Difúzne fibrotické postihnutie pľúc: komplexný pohľad na príčiny, prejavy a liečbu

Difúzne fibrotické postihnutie pľúc predstavuje rozsiahlu skupinu ochorení, charakterizovanú zjazvením pľúcneho tkaniva. Hoci priama súvislosť s ochoreniami pečene nemusí byť vždy evidentná, existujú určité prepojenia a rizikové faktory, ktoré môžu ovplyvniť vývoj oboch typov ochorení. Tento článok sa zameriava na difúzne fibrotické postihnutie pľúc, jeho príčiny, prejavy a možnosti liečby.

Čo je difúzne fibrotické postihnutie pľúc?

Pľúcna fibróza je ochorenie, ktoré spôsobuje nahradenie funkčných jemných mechúrikov pľúc väzivom alebo fibróznym tkanivom. Pľúca sa následne stávajú tuhšími, menej poddajnými, je väčší problém ich roztiahnuť a hrubšia stena spôsobuje aj problémy s výmenou kyslíka a kysličníka uhličitého medzi mechúrikmi a krvou. Zjazvenie spôsobuje zhrubnutie a stuhnutie pľúc, čo sťažuje dýchanie a znižuje schopnosť pľúc prenášať kyslík do krvného obehu. Procesom pľúcnej fibrózy je funkčné pľúcne tkanivo, v ktorom sa uskutočňuje výmena kyslíka a kysličníka uhličitého medzi tkanivom človeka a vonkajším prostredím, redukované. Ubúda tak funkčné pľúcne tkanivo, pretože sa z neho stáva jazvovité tkanivo.

Príčiny difúzneho fibrotického postihnutia pľúc

Príčiny, ktoré môžu túto fibrotizáciu pľúc alebo pľúcnu fibrózu spôsobiť, môžu byť viaceré. Známych je približne 200 takýchto príčin.

Idiopatická pľúcna fibróza (IPF)

Jedno z najčastejších ochorení, ktoré spôsobuje pľúcnu fibrózu, je idiopatická pľúcna fibróza. Idiopatická pritom znamená, že nevieme presne, čo ju spôsobuje.

MUDr. Marta Hájková, CSc. MPH, prednostka kliniky pneumológie a ftizeológie LFUK a UNB v Bratislave a hlavná odborníčka MZ SR pre odbor pneumológie a ftizeológie, hovorí: „Idiopatická pľúcna fibróza má slovíčko idiopatická preto, lebo nevieme prečo napríklad u 50-ročného nefajčiara zrazu vznikajú určité príznaky, ktoré sú charakteristické pre toto ochorenie. Nevieme, či je to genetikou, vplyvmi vonkajšieho prostredia, alebo je to niečo v genetickej informácii, čo toho človeka takýmto spôsobom hendikepuje.“

IPF patrí medzi zriedkavé ochorenia, ktoré postihuje 14-43 ľudí zo 100 000 a celosvetovo ňou trpí asi 5 miliónov ľudí. Je to progresívne a nezvratné pľúcne ochorenie, ktoré vedie k postupnému zjazveniu pľúcneho tkaniva a spôsobuje trvalé poškodenie pľúc. Patrí medzi najťažšie liečiteľné pľúcne ochorenia. U ľudí s touto chorobou tkanivo okolo pľúcnych mechúrikov (najmenšie časti pľúc, kde sa uskutočňuje výmena kyslíka a oxidu uhličitého) a okolo krvných ciev zhrubne, stvrdne a zjazví sa. Idiopatická pľúcna fibróza sa časom zhoršuje a zjazvenie hrubne a šíri sa, pľúca strácajú schopnosť prenášať kyslík. Toto vedie k skráteniu dychu a k orgánom sa nedostáva toľko kyslíka, koľko by normálne potrebovali. Priemerné prežívanie je uvádzané v rozsahu 2 - 3 rokov od stanovenia diagnózy.

Vdychovanie škodlivín a autoimunitné ochorenia

Pľúcna fibróza môže vzniknúť aj pri dlhodobom vdychovaní škodlivín. Známe sú ochorenia z vdychovania uhlíkového prachu, kremičitého prachu alebo ťažkých kovov, ako sú chróm alebo napríklad azbest. Medzi škodliviny, ktoré vdychujeme a dostávajú sa do pľúc vzdušnou cestou, patria aj plesne, organický prach, prach z vtáčieho trusu a tiež rôzne baktérie, ktoré môžu spôsobiť zápal pľúc s následne hojenými jazvami a často aj vírusy.

Keďže cez pľúca preteká veľké množstvo krvi v organizme, niektoré látky sa dostávajú do pľúc krvou. Môžu to byť napríklad niektoré lieky. Alebo aj aktívne látky pri iných ochoreniach, ktoré sa dostávajú do pľúc a môžu tam spôsobiť problémy, poškodenie, zápal a následné hojenie jazvičkami. Medzi najčastejšie takéto ochorenia patria reumatologické a autoimunitné.

