je hovoriť o tom, čo sa s dieťaťom deje, vrátane starostlivosti, ktorú dostáva, a úprimne odpovedať na jeho otázky. Neodporúča sa deťom zatajovať, že to bude bolieť. Povzbudzujte dieťa, aby kládlo otázky ohľadom svojho stavu a obáv. Vhodné je využívať vizuálne pomôcky, ako sú obrázky, fotografie, špeciálne bábky (napr. s fonendoskopom, ovínadlami), ktoré dieťaťu pomôžu lepšie pochopiť, čo ho čaká. Povedzte o operácii svojmu malému dieťaťu jeden až dva dni vopred a dieťaťu v predškolskom alebo školskom veku tri až štyri dni vopred. Prečítajte si spolu knihy o návšteve doktora/nemocnice. Deti môžu mať strach z lekára v maske a čiapke. Proces vyšetrenia až po operáciu môžete dieťaťu vysvetliť/ukázať aj na plyšovej hračke. Uistite sa, že dieťa rozumie tomu, že operácia nie je trest. Deti v predškolskom a školskom veku majú veľmi bujnú predstavivosť. Porozprávajte sa so svojím dieťaťom tak, aby všetkému porozumelo. Namiesto toho, aby ste povedali: „Lekár ťa uspí plynom.“ povedzte: „Pani doktorka ti pomôže zaspať. Cez masku budeš dýchať vzduch na spanie. Buďte úprimní. Vyhnite sa sľubom, ktoré nemôžete dodržať, ako napríklad: „Sľubujem, že to nebude bolieť“. Úprimnosť pomáha budovať dôveru. Niektorí rodičia sa snažia operáciu zatajiť a aj v momente keď dieťa odvážame na sál mu sľubujú, že sa mu predsa nejde nič robiť. Deťom v predškolskom a školskom veku vysvetlite, ako im operácia pomôže. Buďte trpezliví a pokúste sa zostať pokojní, aby ste vedeli dieťa takisto upokojiť. Deti sú veľmi vnímavé a rýchlo vycítia, že ste nervózni.

Psychologická podpora

Uistite dieťa, že rodičia aj personál sú tu pre neho, aby ho podporili a ochránili. Dôležité je povzbudenie a pochvala napr. za statočné správanie. Ak je to možné, umožnite prítomnosť rodiča na operačnej sále počas úvodu do celkovej anestézie, čo môže skrátiť čas čakania a zmierniť pocity strachu a úzkosti. Ak dieťa hovorí o tom, ako sa cíti, môže plakať, môže mať strach - je to normálne a v každom prípade ho treba podporovať. Ak dieťa nemôže byť s blízkou osobou, dôležité je ho utešiť. Zabezpečte rešpektovanie súkromia dieťaťa, napr. prítomnosťou pri vyšetreniach a procedúrach, aby sa zabránilo trápnym situáciám, ak je adolescent obnažený. U detí, ktoré ťažko znášajú odlúčenie od rodičov, je dôležité venovať zvýšenú pozornosť ich psychickej príprave. Odlúčenie môže spôsobiť vážne psychické následky, ak dieťa nechápe podstatu zákroku. Rodičom nepočujúcich detí môže pomôcť unikátna dvojdielna kniha „Máme dieťa s poruchou sluchu“, ktorá objasňuje prvé roky v živote nepočujúceho dieťatka. Kniha je veľkou pomocou, ale osobné rozhovory, stretnutia a povzbudenia, ktoré rodičia dostávajú spolu s knihou cez Nepočujúcedieťa.sk, sú rovnako dôležité.

