Tento článok poskytuje komplexný prehľad o procese získavania špecializovanej liečby alebo dôležitých zdravotníckych pomôcok na Slovensku. Zameriame sa na postupy pri schvaľovaní kúpeľnej liečby a pravidlá pre predpisovanie zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia.
Čo je indikačný zoznam?
Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť predstavuje jednu z najdôležitejších súčastí schvaľovania kúpeľnej liečby zdravotnou poisťovňou. Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť je prílohou číslo 6 k zákonu č. 577/2004 Z. z. Choroby, pri ktorých sa kúpeľná starostlivosť buď v plnej miere, alebo čiastočne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia, indikačné podmienky a dĺžka liečebného pobytu sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť. Indikačný zoznam je rozdelený na indikácie poistencov, ktorí dovŕšili 18. rok veku a ktorí nedovŕšili 18.
Ošetrujúci lekár, ktorý vám chce návrh vystaviť, sa musí riadiť už spomínaným Indikačným zoznamom. Každý Návrh na kúpeľnú liečbu musí povinne obsahovať súhrn klinických a laboratórnych výsledkov. Výsledky vyšetrení nesmú byť staršie ako 3 mesiace a pri každom z nich musí byť uvedený aj dátum ich uskutočnenia.
Jednotlivé diagnózy sú v indikačnom zozname pre kúpeľnú liečbu rozdelené do tzv. indikácií. Pod jednou indikáciou sa skrýva viacero príbuzných ochorení. Celkovo sa v indikačnom zozname nachádza 92 indikácií na kúpeľnú liečbu pre dospelých a 52 indikácií na kúpeľnú liečbu u poistencov, ktorí nedovŕšili 18 rokov. Indikačný zoznam špecifikuje 12 indikačných skupín pre dospelých pacientov a 10 indikačných skupín pre pacientov, ktorí ešte nedosiahli 18 rokov. Doba indikácie vymedzuje časové obdobie od vzniku indikácie, do ktorého je nutné stihnúť absolvovať kúpeľnú liečbu. Dĺžka doby indikácie sa pohybuje od niekoľkých mesiacov až po 2 roky.
Kúpeľná starostlivosť: Cesta k uzdraveniu
Kúpeľná liečba predstavuje dôležitý aspekt komplexnej zdravotnej starostlivosti. Poďme sa pozrieť na to, ako prebieha proces jej schvaľovania a aké zmeny nastali v indikačnom zozname.
Kúpeľná liečba je následná - doplnková liečba a nenahrádza ambulantnú zdravotnú starostlivosť. To znamená, že kúpele sú pre pacientov, ktorí sú pravidelne sledovaní a liečení v odbornej ambulancii, prípadne sú po operácii. Liečbu v kúpeľoch vám môže navrhnúť váš ošetrujúci lekár.
Kúpele s poukazom zo zdravotnej poisťovne.
Novinky v kúpeľnej liečbe od 1. januára 2025
Od 1. januára 2025 vstúpili do platnosti viaceré zmeny v oblasti kúpeľnej liečby, ktoré prinášajú viac kompetencií pre lekárov a zjednodušujú pravidlá pre schvaľovanie kúpeľov, najmä u seniorov.
Zmeny u dospelých pacientov:
- Zánik indikačných skupín: Zrušené boli postcovidové indikačné skupiny II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12, IX/4. Taktiež zanikla indikačná skupina III/2, čo znamená, že už nie je možné predpísať kúpeľnú liečbu pri vredovej chorobe žalúdka, dvanástnika a pri bulbitíde v štádiu upokojujúcej sa exacerbácie alebo remisie. Zrušená bola aj indikačná skupina X/7, čo znemožňuje predpisovanie kúpeľnej liečby pri akné.
- Zjednodušenie pravidiel pre vyšetrenia: Klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním kúpeľného návrhu nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov (predtým boli povolené len 3 mesiace staré výsledky).
- Rozšírenie kompetencií všeobecných lekárov: So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár.