MUDr. Elizabeth Záňová, PhD, reumatologička a pneumologička z Národného ústavu reumatických chorôb Piešťany, hovorí: „Pod pojmom autoimunitné ochorenia rozumieme skupinu chorôb, pri ktorých dochádza spravidla k nadmernej či nesprávnej aktivite imunitného systému, ktorý v dôsledku tohto stavu začne napádať niektoré štruktúry vlastného tela. Reumatologické autoimunitné ochorenia sa považujú za nebezpečné ochorenia, ktoré okrem pohybového aparátu zasahujú i mimokĺbové tkanivá, štruktúry, orgány.“

Prehľad príčin a rizikových faktorov pľúcnej fibrózy

• Idiopatická pľúcna fibróza (IPF): príčina je neznáma, najčastejšia forma.
• Expozícia environmentálnym faktorom: azbest, oxid kremičitý, kovový prach, organické prachy.
• Autoimunitné ochorenia: reumatoidná artritída, systémová skleróza (sklerodermia), lupus, polymyozitída, dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm, vaskulitídy.
• Lieky: amiodarón, metotrexát, bleomycín, kortikosteroidy, niektoré antibiotiká a protizápalové lieky.
• Radiačná terapia: ožarovanie hrudníka pri liečbe rakoviny.
• Genetické faktory: rodinná predispozícia.
• Infekcie: niektoré vírusové a bakteriálne pľúcne infekcie.
• Životný štýl: fajčenie cigariet.
• Súvisiace ochorenia: gastro-ezofageálny reflux, cukrovka.

Aké sú príznaky pľúcnej fibrózy?

Pľúcna fibróza sa prejavuje podobne ako jesenná chrípka, avšak príznaky neodznievajú, naopak celkový stav sa zhoršuje. Zdravé pľúcne tkanivo je mäkké a elastické a umožňuje normálne dýchanie; pri idiopatickej pľúcnej fibróze je pľúcne tkanivo časom poškodené a zjazvené. S postupom ochorenia sa zväčšuje zjazvenie pľúc a to sťažuje dýchanie.

MUDr. Marta Hájková zdôrazňuje: „Hlavným príznakom, ktorý vidíme u pacientov je dýchavičnosť, ktorá je bežne u starších ľudí pripisovaná veku, čo je veľká chyba. Je pravda, že vekom pľúcne funkcie klesajú, ale nie tak rapídne ako pri pľúcnej fibróze. Rada by som zdôraznila, že pri pacientoch s reumatologickým, autoimunitným ochorením sa lekár musí pacienta aktívne pýtať na možné respiračné príznaky. Keď mi pacient povie, že kedysi bežne vyšiel na piate poschodie a dnes už si musí dať na tú istú vzdialenosť prestávku, niečo nie je v poriadku. Ak má tento pacient ešte aj nejaké reumatologické ochorenie a k tomu napríklad kašeľ, posielame ho na funkčné vyšetrenie pľúc. Pľúcna fibróza je okrem dýchavičnosti charakteristická aj príznakmi suchého dráždivého kašľa. Pri pokročilom ochorení už môže byť prítomné aj vykašliavanie. Toto sú hlavné príznaky - dýchavičnosť, zhoršená tolerancia pri fyzickej námahe, kašeľ a celková únava.“

Ďalšie príznaky môžu zahŕňať: nevysvetliteľný pokles hmotnosti, rozšírenie a zaoblenie koncov prstov (tzv. paličkovité prsty), bolesti kĺbov a svalov, rýchle povrchné dýchanie.

Pri akých ochoreniach hrozí vývoj pľúcnej fibrózy?

Čo sa týka samotného vývoja pľúcnej fibrózy v rámci reumatologických zápalových ochorení, tak jedno z nich je reumatoidná artritída, v rámci systémových ochorení spojiva je to najmä systémová skleróza. Ďalšími môžu byť vaskulitídy, dermatomyozitídy, polymyozitídy, Sjögrenov syndróm. Veľmi zriedkavo systémový lupus erythematosus.