Fyzická príprava

Medzi fyzickú prípravu patria absolvovanie potrebných predoperačných vyšetrení (interné, anestéziologické, odbery krvi). Dôležité je informovanie o užívaní pravidelných ranných liekov (napr. na vysoký krvný tlak a srdce) ráno o 6:00 hod. v deň operácie. V deň operačného výkonu je potrebné sa osprchovať. Dodržiavanie pokynov o nejedeni a nepiti od polnoci pred operačným výkonom je nevyhnutné. Dojčené deti nakŕmiť do 6:00 hod. Pred operačným výkonom je potrebné absolvovať odborné chirurgické vyšetrenie v ambulancii detskej chirurgie. Pri vyšetrení je pacient informovaný o povahe ochorenia, možnostiach liečby a je naplánovaný termín operačného výkonu. Pacient sa dostaví v deň operácie nalačno do zdravotníckeho zariadenia, je vyšetrený anesteziológom a chirurgom, ktorí zhodnotia pediatrické predoperačné vyšetrenie, celkový stav pacienta a lokálny nález. Počas operačného zákroku sledujeme vitálne funkcie dieťaťa. Zariadenie na sledovanie hladiny kyslíka v krvi, ktoré sa pripevňuje na prsty vyžaduje, aby nechty rúk boli dobre priesvitné, preto žiadame, aby neboli nalakované, resp. aby boli odstránené umelé nechty. Súhlas s celkovou anestéziou musí podpísať zákonný zástupca (rodič) v deň operácie. Ak v deň operácie budú sprevádzať dieťa iné osoby (napr. starí rodičia, súrodenci, priatelia), musia predložiť overené splnomocnenie od zákonného zástupcu s podpisom notára. Ak dieťa užíva nejaké lieky, prosíme, aby ste si ich vzali so sebou a ukázali ich anesteziológovi. Nech dieťa neužíva aspoň týždeň pred výkonom lieky, v ktorých sú salicyláty (Acylpyrin, Anopyrin, Alnagon, Superpyrin). Je dôležité informovať anesteziológa o stave chrupu dieťaťa, prípadne o problémoch s ním spojených.

Peroperačná starostlivosť

Peroperačná starostlivosť zahŕňa obdobie počas samotného operačného zákroku. Ak je to možné, je dôležitá prítomnosť rodiča na operačnej sále počas úvodu do celkovej anestézie. Počas celého zákroku je potrebné kontinuálne monitorovanie fyziologických funkcií a zaistenie bezpečnosti dieťaťa. Počas operačného zákroku sledujeme vitálne funkcie dieťaťa zariadením na sledovanie hladiny kyslíka v krvi, ktoré sa pripevňuje na prsty. Preto je nevyhnutné, aby nechty rúk neboli nalakované, resp. aby boli odstránené umelé nechty.

Pooperačná starostlivosť: Obdobie rekonvalescencie

Pooperačná starostlivosť je zameraná na monitorovanie zdravotného stavu, tlmenie bolesti, prevenciu komplikácií a podporu návratu k bežným aktivitám. Po operačnom zákroku je pacient prevezený do izby, kde je po nevyhnutnú dobu v prítomnosti rodiča pod odborným dohľadom zdravotného personálu. Pri niektorých operáciách je pri zabezpečení kvalitnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti možné prepustiť pacienta z nemocnice už po niekoľkých hodinách po operačnom výkone.