- Zníženie potreby interného vyšetrenia u seniorov: Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 75 rokov (predtým platilo pre pacientov nad 70 rokov). Vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj ošetrujúci lekár, teda všeobecný lekár (predtým to bol internista, geriater, kardiológ).
- Úprava diagnóz pri chorobách z povolania: Pre indikačné skupiny XII/3 boli diagnózy upravené na Z99 a W94, a pre XII/4 na Z99, W43 a X50.
Zmeny u detí do 18 rokov:
- Veková hranica: Indikačný zoznam pre deti platí do 18. roku veku + 364 dní, teda do 1 dňa pred ich 19. narodeninami.
- Kompetencie pediatrov: Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater. S indikačnou skupinou XXI/1 môže poslať dieťa do kúpeľov aj pediatrický hematológ.
- Kontraindikácie: V skupine XXI/1 bola upravená kontraindikácia - do kúpeľov už nemôžu ísť pacienti s nekontrolovanými aktívnymi onkologickými ochoreniami.
- Zánik indikačných skupín: Zanikli indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5, čo znamená, že kúpeľnú liečbu už nie je možné prepísať pri diagnóze akné a pri chronických dermatitídach.
- Kompetencie plastických chirurgov: Po popáleninách a s indikačnou skupinou XXX/3 môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.
Ostatné zmeny:
- Kontraindikácie: Do všeobecných kontraindikácií pre kúpeľnú liečbu pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice.
- Kompetencie FBLR lekárov: Kúpeľnú liečbu u detí aj u dospelých môže navrhnúť aj FBLR lekár (lekár fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) a to pri týchto skupinách: V/1, V/2, V/3, VI/5, VI/10, VI/11, VI/14, VII/1, VII/2, XXVI/5, XXVII/3, XXVII/4, XXVII/5, XXVII/6, XXVII/7, XXVII/8.
Nové povinnosti pre lekárov
Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií o zdravotnom stave pacienta, ktoré musí predpisujúci lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:
- Choroby obehového ústrojenstva:
- Treba doložiť: EKG vyšetrenie sérových lipidov a lipoproteínov pri artériovej hypertenzii I. II a III. stupňa podľa ESH/ESC s orgánovým poškodením, RTG hrudníka u dospelých (pri deťoch podľa uváženia navrhujúceho lekára).
- Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva:
- Treba doložiť: odborné vyšetrenie a spirometriu, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
- Choroby tráviaceho ústrojenstva:
- Treba doložiť: akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest, vyšetrenie ultrazvukom.
Proces získania kúpeľnej liečby
Do kúpeľov sa môžete dostať dvomi spôsobmi, buď vás na kúpeľnú starostlivosť odporučí lekár na základe „Indikačného zoznamu“ alebo môžete ísť ako samoplatca. Ak kúpele potrebujete a spĺňate podmienky na absolvovanie kúpeľnej liečby (predchádzajúca hospitalizácia alebo ambulantná liečba), lekár (špecialista alebo všeobecný lekár) vám vypíše kúpeľný návrh. Na základe neho poisťovňa posúdi, či máte nárok na kúpeľnú liečbu. Spravidla do 30 dní vám pošle vyrozumenie.
Podpísaný návrh so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave musíte doručiť (poštou alebo osobne) do pobočky vašej zdravotnej poisťovne najneskôr 6 týždňov pred tým, ako uplynie jeho platnosť daná zákonom (o platnosti vás informuje váš lekár, pri niektorých diagnózach ide o 6 mesiacov od operácie či prekonania ochorenia, pri iných o 12 mesiacov). Kúpeľnú liečbu musíte absolvovať do určitého termínu, ktorý je pre každé ochorenie daný zákonom.