MUDr. Elizabeth Záňová dodáva: „Ak myslíme na možné pľúcne postihnutie, tak sa u každého pacienta pri ambulantnom vyšetrení s reumatoidnou artritídou, systémovými ochorenia spojiva pýtame na možné ťažkosti s dýchaním - ako toleruje námahu, do ktorého poschodia vyjde, či nekašle, či nie je prítomný suchý dráždivý kašeľ, či nemá nejaký tlak na hrudníku, či je tam nejaká zmena…“

Pľúcne komplikácie spojené s autoimunitnými ochoreniami

• Reumatoidná artritída (RA): Postihnutie pľúc sa vyskytuje asi u 20 percent pacientov. Jednou z foriem je intersticiálne ochorenie pľúcneho parenchýmu - intersticiálna pneumónia (IP), ktorá môže byť spočiatku bezpríznaková.
• Systémová skleróza (sklerodermia): Pľúcna fibróza je častou a závažnou komplikáciou. Postihuje do istej miery väčšinu pacientov so sklerodermiou.
• Systémový lupus erythematosus (SLE): Postihnutie dýchacieho ústrojenstva nastáva asi u 60 až 80 % pacientov. Môže sa vyskytnúť pleuritída (zápal pohrudnice), neinfekčný zápal pľúc a difúzna intersticiálna pľúcna choroba (IPO), ktorá sa rozvíja do pľúcnej fibrózy.
• Polymyozitída a dermatomyozitída: Pri oboch ochoreniach sa ako častá komplikácia rozvíja pľúcna fibróza, postihuje až 30 percent pacientov.
• Sarkoidóza: Multisystémové ochorenie, pri ktorom dochádza k tvorbe granulómov. Približne v 20 % sa stáva chronickým ochorením a môže viesť k vzniku pľúcnej fibrózy.
• Hypersenzitívna pneumonitída (HP): Ide o poruchu imunitného systému, pri ktorej v pľúcach vzniká zápal spôsobený alergickou reakciou na vdýchnuté mikroorganizmy, rastlinné a zvieracie proteíny či chemikálie. Ak je diagnostikovaná včas, ochorenie je možné dobre kontrolovať vylúčením alergénov z okolia alebo liekmi.
• Nešpecifická intersticiálna pneumónia (NSIP): Druhá najčastejšia forma idiopatickej intersticiálnej pneumónie. Predpokladá sa autoimunitný mechanizmus a je komplikáciou ochorenia spojivového tkaniva. Má pomerne priaznivú prognózu.

Diagnostika difúzneho fibrotického postihnutia pľúc

Diagnostika difúzneho fibrotického postihnutia pľúc zahŕňa kombináciu anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a rôznych špecifických testov.

Klinické podozrenie a prvé kroky

Klinické podozrenie na túto chorobu vzniká pri zhoršujúcej sa dýchavičnosti v priebehu mesiacov, často spojenej so suchým kašľom. Je ťažké diagnostikovať pľúcnu fibrózu, pretože má príznaky podobné rôznym iným pľúcnym poruchám. Ak pociťujete akékoľvek problémy s dýchaním, ihneď sa poraďte s lekárom. Váš lekár sa vás zvyčajne bude pýtať mnoho otázok, vykoná telesné vyšetrenia a množstvo krvných testov.

Zobrazovacie metódy

• Röntgenová snímka hrudníka: Prehľadná röntgenová snímka hrudníka môže ukázať zmeny na pľúcach, často je však nález nenápadný, alebo v počiatočných štádiách ochorenia aj negatívny. Pľúcna fibróza nie je často vidieť na röntgenovom snímku.
• Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (HRCT): Kľúčovým vyšetrením je HRCT, ktorá môže byť postačujúca na stanovenie definitívnej diagnózy. HRCT sa používa na hodnotenie rozšírenej a celkovej distribúcie fibrózy v pľúcach. U každého pacienta, u ktorého sa novodiagnostikuje systémová skleróza, sa automaticky dopĺňa aj HRCT pľúc a mediastína, aby nám neušli úvodne možné nemé postihnutia, zhodnotili progresívnosť a mohli v priebehu posudzovať dynamiku stavu.

Funkčné vyšetrenie pľúc

• Spirometria: Meria, koľko vzduchu dokážu pľúca prijať a zadržať.
• Meranie difúznej kapacity pľúc (DLCO): Tento parameter ukazuje percento funkčnosti pľúc. Lekári preto vykonávajú pľúcne funkčné testy, ktoré zmerajú, koľko vzduchu dokážu pľúca prijať a zadržať. Kontinuálne sledovanie funkcií pľúc pomocou týchto testov umožňuje poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vytvárať lepšie liečebné plány a inovácie na základe individuálnych potrieb každého človeka.