Monitorovanie zdravotného stavu

Je potrebné pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií (pulz, tlak krvi, dýchanie, teplota) každú ½ až 1 h, individuálne podľa stavu dieťaťa. Zmeny pulzu a TK môžu indikovať tekutinovú nerovnováhu. Pravidelné hodnotenie bolesti pomocou vhodných nástrojov (napr. hodnotenia bolesti pomocou tváričiek pre mladšie deti, sebahodnotenie pre staršie deti, observačné škály) je nevyhnutné. Bolesť môže byť skórovaná 0 - 3 body, pričom 0 bodov určuje, že nie je prítomná bolesť. Hodnotenie stavu vedomia je tiež dôležité; dieťa môže byť unavené, zmätené a podráždené aj niekoľko hodín po operácii, čo je spôsobené doznievaním účinkov anestézie. Niektoré deti sa preberú z anestézie za pár minút, iné sú ospalé aj niekoľko hodín. Po narkóze sa deťom môže točiť hlava a môžu mať pocit na zvracanie. Častým javom je nepokojnosť a podráždenie. Deti sú uplakané a niekedy kričia. Takýto stav môže trvať aj hodinu. Keďže spomínaná podráždenosť detí býva dosť častá, stáva sa, že deti nechcú s personálom a lekárom spolupracovať. Zvýšená teplota (do 37,5 st.C) v deň operácie a na druhý deň je normálny jav, nakoľko dieťa nejedlo, nepilo, krvácalo počas zákroku a malo stres z operácie. Prvé dni od operácie je potrebné kontrolovať krvácanie z nosohltana. Vhodná je kontrola v deň operácie, keď dieťa ide spať, keď idete vy spať a v noci okolo 2.-3. hodiny nad ránom. Teda 3x skontrolovať krvácanie v deň operácie a každý deň ráno a večer až do kontroly u lekára. Kontrola krvácania sa vykonáva tak, že si zasvietite do hrdla baterkou, zatlačíte jazyk rúčkou lyžice nadol a pozriete, či sa tam nenachádza koagulum (zrazená krv). Ak si nie ste istí, či je to krv, necháme dieťatko vysmrkať nos, prípadne ak nevie smrkať, tak vypľuť sliny na vreckovku. Ak je na nej čerstvá krv, je potrebné tento stav konzultovať s lekárom, vyhľadať detskú ORL pohotovosť, resp. najbližšiu nemocnicu.

Tlmenie bolesti

Podávanie analgetík podľa ordinácie lekára a v závislosti od intenzity bolesti je kľúčové. Využívajú sa aj nefarmakologické metódy tlmenia bolesti, ako sú rozptýlenie, fyzikálna liečba, akupresúra, psychologický prístup k dieťaťu. Po adenotómii môže dieťa pociťovať bolesť v hrdle. Ošetrovateľský personál by mal podávať analgetiká podľa ordinácie lekára. Väčšina anesteziológov odporúča 2-3 dni po operácii pravidelné užívanie Panadol sirupu a Nurofen sirupu striedavo každých 4-5 hodín (príklad: Panadol o 4-5 hodín Nurofen, o ďalších 4-5 hodín Panadol....). V noci kvôli týmto liekom netreba budiť dieťa. Bolesti môžu vystreľovať do uší a znepríjemňovať, prípadne až znemožňovať prehĺtanie. Bolesti sú štandardne prítomné a to napriek zmierňovaniu ich intenzity liekmi proti bolesti vo forme kvapiek alebo tabletiek. Bolesť po odstránení podnebných mandlí nie je signálom komplikácie! Analgetiká predpisujeme pacientovi pri odchode z ORL kliniky. Pri odstraňovaní nosnej mandle môže dieťa pobolievať hlavička vzadu, tŕpnuť šija. Pri vyberaní krčných mandlí je dobré tlmiť bolesti bežnými liekmi proti bolesti.

