Doplatky za lieky, najmä u chronických pacientov, môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre rodinný rozpočet. Je dôležité vedieť, aké sú limity doplatkov a ako môžete ušetriť. Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky, ak prekročia stanovený limit spoluúčasti. Tento ochranný limit slúži na ochranu zraniteľných skupín poistencov pred nadmernou finančnou záťažou.
Čo je limit spoluúčasti a koho sa týka?
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa pacient spolupodieľa na úhrade lieku. Ide o ochrannú hranicu, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky priveľa. Ak pacient v priebehu kalendárneho štvrťroka zaplatí na započítateľných doplatkoch viac než zákonom stanovený limit, zdravotná poisťovňa mu rozdiel automaticky vráti.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Nezahŕňajú sa do neho doplatky za lieky, ktoré nie sú hradené zo zdravotného poistenia, ani doplatky za väčšinu antibiotík určených na jednorazovú akútnu liečbu.
Výška limitov spoluúčasti
Maximálna výška doplatku za lieky sa líši v závislosti od kategórie poistenca. Platí sa za kalendárny štvrťrok:
- Maximálne 12 eur za štvrťrok:
- držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ZŤP, ZŤP-S),
- poberateľ invalidného dôchodku,
- človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
- Maximálne 30 eur za štvrťrok:
- poberateľ starobného dôchodku,
- poberateľ predčasného dôchodku,
- človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
- Maximálne 10 eur za štvrťrok:
- dieťa do šiestich rokov veku.
- Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.
Je dôležité poznamenať, že od 1. januára 2022 priniesol zákon zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti. Po novom už časť pacientov nemusí čakať na vrátenie doplatkov, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži hneď pri výbere lieku v lekárni.
Započítavanie doplatkov do limitu
Do limitu spoluúčasti sa nezapočítava každý doplatok v plnej výške. Musí ísť o liek na recept s čiastočnou úhradou zdravotnej poisťovne a zároveň o najlacnejší liek na dané ochorenie. Ak vám lekár predpíše liek, ktorý má lacnejšiu náhradu (s rovnakou účinnou látkou), do vášho limitu sa započíta cena tohto najlacnejšieho lieku. Tomu sa hovorí prepočítaný doplatok.
Príklad: Ak ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur a v mesiacoch apríl až jún ste na doplatkoch za svoje lieky zaplatili 50 eur, splnili ste podmienky na vrátenie doplatkov za lieky. Ak by však existoval lacnejší liek s doplatkom 2 eurá namiesto 7 eur, do limitu by sa započítali 2 eurá.
Tipy, ako ušetriť na doplatkoch
- Už pri predpisovaní nového lieku sa pýtajte lekára na výšku doplatku a poraďte sa o možnej lacnejšej náhrade.
- Lekárne majú povinnosť od 1. júla 2011 uvádzať na bloku z registračnej pokladne údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší liek.
- Informujte sa u lekárnikov o cenovo najvýhodnejších liekoch.
- Používajte online kalkulačky doplatkov, ak ich vaša zdravotná poisťovňa ponúka (napr. Všeobecná zdravotná poisťovňa).
Doplatky za lieky len podľa výšky príjmu
Automatické vracanie doplatkov
Zdravotné poisťovne automaticky evidujú výdavky občanov, ktorých sa ochranný limit na doplatky za lieky týka. Ak ste prekročili ochranný limit, o vrátenie preplatku nie je potrebné žiadať. Zdravotná poisťovňa vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu.
V prípade, že prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, vaša zdravotná poisťovňa vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Zmeny od 1. januára 2022
Od 1. januára 2022 nadobudla účinnosť legislatívna úprava zavádzajúca nulový limit spoluúčasti pre časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS. Ak splnia dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, nemusia čakať na vrátenie doplatkov. Lekáreň už túto informáciu bude mať od zdravotnej poisťovne v systéme.
Podmienka celkového príjmu pre získanie nároku na okamžité odpustenie doplatkov je, že celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy. Napríklad v roku 2026 je táto hranica 914,40 € pre výšku dôchodkov.
Pre tých poistencov, ktorí nespĺňajú uvedenú podmienku výšky príjmu, ostávajú aj naďalej v platnosti doterajšie limity spoluúčasti (12 eur pre ZŤP/ZŤP-S a 30 eur pre dôchodcov). Týmto poistencom zdravotná poisťovňa raz za štvrťrok vypočíta nárok na vrátenie doplatkov a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.
Zdravotné poisťovne a ich benefity
Niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti:
- Dôvera zdravotná poisťovňa prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a ich rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Ponúka tiež benefit 400 € za lieky, ktorý umožňuje požiadať o vrátenie doplatkov za lieky vydané na recept, ktoré zdravotná poisťovňa uhrádza iba čiastočne.
- Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.
Pravidlá pre úhradu doplatkov jednotlivých poisťovní sú dostupné na ich webových stránkach. Aktuálny zoznam kategorizovaných liekov a výšku doplatkov nájdete na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba.
Cena a účinnosť liekov
Cenu a výšku doplatkov za lieky určuje Ministerstvo zdravotníctva na základe odporúčaní kategorizačnej komisie. Rozhodnutie ministerstva je záväzné pre všetky zdravotné poisťovne, lekárnikov aj pacientov. Každý liek hradený zo zdravotného poistenia má stanovenú maximálnu cenu, ktorú lekáreň nesmie prekročiť.
Akýkoľvek liek na slovenskom trhu musí spĺňať náročné kritériá na účinnosť, bezpečnosť a kvalitu. Lacnejší generický liek má rovnaké účinné látky a je rovnako bezpečný a kvalitný ako drahší originálny liek. Drahšie originálne lieky vznikli ako výsledok náročného farmaceutického výskumu a náklady na výskum sa prejavujú aj na ich cene. Lacnejšie lieky sa volajú generiká. Sú kópiou originálov, takže na ich vývoj a výrobu nebol potrebný dlhodobý predklinický a klinický výskum. Majú však rovnaké účinné látky, sú rovnako bezpečné ako originálne lieky a komplexným skúšaním bola dokázaná ich biologická rovnocennosť.