Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.
Ako funguje systém doplatkov za lieky?
Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky. Každá z týchto skupín má pritom stanovený tzv. limit spoluúčasti. Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov za lieky.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Nie sú ním však myslené výživové doplnky, ktoré nie sú hradené zo zdravotného poistenia a pre ne neplatia zákony, ktoré veľmi prísne upravujú registráciu liekov a ich kontrolu, ale predpisy o potravinách, napr. potravinový kódex Slovenskej republiky.
Výška doplatku a výpočet
Cenu mnohých liekov zaradených do zoznamu poisťovne neuhrádzajú v plnej výške. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku. Výška doplatku na liek je uvedená v zozname kategorizovaných liekov, ktorý je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba. Orientáciu v zozname uľahčí, ak pacient pozná tzv. ATC kód lieku. Kód lieku si možno zistiť na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv www.sukl.sk v databáze registrovaných liekov.
Výška doplatku sa môže v jednotlivých lekárňach mierne líšiť. Doplatok sa určuje ako percento z ceny lieku. Čím je cena nižšia, tým nižší je aj doplatok. Každý liek hradený zo zdravotného poistenia má stanovenú maximálnu cenu, ktorú lekáreň nesmie prekročiť. Nie je však stanovená minimálna cena. Rozdiely v cenách niektorých liekov medzi lekárňami môžu byť spôsobené napríklad tým, že lekáreň získala od dodávateľa liek lacnejšie.
Všeobecná zdravotná poisťovňa vám prostredníctvom online kalkulačky uľahčí výpočet vašich doplatkov za lieky.
Ochranný limit na doplatky pre invalidných dôchodcov
Na určité skupiny ľudí sa vzťahuje limit spoluúčasti (ochranný limit) - maximálna suma doplatku za lieky. Limity spoluúčasti sa posudzujú k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Tu sú konkrétne sumy pre vybrané skupiny:
- Maximálne 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
- držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,
- poberateľ invalidného dôchodku,
- človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
- Maximálne 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
- poberateľ starobného dôchodku,
- poberateľ predčasného dôchodku,
- človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
- Maximálne 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
- dieťa do šiestich rokov veku.
Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.
Príklad výpočtu doplatku pre dôchodcov
Ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur. V mesiacoch apríl až jún ste však na doplatkoch za svoje lieky nechali v lekárni 50 eur. Zdravotná poisťovňa vám vráti sumu, o ktorú ste limit prekročili. Pozor, nie vždy platí, že zdravotná poisťovňa preplatí pacientovi doplatky za lieky v plnej výške. Zákon totiž ustanovuje, že vrátená suma môže byť len vo výške najlacnejšieho lieku. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, pacient sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro. Údaj o najlacnejšom lieku je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku.
M. Snopková: Ako bezpečne kupovať lieky?
Ako prebieha vrátenie doplatkov?
Zdravotná poisťovňa vracia doplatky za lieky, ktoré prevyšujú limit spoluúčasti. Poisťovne to robia automaticky, nie je potrebné o to žiadať. Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.
Zdravotná poisťovňa vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu. V prípade, že prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, vaša zdravotná poisťovňa vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza.
Novinky a zmeny v zákone
S účinnosťou od 1. 1. 2022 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z.z., na základe ktorého poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. To znamená, že poistenec už neuhrádza pri výdaji doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti môže byť zaradený len poistenec, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom niektorej z vybranej skupiny a nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou a jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky, za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje. Maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní pri posudzovaní nároku poistenca na zaradenie do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit k prvému dňu každého kalendárneho štvrťroka v roku 2022, je 679,80 eur.
Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.
Limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
Špeciálne benefity zdravotných poisťovní
Niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti.
- Dôvera zdravotná poisťovňa prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Dôvera preplatí Doplatky v prípade, ak sú splnené nasledujúce kritériá:
- Nárok na preplatenie Doplatkov má poistenec Dôvery do dovŕšenia 18. roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca. Nárok má aj matka Dieťaťa a otec Dieťaťa, verejne zdravotne poistení v Dôvere.
- Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis, predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike, vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky a riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
- Poistenec musí podať žiadosť o úhradu Doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie Doplatkov vydaných poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.
- Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je v celkovej výške maximálne 300,- € v období do 31.03.2026. Kredit je s účinnosťou od 1.4.2026 zvýšený o 100,- €. Poistenec môže požiadať o preplatenie Doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- €.
- Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.