Prevencia komplikácií

Je dôležité zabezpečiť ľahšiu pľúcnu ventiláciu, pravidelná zmena polohy zaisťuje expanziu všetkých častí pľúc. Prevencia pneumónie je tiež dôležitá. Vytláčanie bránice do hrudnej dutiny môže spôsobiť poruchu dýchania. Sledovanie močenia je nevyhnutné, dieťa by sa malo vymočiť cca 6 - 8 h po operačnom výkone. Sledovanie funkcie čriev a posudzovanie distenzie brucha sú dôležité pre trávenie. Prvá stolica sa objavuje po odchode plynov. Ak stolica nepríde do 3-4 dní od odchodu plynov, môže ísť o ileus. Pravidelné preväzy operačnej rany za aseptických podmienok sú nevyhnutné. Kontrola miesta vpichu i.v. katétra a funkčnosť i. v., sledovanie prípadného presakovania a vzhľadu okolitej kože sú tiež dôležité. Ak má dieťa zavedený drén, je potrebné zabezpečiť odvod sekrétov z rany za aseptických podmienok. Pravidelná zmena polohy je dôležitá v prevencii dekubitov a intertriga. Zabezpečenie hygienickej starostlivosti o ústnu dutinu a celkovú hygienu je samozrejmosťou. Nauzea a vracanie sú považované za sprievodný jav celkovej anestézie. Ak dieťa vracia, je dôležité zabezpečiť, aby prípadné zvratky mohli odtekať alebo ich odsajeme odsávačkou. Ak sa dieťaťu po narkóze grcká, možno mu podať klasickú Coca-colu, ale nechať vyprchať bublinky. MUDr. G. Bugová upozorňuje, že po tonzilektómii dieťa zostáva 24 hodín na klinike. Rany sa nezašívajú a najbližšie dva týždne treba dávať mimoriadny pozor, lebo môžu začať kedykoľvek krvácať. Riziko krvácania hrozí aj na desiaty či dvanásty deň po operácii. V lôžku po odstránených krčných mandliach sa vytvoria hrubé povlaky, ktoré môžu zapáchať. Tieto sa nesmú násilím odstraňovať. V opačnom prípade môže dôjsť ku krvácaniu. V priebehu hojenia sa môže vyskytnúť krvácanie z lôžka. Dôležité je triezvo zhodnotiť jeho intenzitu - malé krvácanie môže ustať samo, prípadne po aplikácii studeného obkladu na záhlavie. Pri nedodržaní odporučených rád by mohlo pooperačný stav skomplikovať krvácanie. Prejaví sa pľutím, vykašliavaním alebo i vracaním čerstvej (červenej) alebo natrávenej (čiernej) krvi, alebo začne dieťa krvácať aj z nosa.

Výživa

Postupné zavádzanie stravy po operácii je dôležité, aby sa predišlo zaťažovaniu tráviaceho traktu. U dojčiat pokračovanie v dojčení alebo podávaní umelej mliečnej formule, prípadne nemliečnych príkrmov je vhodné. Dodržiavanie šetriacej diéty, ktorá nezaťažuje tráviaci trakt, je tiež dôležité. V pooperačnom období sú nutné diétne opatrenia: v operačný deň prijíma pacient iba tekutiny. Nasledujúce dni letné polievky, prívarky, jogurty - s dôrazom na kašovitú konzistenciu stravy. Z ovocia sú vhodné banány a mixované jablká. Je veľmi dôležité dôsledne kontrolovať dostatočný príjem tekutín. Ich nedostatok môže byť zdrojom aj závažných komplikácií, a to hlavne v kombinácii s imobilitou. Odporúčame piť čaje. Strava po operácii by mala byť vlažná, mäkká, kašovitá a hlavne nekyslá. Jedlá a nápoje by nemali obsahovať kyslé, konzervačné prostriedky ako sú napr. kyselina citrónová v domácich sirupoch, horčici a kečupe. Nesmú sa jesť citrusové plody, džúsy a šťavy. Kyslé sa nesmie jesť preto, že hrozí riziko krvácania. Dieťa má piť dostatočné množstvo vhodných tekutín (napr. voda, chladný sladený čaj bez citróna, voda s glukózou). MUDr. G. Bugová upozorňuje, že prvé dva týždne po operácii krčných mandlí je hrdlo citlivé a boľavé, potrava navyše ide cez lôžka po odstránených krčných mandliach, čo zvyšuje riziko krvácania. Nemá sa jesť nič horúce, studené či dráždivé. Ani žiadnu zmrzlinu, to sa už dnes nedáva. Odporúča sa nedráždivá kašovitá strava (vývar, puding, kaša, ...).