MUDr. Marta Hájková vysvetľuje ideálnu spoluprácu medzi pneumológmi a reumatológmi: „Reumatológ pri svojich jasne definovaných reumatologických chorobných jednotkách, kde sú postihnuté pľúca, posiela pacienta pravidelne k pneumológovi na tzv. funkčné vyšetrenie pľúc. Pretože pľúcna fibróza sa najskôr prejavuje poklesom pľúcnych funkcií. Na röntgene ešte nemusíme vidieť žiadne veľké zmeny, avšak anamnéza pacienta a funkčné zmeny signalizujú, že sa tam niečo môže diať. A aby sme to vedeli porovnať, tak múdry reumatológ už na začiatku diagnostikovaného ochorenia dá urobiť pacientovi pľúcne funkčné vyšetrenie pľúc a úplne najlepšie röntgenové snímky alebo v súčasnej dobe aj HRCT pľúc (počítačová tomografia s vysokým rozlíšením), aby zistil, či tam sú alebo nie sú nejaké známky pľúcnej fibrózy. Tieto vyšetrenia sa potom dajú časom porovnávať, aby sme pri pretrvávaní symptómov alebo prípadnom zhoršovaní, vedeli povedať, že pacientovi napríklad klesá difúzna kapacita pľúc.“

Ďalšie vyšetrenia

• Bronchoskopia s biopsiou: V prípade nejasného nálezu je na potvrdenie diagnózy potrebná chirurgická biopsia (odobratie tkaniva) z viacerých miest pľúc.
• Krvné testy: Na vylúčenie autoimunitných ochorení a iných príčin. Zmerajú hladinu kyslíka a oxidu uhličitého v krvi.

Liečba difúzneho fibrotického postihnutia pľúc

Liečba difúzneho fibrotického postihnutia pľúc je zameraná na spomalenie progresie ochorenia, zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života pacienta. Pľúcna fibróza sa nedá liečiť, ale liečba musí začať včas. V súčasnosti neexistuje žiadna forma terapie, ktorá by liečila jazvy na pľúcach.

Farmakologická liečba

• Antifibrotické lieky: Drogy ako pirfenidón (Esbriet) a nintedanib (Ofev) preukázali účinnosť pri znižovaní procesu zjazvenia v pľúcnom tkanive. Tieto lieky môžu spomaliť pokles funkcie pľúc. Terapia by sa preto mala začať čo najskôr po stanovení diagnózy.
• Kortikosteroidy a imunosupresíva: V prípadoch reumatologických ochorení sa používajú kortikosteroidy alebo iné imunosupresívne lieky na ovplyvnenie základného ochorenia a tým aj pľúcneho postihnutia. Ak u pacienta pľúcna fibróza progreduje, pneumológovia sa dohodnú s reumatológom na určitej dávke kortikoidov alebo úprave reumatologickej liečby tak, aby zachytávala aj pľúca.

Podporná liečba

• Kyslíková terapia: Použitie kyslíka nemôže vyliečiť pľúcnu fibrózu, ale môže uľahčiť dýchanie a znížiť komplikácie z nízkej hladiny kyslíka v krvi. Môže pomôcť zlepšiť každodenné fungovanie pľúc. Suplementácia kyslíka sa predpisuje v prípadoch, keď hladina kyslíka klesne pod približne 88 %.
• Pľúcna rehabilitácia: Pacienti s IPF by mali byť indikovaní na pľúcnu rehabilitáciu. Cieľom pľúcnej rehabilitácie je obnoviť schopnosť pacienta fungovať bez extrémnych foriem dýchavičnosti a umožniť mu bezpečne cvičiť.
• Zdravý životný štýl: Prestať fajčiť, správne sa stravovať, pravidelne cvičiť a dopriať si dostatočne dlhý odpočinok sú kľúčové pre celkové zdravie a zvládanie ochorenia.

Transplantácia pľúc

Transplantácia pľúc je poslednou alternatívou, ak má človek vážne symptómy a čelí vystupňovanému ohrozeniu života. Je rozhodne doporučená pre správne vybraných pacientov s IPF.

Pokroky v liečbe pľúcnej fibrózy

Situácia v liečbe pľúcnej fibrózy sa v posledných rokoch výrazne zmenila, čo im dáva nové možnosti a pozitívny prístup. Výskumníci a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti neustále pracujú na nájdení všestranného spôsobu, ako zvrátiť alebo odstrániť stav známy ako pľúcna fibróza.

Inovatívne prístupy

• Terapia kmeňovými bunkami: Vedci skúmajú, ako by kmeňové bunky mohli regenerovať poranené pľúcne tkanivo.
• Precízna zdravotná starostlivosť: Výskumníci dúfajú, že vyvinú individuálne liečebné režimy, ktoré sa zamerajú na rôzne faktory prispievajúce k fibróze každého pacienta skúmaním odlišného biologického zloženia každého človeka.
• Imunoterapia: Skúma sa jej účinnosť v boji proti pľúcnej fibróze modifikáciou imunitného systému na zásah do zápalových reakcií.
• Nanotechnológia: Umožňuje nové možnosti dodávania liekov priamo do postihnutého pľúcneho tkaniva. Odborníci majú v úmysle zlepšiť výkonnosť v súčasnosti dostupných liekov alebo dodať nové terapie presne tam, kam potrebujete, vytvorením nanočastíc, ktoré sa môžu dostať do poškodených oblastí.

tags: #difuzne #fibroticke #postihnutie