Typy úhrady a dĺžka pobytu
Kúpeľná liečba cez zdravotnú poisťovňu sa delí na 2 skupiny - skupina A a skupina B. O tom, aké diagnózy majú nárok na kúpele, a do ktorej skupiny patrí tá vaša, vás informuje lekár na základe indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť. Výška úhrady zo strany poisťovne závisí od zaradenia diagnózy do jednej z týchto skupín.
| Skupina | Úhrada poisťovňou | Platí poistenec |
|---|---|---|
| A | Liečba, plná penzia, štandardné ubytovanie | Poplatok za ústavnú starostlivosť (1,70 €/deň), povinné doplatky za ubytovanie a stravu, daň z ubytovania (2 €/noc) |
| B | Iba liečba | Ubytovanie, strava, daň z ubytovania (2 €/noc) |
Dĺžka kúpeľnej liečby pre jednotlivé diagnózy je uvedená v indikačnom zozname. Zvyčajne ide o 21 dní, pri niektorých diagnózach až o 28 dní. Pri chorobách obehového ústrojenstva ide o 21-dňový pobyt. Podobne je to aj pri pohybových ochoreniach - s výnimkou kúpeľnej liečby po úraze či operácii na pohybovom aparáte, kedy je dĺžka pobytu až 28 dní. Aj pri niektorých nervových ochoreniach (napríklad pri zápalových ochoreniach centrálnej nervovej sústavy či chabých obrnách) trvá kúpeľná liečba 28 dní.
Kedy nie je možné kúpeľnú liečbu navrhnúť alebo schváliť?
Návrh na kúpeľnú liečbu, ktorý spĺňa zákonom stanovené kritériá, musí zdravotná poisťovňa schváliť. Revízny lekár zdravotnej poisťovne ho však môže vrátiť na doplnenie alebo ho zamietnuť, ak nespĺňa určené podmienky. Zamietnutie návrhu musí vykonať s príslušným odôvodnením.
Okrem toho, či je návrh vyplnený správne a v súlade so zákonom, či sú priložené všetky potrebné lekárske správy a vyšetrenia, posudzuje poisťovňa aj ďalšie kritériá. Napríklad, či sa poistenec skutočne lieči na ochorenie, na ktoré mu bola navrhnutá kúpeľná liečba a či je indikácia v čase posudzovania platná. Ďalšou prekážkou môže byť aj pridružené ochorenie (kontraindikácia), pre ktoré kúpeľnú liečbu nemôže absolvovať (napríklad akútne infekčné ochorenia, inkontinencia, tehotenstvo, zhubné nádory počas liečby a pod.). Častým dôvodom zamietnutia návrhu je tiež chýbajúca predchádzajúca ambulantná či ústavná liečba.
V prípade prerušenia už prebiehajúcej kúpeľnej liečby z dôvodu pozitivity liečeného poistenca na ochorenie COVID-19, kontaktu liečeného poistenca s pozitívne testovanou osobou na ochorenie COVID-19, alebo z dôvodu uzatvorenia prevádzky kúpeľného zariadenia z pandemických dôvodov, môžete požiadať zdravotnú poisťovňu o dočerpanie kúpeľnej liečby. Ak nebola poskytnutá kúpeľná starostlivosť počas krízovej situácie osobe, ktorej bol vystavený návrh na kúpeľnú starostlivosť, a lekár oprávnený podať návrh na kúpeľnú starostlivosť potvrdí na žiadosť tejto osoby do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie potrebu kúpeľnej starostlivosti, na časové obmedzenie kúpeľnej starostlivosti uvedené v indikácii v prílohe č. 6 zákona 577/2004 Z. z. sa neprihliada.
Zdravotnícke pomôcky: Zlepšenie kvality života
Zdravotnícke pomôcky zohrávajú kľúčovú úlohu pri zlepšovaní kvality života pacientov s rôznymi zdravotnými problémami. Proces získania zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia je štandardizovaný. Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom podateľne, pobočky alebo elektronickej pobočky zdravotnej poisťovne.
Ako príklad môžeme uviesť prenájom dýchacích prístrojov (typ návrhu F2). Všetky tlačivá a žiadosti k návrhom na zdravotnú starostlivosť a pomôcky sú dostupné prostredníctvom zdravotnej poisťovne.