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť v domácom prostredí

Po prepustení z nemocnice je dôležité pokračovať v ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Odporúčaná doba kľudového režimu je 10 - 14 dní. Až do kontroly by dieťa nemalo skákať, behať, naháňať sa, športovať ani chodiť do kolektívu, malo by mať pokojový domáci režim. V domácom ošetrení by malo byť najmenej 5-7 dní, po týchto dňoch krátka prechádzka okolo domu, ale určite nie žiadne iné aktivity, len ľahké nenáročné krátke prechádzky. Po operačnom zákroku nie je vhodné, aby dieťa cestovalo domov hromadným dopravným prostriedkom a vystavovalo sa tak zvýšenému riziku infekcie. Po príchode domov dieťa uložíme do postele a dáme mu vypiť vlažný sladký čaj, ale bez citróna. Ak má bolesti hrdla, dobre mu urobí studený vlhký obklad na krk. Spať musí doma v miestnosti s dospelou osobou.

Hydratácia a výživa v domácom prostredí

Po prepustení z nemocnice by mala strava dieťaťa pozostávať z mäkkých a ľahko stráviteľných jedál. Je vhodné vyhýbať sa tvrdým, koreneným alebo kyslým jedlám, ktoré by mohli podráždiť hrdlo. Dieťa by malo piť dostatok tekutín, aby sa predišlo dehydratácii. V operačný deň prijíma pacient iba tekutiny. V nasledujúce dni až do doby zahojenia má vlažnú kašovitú stravu, nesmie nič horúce a tvrdé. Z ovocia môže banán, nastrúhané jablko. Treba dbať na dostatočný príjem tekutín. Ich nedostatok môže byť zdrojom aj závažných komplikácií, a to hlavne v kombinácii s imobilitou.

Hygiena ústnej dutiny a celková hygiena

Po adenotómii je dôležité udržiavať dobrú hygienu ústnej dutiny. Dieťa by si malo pravidelne čistiť zuby mäkkou zubnou kefkou. Je vhodné používať ústnu vodu bez alkoholu, aby sa predišlo podráždeniu hrdla. V pooperačnom období sa pacient môže iba sprchovať. Kúpeľ, hlavne teplý, môže vyvolať krvácanie!! Ústna dutina sa nesmie prudko vyplachovať a kloktať, ani striekať a cmúľať! V rámci pooperačnej starostlivosti musíme dbať na zvýšenú hygienu ústnej dutiny. Vhodné sú výplachy úst repíkovým alebo šalviovým odvarom, prípadne iným dezinfekčným prostriedkom hlavne po jedle. Odporúča sa používanie zvlhčovača vzduchu.

Fyzická aktivita

Po adenotómii by sa dieťa malo vyhýbať namáhavej fyzickej aktivite po dobu jedného až dvoch týždňov. Je dôležité, aby dieťa dostatočne odpočívalo a vyhýbalo sa preťaženiu. Po prepustení domov musí mať kľudový režim, nesmie behať a skákať. Ďalšie dni až do zahojenia nemôže ísť do detského kolektívu a nemôže mať zvýšenú fyzickú námahu. Je možné, že dieťa bude počas prvého týždňa po operácii rýchlejšie unavené.

Psychologická podpora

Po adenotómii môže byť dieťa úzkostné alebo vystrašené. Je dôležité, aby rodičia poskytovali dieťaťu psychologickú podporu a uistili ho, že sa zotavuje. Je vhodné rozprávať sa s dieťaťom o jeho pocitoch a odpovedať na jeho otázky. Môže sa vyskytnúť mierne zvýšenie telesnej teploty, čo nie je signálom komplikácie. Horúčka nad 38 st. Celzia je dôvodom predčasnej kontroly. Posledné dva stavy (zápach z nosa alebo úst a bolesti krku imitujúce „seknutie“ v krku) súvisia s koaguláciou v nosohltane počas operácie (zastavením krvácania elektrickou pinzetou). Bolesť resp. „seknutie“ v krku riešime opätovným podávaním Panadolu a Nurofenu striedavo á 4 hod., prípadne aj teplým suchým obkladom napr. vatou uloženou v bavlnenej šatke alebo fleesovým šálikom. Obvykle po 4 -5 dňoch tieto stavy ustúpia.

Edukácia rodičov

Dôležitou súčasťou komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti je edukácia rodičov o tom, ako ošetrovať ranu, aké sú zásady domácej starostlivosti a termín kontroly. Rodičia musia byť informovaní o postupe v prípade krvácania z nosa alebo úst. V takomto prípade treba dieťaťu vyfúkať nos, krv musí vypľúvať do misky. Po vyfúkaní nosa nakvapkať nosové kvapky, na krk dozadu dať studený obklad a spojiť sa s lekárom zariadenia (cez pracovnú dobu na ORL kliniku, po pracovnej dobe a v dňoch pracovného pokoja na mobilné telefóny, alebo sa dostaviť na ORL ambulanciu urgentného príjmu).

Prevencia infekcií

Po adenotómii je dieťa náchylnejšie na infekcie. Je dôležité dodržiavať preventívne opatrenia, ako sú: pravidelné umývanie rúk, vyhýbanie sa kontaktu s chorými ľuďmi, vetranie miestnosti a používanie zvlhčovača vzduchu. Nos treba vyfukovať. V deň prepustenia, čiže operačný deň, musí dieťa v priebehu dňa opakovane fúkať nos, nosové dierky nesmú byť upchaté. Ak má sťažené fúkanie nosom, môžu sa aplikovať nosové kvapky - Nasivin, Vibrocil, 4x za deň. Prvých 4 - 6 dní môže mať dieťa bolesť hrdla, huhňavú reč, ktorú spôsobuje opuch v mieste vybratia nosovej mandle. Niekedy sú zvýšené teploty. V prípade teploty nad 38 st.C, opakovane po podaní antipyretík (Paralen), kontaktujte lekára.

Farmakologická podpora

V rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti je možné použiť aj farmakologickú podporu. Lekár môže predpísať analgetiká na zmiernenie bolesti, antibiotiká na prevenciu alebo liečbu infekcií a nosové kvapky na uvoľnenie nosa.

• Analgetiká: Na zmiernenie bolesti po adenotómii sa najčastejšie používajú analgetiká, ako je paracetamol alebo ibuprofén. Dávkovanie analgetík by malo byť prispôsobené veku a hmotnosti dieťaťa.
• Antibiotiká: Antibiotiká sa predpisujú len v prípade, že sa vyskytne infekcia. Nie je vhodné podávať antibiotiká preventívne. Pri vyberaní krčných mandlí sa predpisujú aj antibiotiká, pretože rany v hrdle sa potom lepšie hoja.
• Nosové kvapky: Nosové kvapky môžu pomôcť uvoľniť nos a uľahčiť dýchanie. Je vhodné používať nosové kvapky s obsahom morskej soli alebo fyziologického roztoku.

Rehabilitácia dýchania

Ak napriek úspešnej operácii dieťa nedýcha cez nos, ale cez ústa, je potrebné začať s nácvikom správneho dýchania cez nos a upozorňovaním, aby si zavrelo ústa. Vhodné hravé spôsoby sú: nafukovanie balónika, vyfukovanie mydlových bubliniek, pitie nápojov slamkou, fúkanie do vatovej loptičky a iné. Príčinou dýchania cez ústa je ochabnuté svalstvo tváre a zlý návyk. Ak do jedného mesiaca po operácii dieťa neurobí pokrok v správnom dýchaní cez nos, je potrebná opätovná kontrola na ORL ambulancii.

tags: #komplexna #osetrovatelska #starostlivost #o #dieta #po